休克治療指南MicrosoftWord文檔

1、休克：診斷與治療指南2021-04-2822:10:07|分類：醫(yī)學(xué)知識(shí)|字號(hào)訂閱休克：診斷與治療指南休克是患者發(fā)病和死亡的重要原因如果沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正,休克將導(dǎo)致進(jìn)行性細(xì)胞損傷、多器官衰竭和死亡典型的臨床體征例如低血壓和少尿一般出現(xiàn)的時(shí)間較晚,而不出現(xiàn)典型臨床體征時(shí)也不能排除休克的診斷您應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)的條件下治療休克患者休克是什么為什么它很重要休克是由各種原因引起的臨床狀態(tài),是組織血流灌注缺乏的結(jié)果,血流灌注缺乏導(dǎo)致供氧缺乏,不能滿足代謝的需求.這種失衡狀態(tài)導(dǎo)致組織缺氧和乳酸性酸中毒,如果沒有立即得到糾正,會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性的細(xì)胞損傷、多器官功能衰竭和死亡.休克是發(fā)病的重要原因,約占重癥監(jiān)護(hù)室收

2、住患者的34%,1敗血癥休克的死亡率是50-60%,心源性休克的死亡率是60-80%.休克的病理生理學(xué)：總運(yùn)氧量和組織的氧合作用組織氧合度的全身性測(cè)定指標(biāo)為了正確地治療休克,您應(yīng)該理解氧輸送和氧耗的根本原理.一名患者總的組織運(yùn)氧量是心輸出量和動(dòng)脈氧含量的乘積.動(dòng)脈氧含量取決于：動(dòng)脈血氧飽和度血紅蛋白濃度血漿中溶解的氧氣含量.正常情況下,只有20-30%的運(yùn)輸氧量由組織攝取氧氣的攝取率.其余的氧氣回到靜脈循環(huán),可以使用中央靜脈導(dǎo)管測(cè)量中央靜脈的氧飽和度或者使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量肺動(dòng)脈的氧飽和度混合靜脈氧飽和度.一般來說,休克與心輸出量、動(dòng)脈氧飽和度、或者血紅蛋白濃度下降繼發(fā)運(yùn)氧量下降有關(guān).為了滿足對(duì)

3、氧氣的需求,并維持穩(wěn)定的耗氧量,組織通過提升對(duì)運(yùn)輸氧量的攝取率以適應(yīng)運(yùn)輸氧量下降.但是組織攝取的氧氣不能大于運(yùn)輸氧量的60%.因此如果運(yùn)氧量低于臨界值,組織缺氧會(huì)導(dǎo)致混合靜脈氧飽合度65%,或者中央靜脈氧飽和度70%下降,甚至無氧代謝伴隨乳酸濃度升高.分類休克的發(fā)生與調(diào)節(jié)心血管功能的四個(gè)主要成分中的一個(gè)及以上發(fā)生變化有關(guān):循環(huán)血量心率、節(jié)律和收縮力動(dòng)脈張力,調(diào)節(jié)動(dòng)脈血壓和組織灌注靜脈容量血管的張力,調(diào)節(jié)回流至心臟的血量和心室的前負(fù)荷.根據(jù)病因,休克可以分為三類：1 .低血容量性休克低血容量是休克最常見的病因.由于以下因素導(dǎo)致循環(huán)血量缺乏:失血外傷或者胃腸道出血體液損失腹瀉或者燒傷第三間隙液體積

4、聚腸梗阻或者胰腺炎.低血容量的患者,靜脈容量下降導(dǎo)致靜脈回流、每搏輸出量減少,最終導(dǎo)致心輸出量和運(yùn)氧量減少.內(nèi)源性兒茶酚胺可以收縮容量血管,增加靜脈回流,患者可以通過增加內(nèi)源性兒茶酚胺的濃度,代償高達(dá)25%的循環(huán)血量減少.代償期患者可能出現(xiàn)外周血管收縮和心輸出量下降的體征,伴四肢冰冷,皮膚濕冷和瘀斑,心動(dòng)過速,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng).2 .心源性休克心源性休克指的是由于心肌泵功能障礙,導(dǎo)致組織灌注缺乏的狀態(tài).如果出現(xiàn)以下表現(xiàn),通常您可以診斷為心源性休克收縮壓<90mmHg或者平均動(dòng)脈壓MAP<65mmHg持續(xù)1小時(shí)以上,補(bǔ)液治療無效心臟指數(shù)<2.2l/min/m2舒張末期充盈

5、壓升高肺動(dòng)脈閉塞壓>18mmHg,肺水腫.首次評(píng)估時(shí)沒有肺充血和低血壓的病癥也不能排除心源性休克的診斷.心源性休克有多種不同的原因.可以分成四類表1.表1:心源性休克的原因分類原因心肌疾病心肌堵塞或者缺血心肌病心肌炎心律失常室性比室上性失律失常更常見瓣膜疾病急性主動(dòng)脈瓣返流嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄乳頭肌或者腱索斷裂導(dǎo)致二尖瓣反流室間隔缺損阻塞肺栓塞張力性氣胸縮窄性心包炎心包填塞心源性休克最常見的原因急性心肌堵塞.5-15%的ST段抬高型心肌堵塞2.5%的非ST段抬高型心肌堵塞.因心源性休克入院的患者,住院死亡率比入院后罹患心源性休克的患者更高75%vs.56%,但是急診血管重建術(shù)的療效接近.雖然心

6、源性休克的首次報(bào)告見于累及左室40%以上的大面積心肌堵塞和更加嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈疾病患者,但是心源性休克也見于非ST抬高的急性冠脈綜合征.缺血可能引起舒張性心力衰竭伴舒張末期壓力升高和每搏輸出量降低,但是射血分?jǐn)?shù)正常.因此左室射血分?jǐn)?shù)正常不能排除心力衰竭.3 .血管擴(kuò)張性休克血管擴(kuò)張性休克的患者,組織不能有效的攝取氧氣,血管調(diào)節(jié)的限制作用喪失導(dǎo)致血管擴(kuò)張異常和血流分布異常,從而導(dǎo)致組織缺氧.心輸出量通常保持不變或者升高.血管擴(kuò)張性休克的原因包括：嚴(yán)重的敗血癥約占住院人數(shù)的3%,占重癥監(jiān)護(hù)室人數(shù)的15%大腦或者脊髓損傷后的神經(jīng)源性休克會(huì)導(dǎo)致血管舒縮的緊張性下降以及心動(dòng)過緩過敏性反響藥物反響腎上腺衰竭

7、與周圍性分流peripheralshunts形成有關(guān)的罕見疾病,例如慢性肝衰竭和Paget氏病.休克的臨床評(píng)估休克的臨床表現(xiàn)主要取決于病因,但是有多個(gè)常見的臨床特征,應(yīng)該可以迅速識(shí)別：四肢冰冷,皮膚濕冷,脈搏微弱低動(dòng)力型或者溫?zé)帷⑼庵苎苁鎻?、洪脈高動(dòng)力型精神狀態(tài)改變少尿低血壓或者體位性血壓下降代謝性酸中毒.少尿尿量<0.5ml/kg/h可以反映低動(dòng)力型休克時(shí)腎血流減少,是血管內(nèi)容量缺乏和心輸出量減少的客觀指標(biāo).但是敗血癥對(duì)人的腎血流的影響更加復(fù)雜,根本上未知.19在實(shí)驗(yàn)性敗血癥中,62%的患者腎血流下降,38%的患者無變化或者升高.敗血癥時(shí)心輸出量對(duì)腎血流量的影響明顯,所以如果出現(xiàn)心輸

8、出量下降,腎血流量通常是減少的,如果心輸出量保持穩(wěn)定或者升高,腎血流量通常也是保持穩(wěn)定或者升高.19但是由于腎臟血管舒張,腎灌注壓通常是下降的.少尿和急性腎衰竭與院內(nèi)死亡率高度相關(guān).20大局部休克患者會(huì)出現(xiàn)低血壓收縮壓<90mmHg或者平均動(dòng)脈壓<65mmHg.但是在休克的早期,低血壓可能僅與患者的基線血壓值有關(guān).因此,收縮壓下降了40mmHg以上,就提示即將發(fā)生休克.休克晚期,可能發(fā)生嚴(yán)重的低血壓,必須使用血管加壓藥維持足夠的灌注壓.您可以通過動(dòng)脈血?dú)夥治鲈u(píng)估是否出現(xiàn)代謝性酸中毒.這反映了由于無氧代謝導(dǎo)致外周組織灌注差和乳酸濃度增加.休克的首次檢查休克患者的首次評(píng)估的目的是確認(rèn)潛

9、在病因、是否存在組織低灌注及其嚴(yán)重程度.需要更多的特異性檢查證實(shí)可能的病因表2.表2:休克的檢查首次檢查全血細(xì)胞計(jì)數(shù)凝血試驗(yàn)?zāi)I功能和肝功能試驗(yàn)血糖濃度血培養(yǎng)在使用抗生素之前采血痰、傷口或者其它的可能是感染源的部位的標(biāo)本培養(yǎng)肌鈣蛋白水平動(dòng)脈血?dú)夥治霭ㄈ樗釢舛刃碾妶D胸部X線檢查進(jìn)一步檢查心源性或者阻塞性休克的患者應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查急性冠脈綜合征的患者應(yīng)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影疑似肺動(dòng)脈栓塞的患者應(yīng)進(jìn)行計(jì)算機(jī)斷層掃描肺血管造影疑似出血的患者應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查疑似胸腺炎的患者應(yīng)檢查淀粉酶濃度應(yīng)該怎樣監(jiān)測(cè)休克患者您應(yīng)該在重癥監(jiān)護(hù)的條件下監(jiān)測(cè)休克患者.這些患者需要持續(xù)監(jiān)測(cè)：血氧飽和度脈沖式血氧飽和度儀血壓呼吸頻率

10、深部溫度心電圖.另外,許多患者需要更多有創(chuàng)監(jiān)測(cè).包括：使用導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量通過有創(chuàng)動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè)獲得血液樣本完成血?dú)夥治?、酸堿平衡和動(dòng)脈乳酸濃度的測(cè)定,同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓并調(diào)整血管活性藥物的用量通過中央靜脈導(dǎo)管監(jiān)測(cè)調(diào)整補(bǔ)液量和血管活性藥物用量,并測(cè)量中央靜脈壓CVP.雖然中央靜脈壓下降5-8mmHg有助于確診低血容量,但是當(dāng)其升高大于12mmHg時(shí),就不能幫助指導(dǎo)補(bǔ)液.這是由于不能預(yù)測(cè)中央靜脈壓和心室前負(fù)荷的關(guān)系,兩者不呈線性相關(guān),但是可以反映心血管和呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥肺動(dòng)脈導(dǎo)管-休克患者的診斷和治療時(shí)很少使用,近期的多項(xiàng)研究置疑重癥患者使用肺動(dòng)脈導(dǎo)管的臨床療效.多種其它的創(chuàng)傷性較小的設(shè)備也可以監(jiān)測(cè)

11、心輸出量和心室前負(fù)荷.最常使用的是：校正系統(tǒng)PiCCOplus系統(tǒng)Pusion,德國(guó)慕尼黑：使用跨肺熱稀釋技術(shù)校正持續(xù)心輸出量的運(yùn)算規(guī)那么LidCOplus系統(tǒng)LidCOplus,英國(guó)倫敦：使用跨肺鋰稀釋技術(shù)校正持續(xù)心輸出量的運(yùn)算法那么.這些系統(tǒng)可以計(jì)算心輸出量和前負(fù)荷的容量指數(shù),評(píng)估患者的體液狀態(tài).未校正系統(tǒng)LidCORapidLidCO,英國(guó)倫敦FloTrac/Vigileo;EdwardsLifesciences,美國(guó)加州爾灣市MostCare/壓力記錄分析方法PRAMVytechHealth,意大利帕多瓦食道多普勒檢查這些系統(tǒng)都有優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn).食道多普勒不常用于重癥患者的持續(xù)監(jiān)測(cè),這是由

12、于心輸出量的測(cè)量主要取決于探測(cè)器的位置,這樣食道多普勒可能放置位置不對(duì),而且很難用于清醒的患者.如何評(píng)估全身性組織氧合作用測(cè)量以下三個(gè)容易獲取的參數(shù),可以間接評(píng)估休克患者的全身性組織氧合度和灌注情況：混合和中央靜脈氧合度動(dòng)脈血乳酸濃度混合靜脈血和動(dòng)脈pCO2間的差值.這些數(shù)值是所有器官的血流加權(quán)平均數(shù),因此可以認(rèn)為是總體的身體測(cè)量值不能排除單個(gè)器官水平的缺氧.23混合和中央靜脈氧合度混合靜脈氧合度表示經(jīng)過組織攝取后,留存在體循環(huán)中的氧氣含量.這可能是運(yùn)氧量和耗氧量之間平衡狀態(tài)的最正確指數(shù),也是攝氧率的指數(shù).24pH和血乳酸濃度代謝性酸中毒和乳酸濃度升高是組織缺氧的常見標(biāo)記.血漿乳酸濃度對(duì)重癥患

13、者具有預(yù)后價(jià)值,并可以評(píng)估治療的療效.所有疑似休克或者嚴(yán)重?cái)⊙Y的患者都應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血乳酸濃度.25雖然乳酸濃度被認(rèn)為是組織灌注狀態(tài)的標(biāo)記物,乳酸濃度增加也可以是由于2526:敗血癥介導(dǎo)的細(xì)胞線粒體功能障礙伴氧利用率改變兒茶酚胺的刺激作用導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增加肝臟的去除功能下降.靜脈和動(dòng)脈pCO2間的差侑靜脈和動(dòng)脈pCO2間的差值根據(jù)同期中央靜脈或者混合pCO2與動(dòng)脈pCO2的差值計(jì)算.反映靜脈血流帶走組織產(chǎn)生的CO2的充分性,因此也可以反映心輸出量.治療休克患者休克是醫(yī)療急診,需要立即診斷并及早、針對(duì)性的開始干預(yù).休克的初始治療包括適用于各型休克的常用方法,以及根據(jù)不同的病因采取的各種特異性舉措：首

14、次復(fù)蘇的目標(biāo)包括25:平均動(dòng)脈壓>65mmHg中央靜脈壓是8-12mmHg尿量>0.5ml/kg/h中央靜脈氧飽和度>70%或者混合靜脈氧飽和度>65%紅細(xì)胞壓積30%.常用方法供氧所有的休克患者都應(yīng)接受面罩高流量吸氧.更嚴(yán)重的缺氧、呼吸困難或者肺水腫的患者,可能需要持續(xù)氣道正壓通氣.吸氧的目標(biāo)是維持PaO2>8kPa并降低呼吸作功,從而降低呼吸肌的耗氧.局部休克患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞和酸中毒需要早期插管和機(jī)械通氣.補(bǔ)液治療：補(bǔ)充什么液體補(bǔ)充多少各型休克的大局部患者都會(huì)出現(xiàn)低血容量.因此,早期復(fù)蘇的首要目標(biāo)是恢復(fù)血容量增加心輸出量和運(yùn)氧量.選擇哪一種補(bǔ)充液體,局部取決

15、于喪失的液體類型.液體復(fù)蘇時(shí)可以使用晶體液等滲鹽水或者乳酸林格氏液和膠體液.25雖然最常使用的是生理鹽水,但是我們首選復(fù)方乳酸鈉溶液哈特曼溶液,這種溶液引起高氯性酸中毒、腎功能障礙,或者干擾酸堿平衡評(píng)估的可能性較低.27-30然而足量的液體復(fù)蘇似乎比補(bǔ)充的液體類型更重要.雖然沒有證據(jù)支持推薦一種類型的液體優(yōu)于另一種,但是和晶體液相比,膠體液具有更加快速、大量擴(kuò)充血容量的優(yōu)勢(shì).因此,膠體液通常是補(bǔ)液治療的一線治療方案,其次是晶體液.SAFE生理鹽水vs.白蛋白溶液的評(píng)估試驗(yàn)顯示兩組的28天死亡率無差異,雖然事后分析posthocanalysis提示敗血癥休克患者使用4%白蛋白溶液有可能延長(zhǎng)生存期

16、.31液體療法應(yīng)是在30分鐘內(nèi)快速補(bǔ)充500-1000ml晶體液或者300-500ml膠體液,重復(fù)直至首次復(fù)蘇容量到達(dá)20-40ml/kg體重的晶體液和0.2-0.3g/kg的膠體液對(duì)應(yīng)的是大局部類型的膠體液5ml/kg.2532應(yīng)密切監(jiān)測(cè)體液復(fù)蘇,以便根據(jù)血壓或者每搏輸出量的變化評(píng)估治療反響,以維持中央靜脈壓>8-12mmHg,或者檢測(cè)氧合度和肺水腫的惡化.局部患者最初對(duì)補(bǔ)液治療的反響不佳,可以使用更具創(chuàng)傷性的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方法評(píng)估患者的血容量的狀態(tài)和液體治療的療效.但是考慮到液體復(fù)蘇的臨床目標(biāo)是增加心輸出量、每搏輸出量或者血壓,這些參數(shù)可能比前面的指數(shù)更有用.注意早期、大量的補(bǔ)液治療

17、能夠用于嚴(yán)重的敗血癥和敗血癥休克的患者,但如果補(bǔ)液治療不再能夠改善循環(huán)系統(tǒng)功能,并超出了復(fù)蘇的階段,那么補(bǔ)液治療是有害的.濫用補(bǔ)液和液體正平衡與更高的患病率和死亡率有關(guān).33以下情況時(shí)您應(yīng)該考慮輸血.1 .復(fù)蘇階段中央靜脈氧飽和度下降,紅細(xì)胞壓積<30%.紅細(xì)胞壓積>35%不一定是運(yùn)氧水平足夠的必須條件,反而可以增加血粘度,可能導(dǎo)致已經(jīng)受損的毛細(xì)血管循環(huán)出現(xiàn)血流淤滯.2 .復(fù)蘇后的階段沒有冠狀動(dòng)脈疾病的患者,血紅蛋白水平<7.0g/dl目標(biāo)：7-9g/dl.患有冠狀動(dòng)脈疾病的患者,目標(biāo)濃度需要提升9-10g/dl.正性肌力和血管活性藥物最初選用哪種血管活性藥物取決于休克的病因

18、和血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)例如平均動(dòng)脈壓和心輸出量.血管活性藥物可以：有效地升高平均動(dòng)脈壓維持舒張壓對(duì)冠狀動(dòng)脈的灌注很重要增加每搏輸出量防止心動(dòng)過速維持充分的心室舒張期充盈時(shí)間-這對(duì)冠脈灌注也很重要.不同的國(guó)家選用的正性肌力藥和血管加壓素不同.總的來說,最常使用的血管加壓素是去甲腎上腺素80.2%的患者,單用或者聯(lián)合使用.歐洲常用多巴胺,但是英國(guó)只有不到5%的患者使用多巴胺.難治性休克的患者盡管充分的液體復(fù)蘇和大劑量的去甲腎上腺素/多巴胺治療仍然出現(xiàn)休克可以考慮使用后葉加壓素0.03units/min.34對(duì)更嚴(yán)重的休克建議使用更高劑量0.067units/min會(huì)更有益,但是沒有關(guān)于降低死亡率的數(shù)據(jù).

19、35近期的一項(xiàng)試驗(yàn)顯示,多巴胺的使用與副作用的增加有關(guān),心源性休克亞組的患者死亡率增加.36如果因心動(dòng)過速或者心律失常不能使用,腎上腺素活性藥物,可以使用苯腎上腺素.左西孟旦是鈣增敏劑,用法是單劑量持續(xù)靜脈滴注24小時(shí)負(fù)荷劑量：6-12?g/kg,10分鐘完成,隨后的用量是0.05-0.1?g/kg/min.這種藥物有多種潛在的優(yōu)勢(shì),例如：增加肌鈣蛋白C對(duì)Ca2+的敏感性,繼而增加收縮力降低心臟充盈壓增加心輸出量的同時(shí)不增加心肌的需氧量改善心肌的效率引起外周和冠狀動(dòng)脈血管舒張,具有潛在的抗缺血效應(yīng).這些血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)的持續(xù)時(shí)間通常比灌注時(shí)間長(zhǎng),這可能是活性代謝產(chǎn)物持續(xù)存在的結(jié)果.3739多項(xiàng)研

20、究評(píng)價(jià)了左西孟旦對(duì)心力衰竭、缺血性心臟病或者心源性、敗血癥休克的影響.38-51預(yù)防少尿和腎臟替代治療少尿患者最迫切需要優(yōu)先解決的是：優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)補(bǔ)液和血管活性藥物治療后的腎灌注壓和血流狀態(tài)糾正休克的潛在病因.近期的專家意見給出以下一般性建議52:具有造影劑相關(guān)性腎病風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)使用等滲晶體液等滲碳酸氫鈉進(jìn)行預(yù)防性容量擴(kuò)張,尤其是在不能補(bǔ)液的急救程序或者使用茶堿緊急干預(yù)時(shí).不推薦使用N-乙酰半胱氨酸患有晚期慢性腎功能不全的高危險(xiǎn)患者,為了限制冠狀動(dòng)脈干預(yù)后的造影劑相關(guān)性腎病,應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)于圍造影期予以連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過具有急性腎損傷風(fēng)險(xiǎn)的心血管手術(shù)患者,應(yīng)預(yù)防性使用非諾多泮.敗血

21、癥患者應(yīng)防止使用10%HES250/0.5和HES的高分子量制劑以及甘露醇使用低劑量的多巴胺和味曝米不能預(yù)防腎損傷和降低腎臟替代治療的需求,因此不鼓勵(lì)在這種情況下常規(guī)使用這兩種藥物.限制血糖高血糖定義是血糖水平>10-11.1mmol/l與重癥疾病的臨床預(yù)后差相關(guān).使用持續(xù)靜脈輸注胰島素的強(qiáng)化胰島素治療ITT嚴(yán)格限制血糖調(diào)整劑量使血糖維持在<8.3mmol/l的水平,理想的狀態(tài)是4.4-6.1mmol/l與重癥手術(shù)患者的死亡率下降53以及重癥監(jiān)護(hù)室所有患者的死亡率下降相關(guān).54但是多項(xiàng)更新的研究發(fā)現(xiàn),在重癥患者混合人群中使用ITT會(huì)增加嚴(yán)重低血糖的發(fā)病率,不能改善存活率.對(duì)大局部重

22、癥患者來說,小于8mmol/l的血糖目標(biāo)是合理的.5556對(duì)敗血癥休克接受皮質(zhì)類固醇治療的患者來說,這個(gè)目標(biāo)似乎也是正確的.57具體的舉措敗血癥休克最近發(fā)布了敗血癥休克的治療最新指南.25這些指南推薦了敗血癥休克的早期輔助治療,這些策略可以顯著改善患者的存活狀況.這些策略包括：在抗生素治療前進(jìn)行血培養(yǎng)和其它可能感染部位的標(biāo)本培養(yǎng)鑒定并限制可能的感染源例如膿腫引流應(yīng)在證實(shí)敗血癥后1小時(shí)內(nèi)開始首次經(jīng)驗(yàn)性靜脈抗生素治療敗血癥休克使用血管活性藥物的患者,可以考慮類固醇?xì)浠傻乃?200-300mg/day,連續(xù)7天58如果沒有禁忌癥,多器官衰竭的敗血癥休克患者應(yīng)開始使用重組人活化蛋白CrhAPC,Xi

23、gris.5960需要機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用“低潮氣量的通氣策略6ml/kg預(yù)測(cè)體重聯(lián)合吸氣末平臺(tái)壓<30cmH2O.3461呼氣末正壓的水平不明,但是考慮到吸氣末平臺(tái)壓沒有超過28-30cmH2O,可能呼氣末正壓高比正壓低可以更好地保護(hù)肺臟.62心源性休克急性心肌堵塞并發(fā)心源性休克的患者,預(yù)后取決于緊急冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建和低心輸出量狀態(tài)的治療情況.現(xiàn)行指南推薦63:經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)治療選擇的早期血運(yùn)重建不適合這些干預(yù)舉措的患者應(yīng)接受血管加壓藥和主動(dòng)脈球囊反搏術(shù)輔助的溶栓治療溶栓治療失敗的患者考慮采用搶救性血管成形術(shù)如果出現(xiàn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)并發(fā)癥或者患者出現(xiàn)左主支或嚴(yán)重的三

24、支血管病變,應(yīng)考慮冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù).早期的血運(yùn)重建PCI或者CABG是心肌堵塞36小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)休克并適合血運(yùn)重建、可以在休克18小時(shí)內(nèi)完成的75歲以下患者63-66或者75歲以上、休克前功能狀態(tài)良好的特定患者的黃金標(biāo)準(zhǔn)治療.65-68所有的急性心肌堵塞并發(fā)心源性休克的患者,都應(yīng)服用阿斯匹林、氯口比格雷、肝素和糖蛋白GPIIb/IIIa抑制劑.1669學(xué)習(xí)小知識(shí)一過敏性休克過敏性反響的患者通常出現(xiàn)低血壓和呼吸困難,您應(yīng)該肌注0.5ml的腎上腺素1:1000練習(xí)題1、收住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者中,診斷休克的比例是多少?a約1:10b約1:3c約1:2約1:10收住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者中,診斷休克的比例是1

25、:3.約1:3根據(jù)歐洲SOAP試驗(yàn)的數(shù)據(jù),收住重癥監(jiān)護(hù)病房的,患者中,診斷休克的比例是1:3.約1:2收住重癥監(jiān)護(hù)病房的患者中,診斷休克的比例是1:3.2、在低動(dòng)力型休克的初始階段運(yùn)氧量DO2下降,以下哪一項(xiàng)為哪一項(xiàng)維持需氧量VO2的主要的代彳11機(jī)制心輸出量增加b心率下降c氧的攝取率增加心輸出量增加低動(dòng)力型休克的發(fā)病機(jī)制是心輸出量下降,維持VO2的主要的調(diào)節(jié)機(jī)制與增加氧的攝取率有關(guān).心率下降低動(dòng)力型休克的發(fā)病機(jī)制是心輸出量下降,維持VO2的主要的調(diào)節(jié)機(jī)制與增加氧的攝取率有關(guān),為了維持心輸出量,通常伴發(fā)心動(dòng)過速.氧的攝取率增加氧的攝取率增加.3. 一名65歲的糖尿病男性患者感覺不適.脈搏120

26、次/分,收縮壓78mmHg,氧流量2升/分,脈沖式血氧飽和度儀的結(jié)果是92%.過去的三個(gè)小時(shí)內(nèi)患者無尿,盡管補(bǔ)充了液體仍然是低血壓.他的中央靜脈氧飽和度是50%,心指數(shù)是1.8l/min/m2,中心靜脈壓是20mmHg.其休克最可能的病因是什么a神經(jīng)源性b敗血癥性c心源性d過敏性e低血容量性a. 神經(jīng)源性神經(jīng)源性休克與心動(dòng)過緩、血管麻痹伴中央靜脈壓下降相關(guān).b. 敗血癥性敗血癥休克早期通常是以心指數(shù)升高、中央靜脈氧飽和度升高和中央靜脈壓降低為特征.c. 心源性最可能的是心源性休克.患者通常表現(xiàn)為低血壓、中央靜脈氧飽和度下降、心指數(shù)下降和中央靜脈壓力升高.d. 過敏性過敏性休克通常是以心指數(shù)升高

27、、中央靜脈氧飽和度升高和中央靜脈壓降低為特征.e. 低血容量性低血容量性休克通常是以心指數(shù)降低、中央靜脈氧飽和度降低和中央靜脈壓降低為特征.4. 以下有關(guān)心源性休克的表達(dá)中,哪一項(xiàng)為哪一項(xiàng)正確的a沒有低血壓,可以排除心源性休克b沒有肺充血,可以排除心源性休克c患者可能左室射血分?jǐn)?shù)正常a. 沒有低血壓,可以排除心源性休克低血壓是較晚期的體征,沒有低血壓不能排除心源性休克.b. 沒有肺充血,可以排除心源性休克肺充血雖然常見但是并不見于每個(gè)患者,因此沒有肺充血不能排除心源性休克.c. 患者可能左室射血分?jǐn)?shù)正常左室射血分?jǐn)?shù)正常的患者可能出現(xiàn)顯著的舒張功能不全和心源性休克.5、以下哪一個(gè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控系

28、統(tǒng)是根據(jù)跨肺染料稀釋技術(shù)設(shè)計(jì)的aPiCCOplusbLidCOplusc肺動(dòng)脈導(dǎo)管PiCCOplusPiCCOplus是根據(jù)跨肺熱稀釋技術(shù)設(shè)計(jì)的.LidCOplusLiDCOplus是根據(jù)跨肺染料稀釋技術(shù)設(shè)計(jì)的.肺動(dòng)脈導(dǎo)管肺動(dòng)脈導(dǎo)管是根據(jù)跨肺熱稀釋技術(shù)設(shè)計(jì)的.6、混合靜脈氧飽和度是哪里的血液標(biāo)本的氧飽和度?a中央靜脈導(dǎo)管b肺動(dòng)脈導(dǎo)管c外周靜脈導(dǎo)管中央靜脈導(dǎo)管中央靜脈導(dǎo)管的血液標(biāo)本的氧飽和度是中央靜脈氧飽和度.肺動(dòng)脈導(dǎo)管混合靜脈氧飽和度是肺動(dòng)脈導(dǎo)管的血液標(biāo)本的氧飽和度.外周靜脈導(dǎo)管外周靜脈導(dǎo)管的血液標(biāo)本的氧飽和度通常用來評(píng)估組織缺氧的總體狀態(tài).7、一名70歲男性因胸部中央壓迫性疼痛2小時(shí)前來急診

29、科就診.體檢發(fā)現(xiàn)四肢濕冷,脈搏108次/分.吸氧流量2升/分時(shí)脈沖式血氧飽和度儀的結(jié)果是92%,血壓78/44mmHg.心電圖表現(xiàn)為前壁導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高.以下哪項(xiàng)是最正確治療選擇a開始使用多巴酚丁胺b開始溶栓治療c開始輸注硝酸甘油d安排早期血運(yùn)重建經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)開始使用多巴酚丁胺嚴(yán)重低血壓的患者單用多巴酚丁胺無效.開始溶栓治療低血壓的患者溶栓治療無效,在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療前使用溶栓治療優(yōu)于單用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療.開始輸注硝酸甘油硝酸甘油會(huì)引起血壓進(jìn)一步下降,因此不是嚴(yán)重低血壓患者可以選用的血管活性藥.安排早期血運(yùn)重建經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療或者冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)應(yīng)選用早期血