2019-2020年整理A2017慢性阻塞性肺疾病患者健康管理服務(wù)記錄手冊匯編

1、扶貧工程慢性阻塞性肺疾病患者健康治理效勞記錄手冊姓名：性別：年齡：住址：市縣市、區(qū)鄉(xiāng)村：四川省疾控中央2021年制隨訪表說明：1 .本表為慢性阻塞性肺疾病患者在接受隨訪效勞時(shí)由醫(yī)生填寫.表格中有序號的選項(xiàng)在“口中填寫選項(xiàng)序號,沒有序號的在相應(yīng)選項(xiàng)前“口畫“嫁編號填寫：第一段為4位數(shù)字,為身份證號前4位數(shù)；第二段為6位數(shù)字,為身份證號后6位數(shù).2 .詢問患者根本病癥,有無咳嗽、咳痰、呼吸困難.根據(jù)隨訪表中對相應(yīng)病癥的說明,隨訪醫(yī)生仔細(xì)詢問患者真實(shí)病癥,選填相對應(yīng)的選項(xiàng).咳嗽程度說明：輕度：間斷咳嗽,不影響正常工作和生活.中度：介于輕度與重度之間.重度：晝夜頻繁咳嗽或連續(xù)咳嗽,影響工作和睡眠.咳痰

2、量說明：少痰：晝夜咯痰量v10ml.中痰量：晝夜咯痰量1050ml.多痰：晝夜咯痰量50ml.3 .詢問患者日常生活情況,包括吸煙史、日常生活是否燒柴、運(yùn)動情況.吸煙史為跳問,假設(shè)第1.題答復(fù)為“否那么不需答復(fù)后續(xù)問題；假設(shè)答復(fù)為“是,那么需詢問患者具體吸煙情況,包括開始吸煙時(shí)間及吸煙量.日常生活燒柴包括煮飯、燒水等是否燃燒木材、干稻草、玉米秸稈等生物質(zhì)燃料.運(yùn)動情況主要詢問患者除日常生活活動外,是否有額外的活動、運(yùn)動.4 .每年一次全面健康體檢,患者肺功能檢查在秋季進(jìn)行,將檢查相關(guān)結(jié)果記錄在隨訪表中.假設(shè)有屢次實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,記錄在隨訪表中.5 .詢問患者目前用藥情況,包括藥品名稱、用法及用

3、量,不良反響.服藥：“規(guī)律為按醫(yī)囑服藥,“間斷為未按醫(yī)囑服藥,頻次或數(shù)量缺乏,“不服藥即為醫(yī)生開了處方,但患者未使用此藥.藥物種類說明：不同作用機(jī)制的藥物列出常見藥品名稱以供參考.不同藥物有不同的不良反響,在隨訪表格中填寫相應(yīng)序號.6 1)32受體沖動劑+吸人激素：常見藥品名稱有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇、布地奈德福美特羅、沙美特羅氟替卡松.該類藥物常見不良反響：無頭痛心悸手抖感染其他.(2)抗膽堿藥：常見藥品名稱有曝托嗅鏤、異丙托嗅鏤、氧托嗅鏤.該類藥物常見不良反響：無口干便秘真菌感染其他.(3)茶堿類：常見藥品名稱有氨茶堿、二羥丙茶堿,茶堿緩釋片.該類藥物常見不良反響：無惡心嘔吐心悸失眠其他.

4、(4)口服激素類：常見藥品名稱有強(qiáng)的松片,地塞米松片,潑尼松片.該類藥物常見不良反響：無消化道潰瘍感染血糖異常血壓升高骨質(zhì)疏松其他.(5)祛痰藥：常見藥品名稱有氨嗅索、愈創(chuàng)甘油醒、乙酰半胱氨酸、竣甲司坦、桃金娘油、澳己新、氯化鏤、碘化鉀.該類藥物常見不良反響：無過敏惡心嘔吐其他.(6)其他藥物,填寫上藥品名稱,按隨訪表格詢問患者用藥劑量、用法、不良反響.6 .詢問患者過去一年的就診情況,是否因慢阻肺疾病住過院及因本病住院的次數(shù).7 .隨訪情況分類：假設(shè)本次隨訪,患者綜合情況較好、CAT評分W上次評分,或評分W20分,那么患者情況穩(wěn)定視為“滿意.假設(shè)患者短期內(nèi)病癥急性加重,痰量增多、呈膿性或粘液

5、性,伴隨發(fā)熱等炎性病癥(不管CAT評分為多少),及出現(xiàn)藥物不良反響,或CAT評分已達(dá)20分以上(嚴(yán)重或非常嚴(yán)重),均視為“不滿意預(yù)約2周后進(jìn)行再次隨訪,假設(shè)2周后隨訪結(jié)果仍不滿意建議患者進(jìn)行轉(zhuǎn)診尋求更好治療.8 .隨訪指導(dǎo)記錄：隨訪醫(yī)生給予的隨訪指導(dǎo)記錄在本欄中.根據(jù)本次隨訪情況分類,評價(jià)為“滿意的患者隨訪醫(yī)生囑其根據(jù)醫(yī)囑繼續(xù)用藥,勸誡患者戒煙,建議接種流感疫苗,預(yù)防感冒,生活作息規(guī)律,多吃蔬菜水果及優(yōu)質(zhì)蛋白食品.評價(jià)為“不滿意的患者,根據(jù)情況對患者增加藥量或更換、加用其他藥物,假設(shè)情況嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)一步處理,建議立即轉(zhuǎn)診,尋求更專業(yè)、標(biāo)準(zhǔn)的治療.9 .轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別

6、,如xx市人民醫(yī)院呼吸科,并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因.10 .下次隨日期：根據(jù)患者此次隨訪分類,確定下次隨訪日期,并告知患者.11 .隨訪醫(yī)生簽名：隨訪完畢,核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名.慢性阻塞性肺疾病COPD患者隨訪表年度姓名：編號：口口口口一口口口確診信息表僅第一次填寫肺功能FEV1/FVC值：%FEV1%預(yù)計(jì)值：%診斷醫(yī)院吸煙史以往或現(xiàn)在1、是否吸煙或曾吸煙？否是此題答復(fù)“否,那么不需答復(fù)后續(xù)問題2、開始吸煙年齡：口20歲3、吸煙量：口20支/天口20-40支/天口40支/天4、戒煙：是否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式:口.囿訪2.網(wǎng)絡(luò)、口.囿訪2.網(wǎng)絡(luò)、口.囿訪2.網(wǎng)

7、絡(luò)、病癥咳嗽口無咳噂2輕度3.中度4里度口無咳膽輕度3.中度4.重度口無咳嗨輕度3.中度4重度咳痰口無燧少痰3.中量燧多痰口無燧少痰3中量燧多痰口無姿少痰3.中量惻多痰呼吸困難口劇烈運(yùn)動時(shí)感氣短2 .快步走或上樓時(shí)感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日常活動感氣短5 .靜息狀態(tài)卜感氣短口劇烈運(yùn)動時(shí)感氣短2 .快步走或上樓時(shí)感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日?；顒痈袣舛? .靜息狀態(tài)卜感氣短口.劇烈運(yùn)動時(shí)感氣短2 .快步走或上樓時(shí)感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日?；顒痈袣舛? .靜息狀態(tài)卜感氣短查體隨訪肺功能檢查FEV1/FCV%FEV1%檢查日期：年月日口無條件檢查FEV1/FCV%

8、FEV1%檢查日期：年月日口無條件檢查FEV1/FCV%FEV1%檢查日期：年月日口無條件檢查生活方式是否戒煙只填一次如果前述“確診信息表中答復(fù)“不吸煙或“已戒煙,那么無需答復(fù)止是否吸煙或曾吸煙？口否口是匕問題日常生活是否燒柴谷是口否口是谷是是否有呼吸鍛煉多項(xiàng)選擇口.無2.呼吸操3縮唇呼吸4.腹式呼吸口無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸用藥情況B2愛體檄動齊U+吸入激素藥品名：次數(shù)123次數(shù)/日123藥物不良反.1*23劑量抗膽堿藥藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.茶堿類藥品名劑量次數(shù)/日藥物不良反.口服激素類藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.祛痰藥藥品名

9、：劑量次數(shù)/日藥物不良反.其他藥物藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.服藥依從性口.規(guī)律2.間3.不服藥口.規(guī)律2.間3.不服藥口.規(guī)律2.間3.不服藥過去一年是否因本病住院1 .谷是2 .住院次數(shù)1次2次口£次1 .否是2 .住院次數(shù)1次立次口2次1 .谷口是2 .住院次數(shù)1次2次口2次此次隨訪情況分類口滿意口不滿意周后再次隨訪口滿意口不滿意周后再次隨訪口滿意口不滿意周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別轉(zhuǎn)絹解隨肺間下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名嗽咳直痰多很多很有我覺感的悶胸的重很有我響影的肺阻慢受很E活何任的里家在我過出外有沒來從以所我,肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我,肺阻慢有我為因有

10、沒都力精點(diǎn)微輕情病"為分9V值分才等中“為8W值分V9重嚴(yán)“為9W值分5*重嚴(yán)常非"為值分：價(jià)評分得.數(shù)分應(yīng)相出畫勾后問詢3-fr>aI間時(shí)有所為分m1候時(shí)數(shù)多大為分候時(shí)有為分少很為分2x-yLml少極為分1不從為分o,生發(fā)不從是即分o:法方分評木氣過不喘常非覺感我,時(shí)樓層:生醫(yī)表填:生醫(yī)表填:生醫(yī)表填一爬或坡爬我當(dāng)一我我555555554444444433333333:價(jià)評分得分:價(jià)評分得分:價(jià)評分得分222222221111111100000000嗽咳不從我有沒也痰點(diǎn)一覺感的悶胸有沒也點(diǎn)一來氣過不喘到感響影的肺阻慢受不方勞何任的里家在我出外就時(shí)出外我當(dāng)每好常非眠睡

11、我盛旺力精我不并我,時(shí)樓):分得:分得:分得一1訪隨2訪隨3訪隨爬或坡爬我當(dāng)我我.題問道8下以成完并,人他其問詢要不中程過成完,卷問本成完立獨(dú)你請.益獲中療治從你使以案方療治anw的你整調(diào)生醫(yī)治主的你助幫以可,值分的試測及以答回的你,響影的量質(zhì)活生日每和康健的你對QQW估評生醫(yī)治主的你和你助幫以可卷問本病疾肺性塞阻性慢慢性阻塞性肺疾病COPD患者隨訪表年度姓名：編號：口口口口一口口口確診信息表僅第一次填寫肺功能FEV1/FVC值：%FEV1%預(yù)計(jì)值：%診斷醫(yī)院吸煙史以往或現(xiàn)在1、是否吸煙或曾吸煙？否是此題答復(fù)“否,那么不需答復(fù)后續(xù)問題2、開始吸煙年齡：口20歲3、吸煙量：口20支/天口20-4

12、0支/天口40支/天4、戒煙：是否其他說明隨訪表隨訪日期隨訪1隨訪2隨訪3隨訪方式口.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、口.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、口.面訪2.網(wǎng)絡(luò)、病癥咳嗽口無咳赧輕度3.中度4重度口無咳赧輕度3中度4.重度口無咳嘛2輕度3.中度4重度咳痰口無燧少痰3.中量瘀多痰口無燧.少痰3中量瘀.多痰口無燼.少痰3.中量煜多痰呼吸困難口劇烈運(yùn)動時(shí)感氣短2 .快步走或上樓時(shí)感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日?；顒痈袣舛? .靜息狀態(tài)卜感氣短口劇烈運(yùn)動時(shí)感氣短2 .快步走或上樓時(shí)感氣短3 .平地正常行走感氣短4 .日?；顒痈袣舛? .靜息狀態(tài)卜感氣短口.劇烈運(yùn)動時(shí)感氣短2 .快步走或上樓時(shí)感氣短3 .平地正常行走感氣

13、短4 .日常活動感氣短5 .靜息狀態(tài)卜感氣短查體隨訪肺功能檢查FEV1/FCV%FEV1%檢查日期：年月日口無條件檢查FEV1/FCV%FEV1%檢查日期：年月日口無條件檢查FEV1/FCV%FEV1%檢查日期：年月日口無條件檢查生活方式是否戒煙只填一次如果前述“確診信息表中答復(fù)“不吸煙或“已戒煙,那么無需答復(fù)止是否吸煙或曾吸煙？口否口是匕問題日常生活是否燒柴谷是口否口是谷是是否有呼吸鍛煉多項(xiàng)選擇口.無2.呼吸操3縮唇呼吸4.腹式呼吸口無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸口.無2.呼吸操3.縮唇呼吸4.腹式呼吸用藥情況B2愛體沖動齊U+吸入激素藥品名：次數(shù)123次數(shù)/日123藥物不良反.-12

14、3劑量義.抗膽堿藥藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.茶堿類藥品名劑量次數(shù)/日藥物不良反.口服激素類藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.祛痰藥藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.立其他藥物藥品名：劑量次數(shù)/日藥物不良反.服藥依從性口.規(guī)律2.間3.不服藥口.規(guī)律2.間3.不服藥口.規(guī)律2.間3.不服藥過去一年是否因本病住院1 .谷是2 .住院次數(shù)1次2次口9次1 .否是2 .住院次數(shù)1次立次口2次1 .谷口是2 .住院次數(shù)由次2次口義次此次隨訪情況分類口滿意口不滿意周后再次隨訪口滿意口不滿意周后再次隨訪口滿意口不滿意周后再次隨訪隨訪指導(dǎo)記錄轉(zhuǎn)診原因機(jī)構(gòu)及科別轉(zhuǎn)絹解隨肺間下次隨訪時(shí)間隨訪醫(yī)生簽名嗽咳直一我痰

15、多很多很有我覺感的悶胸的重很有我來氣過不喘常非覺感我,時(shí)樓層一爬或坡爬我當(dāng)響影的肺阻慢受很E活何任的里家在我過出外有沒來從以所我,肺阻慢有我為因好不常非眠睡的我,肺阻慢有我為因有沒都力精點(diǎn)一我微輕情病"為分9V值分才等中“為9W值分V9重嚴(yán)“為9W值分5重嚴(yán)常非“為9>值分：價(jià)評分得.數(shù)分應(yīng)相出畫勾后問詢AFFPa1間時(shí)有所為分5,gom1候時(shí)數(shù)多大為分41)6rnos號有為分a很為分2xy,F極為XJroven從為分.,生XJrAnvenz/1從是即分.：法方分評:生醫(yī)表填:生醫(yī)表填:生醫(yī)表填55555555444444443333333322222222二：價(jià)評分得二：價(jià)評分得二