2017醫(yī)學(xué)裝備管理與持續(xù)改進(jìn)手冊

1、醫(yī)學(xué)裝備治理持續(xù)改良記錄手冊科室：醫(yī)學(xué)裝備治理員：時間：醫(yī)學(xué)裝備治理小組持續(xù)改良記錄手冊說明1、根據(jù)?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么2021版?的相關(guān)要求,特制定本手冊.2、本手冊主要用于記錄本科室醫(yī)學(xué)裝備治理持續(xù)改良工作情況等.3、本手冊要求登記的各項工作均已納入檢查內(nèi)容,各科室應(yīng)按要求認(rèn)真開展各項工作并如實及時記載.4、設(shè)備科將對本手冊登記的各項工作及其記錄情況進(jìn)行定期檢查和不定期的抽查.5、本手冊采用活頁設(shè)計,設(shè)備科提供電子版于醫(yī)務(wù)辦OA平臺下載專區(qū),自行下載按需添加使用.6、依據(jù)本目錄內(nèi)容完善醫(yī)學(xué)裝備治理的相關(guān)資料,但科室的工作不限于表中的內(nèi)容.各科室醫(yī)學(xué)裝備治理人員應(yīng)根據(jù)醫(yī)院開展、科

2、室實際工作、上級部門要求等情況,對有表中未列入的工程及內(nèi)容進(jìn)行補充完善.7、本手冊需每年換本,年度末各科室醫(yī)學(xué)裝備治理成員應(yīng)及時將舊手冊裝訂好并妥善保管,及時領(lǐng)取或裝訂新手冊,并要求在接受醫(yī)院設(shè)備科檢查時能及時提供.1丁P內(nèi)容一科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理小組責(zé)任、名單1科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理小組責(zé)任與指標(biāo)2科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理小組各成員責(zé)任3科室醫(yī)學(xué)裝備治理工作小組成員名單二醫(yī)學(xué)裝備治理工作工程表三醫(yī)學(xué)裝備治理工作制度四醫(yī)學(xué)裝備治理工作年度指標(biāo)、目標(biāo)、方案1醫(yī)學(xué)裝備治理工作年度指標(biāo)2醫(yī)學(xué)裝備治理工作年度目標(biāo)3醫(yī)學(xué)裝備治理工作年度工作方案4醫(yī)學(xué)裝備治理工作季度工作方案五醫(yī)學(xué)裝備治理持續(xù)

3、改良記錄1醫(yī)學(xué)裝備治理工作自查(1)科室自查方案表(2)科室自查及改良記錄每月1次2醫(yī)學(xué)裝備治理指標(biāo)監(jiān)測記錄表每月1次3醫(yī)學(xué)裝備臨床使用平安治理考核表4醫(yī)學(xué)裝備治理分析評價(3)醫(yī)學(xué)裝備治理自查結(jié)果每月1次六醫(yī)學(xué)裝備治理工作會議記錄每月1次七上級部門監(jiān)管反響與持續(xù)改良記錄1上級部門反響意見登記表2上級部門反響與部門持續(xù)改良記錄表八醫(yī)學(xué)裝備治理培訓(xùn)、考核記錄1醫(yī)學(xué)裝備治理年度培訓(xùn)、考核方案、2醫(yī)學(xué)裝備治理培訓(xùn)、考核記錄表每月1次九部門品管圈/PDCA活動記錄十部門治理年度總結(jié)4、醫(yī)學(xué)裝備治理工作日常工作一、科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理小組責(zé)任與指標(biāo)、名單(一)、科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理小組責(zé)任與

4、指標(biāo)1 .負(fù)責(zé)本科室醫(yī)學(xué)裝備的質(zhì)量與平安治理.2 .對從事本科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與安治理員工的質(zhì)量治理根本知識和根本技能進(jìn)行培訓(xùn)與教育.3 .組織落實與本科室相關(guān)醫(yī)學(xué)裝備的各項規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)等,對落實情況進(jìn)行監(jiān)管與分析,根據(jù)實際情況及時改良提升.4 .定期開展本科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理評價活動,包括以下：(1)本科室醫(yī)學(xué)裝備操作者的自我檢查；(2)分析評價本科室醫(yī)學(xué)裝備、器械臨床使用平安與風(fēng)險治理監(jiān)測的結(jié)果,并作記錄.(3)分析評價本科室使用醫(yī)學(xué)裝備所致意外事件的發(fā)生原因,發(fā)生后有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定與記錄.5 .及時組織上報本科室醫(yī)療器械臨床使用平安不良事件及風(fēng)險治理監(jiān)測的結(jié)果.對本科

5、室存在問題與缺陷有改良舉措及落實情況評價,持續(xù)改良有成效.科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安要求和指標(biāo)1 .急救類、生命支持類設(shè)備治理(1)有設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案和緊急替代流程,保證緊急救援工作需要；(2)有完整的日常自查記錄,出現(xiàn)故障及時報修并修復(fù)；(3)時刻保持待用狀態(tài),完好率100%.2 .計量設(shè)備治理(1)有計量器具、設(shè)備清單；(2)計量器具、設(shè)備100%有計量檢測合格標(biāo)志；(3)計量器具、設(shè)備檢測合格標(biāo)志100%在有效期內(nèi).3 .設(shè)備使用治理(1)使用人員必須經(jīng)過培訓(xùn)合格后上機操作；(2)貴重儀器設(shè)備使用手冊、說明書隨設(shè)備存放,方便查閱(或以電子版存于操作電腦桌面上)；(3)貴重儀器設(shè)備有使用登記；

6、(4)貴重儀器設(shè)備故障后及時報修、有記錄.4 .設(shè)備平安限制與風(fēng)險治理(1)知曉并執(zhí)行醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測治理制度；(2)出現(xiàn)可疑醫(yī)療器械不良事件,按規(guī)定流程上報；(3)關(guān)注醫(yī)療器械使用平安監(jiān)測及風(fēng)險預(yù)警信息,并自查落實：(4)配合職能部門進(jìn)行事件回憶、分析,并做好記錄；(5)對存在問題與缺陷有改良舉措并落實.(二卜科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理小組各成員責(zé)任、名單科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理小組成員責(zé)任1、人員組成各科室醫(yī)學(xué)治理工作小組由科室主任、護(hù)士長、醫(yī)學(xué)裝備專職或兼職治理員組成,科室主任為組長、護(hù)士長為副組長,確定一名護(hù)理骨干為醫(yī)學(xué)裝備專職或兼職治理員.成員為科室全體醫(yī)務(wù)人員.2、組長責(zé)任(

7、1)、在分管院長和設(shè)備治理部門與設(shè)備治理季員會領(lǐng)導(dǎo)下,全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)學(xué)裝備治理工作,是科室室醫(yī)學(xué)裝備治理工作第一責(zé)任人.(2)、負(fù)責(zé)制定本科室室醫(yī)學(xué)裝備治理相關(guān)制度,各項工作方案,以及室醫(yī)學(xué)裝備治理各項工作安排.(3)、催促落實本院室醫(yī)學(xué)裝備治理各項規(guī)章制度,執(zhí)行室醫(yī)學(xué)裝備治理年度擬定各項指標(biāo).(4)、組織開展本科室室醫(yī)學(xué)裝備治理相關(guān)治理工作,及時解決、追蹤,持續(xù)改良存在問題.(5)、組織開展全科醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)學(xué)裝備治理知識的培訓(xùn)和考核.3、副組長責(zé)任(1)、在分管院長和設(shè)備治理部門與設(shè)備治理季員會領(lǐng)導(dǎo)下,協(xié)助組長做好醫(yī)學(xué)裝備治理工作,是科室醫(yī)學(xué)裝備治理責(zé)任人.(2)、負(fù)責(zé)科室醫(yī)學(xué)裝備治理相關(guān)工

8、作安排,執(zhí)行室醫(yī)學(xué)裝備治理年度擬定各項指標(biāo).(3)、對科室醫(yī)學(xué)裝備治理進(jìn)行自查,存在問題及時整改、追蹤,持續(xù)改良.4、醫(yī)學(xué)裝備專職或兼職治理員：(1)、在組長和副組長的領(lǐng)導(dǎo)下,做好醫(yī)學(xué)裝備相關(guān)治理工作,執(zhí)行本院醫(yī)學(xué)裝備治理各項規(guī)章制度.(2)、負(fù)責(zé)催促醫(yī)學(xué)裝備治理各項日常工作的落實,完成醫(yī)學(xué)裝備治理各項相關(guān)工作指標(biāo).(3)、每月對科室醫(yī)學(xué)裝備治理情況進(jìn)行自查,存在問題進(jìn)行分析,提出舉措及時落實相關(guān)整改工作.(4)、協(xié)助組織開展全科醫(yī)務(wù)人員醫(yī)學(xué)裝備治理知識的培訓(xùn)和考核,并參加全院及科內(nèi)醫(yī)學(xué)裝備治理知識的培訓(xùn)和考核.5、成員責(zé)任(1)、在組長和副組長領(lǐng)導(dǎo)下,在醫(yī)學(xué)裝備治理員指導(dǎo)下,完成醫(yī)學(xué)裝備治理

9、的各項相關(guān)工作.(2)、執(zhí)行本院醫(yī)學(xué)裝備治理各項規(guī)章制度.(3)、參加全院及科內(nèi)醫(yī)學(xué)裝備知識的培訓(xùn)和考核.(三卜科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理小組名單小組名稱本小組職務(wù)姓名職稱責(zé)任分配組長副組長治理員成員醫(yī)學(xué)裝備治理小組人員變更情況姓名職務(wù)職稱變更時間原成員現(xiàn)成員、科室醫(yī)學(xué)裝備治理工作工程表序號主要工程涉及科室1總體工作要求口成立科室科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理工作小組口制定本科室醫(yī)學(xué)裝備治理工作制度包括自查制度口建立科室醫(yī)學(xué)裝備治理指標(biāo)體系口制訂科室醫(yī)學(xué)裝備治理年度工作目標(biāo)并落實相關(guān)工作口制訂科室醫(yī)學(xué)裝備治理年度、季度工作方案培訓(xùn)、考核、自查口開展科室醫(yī)學(xué)裝備治理培訓(xùn)、考核、自查,對自查發(fā)現(xiàn)的問題

10、進(jìn)行整改口對設(shè)備科反響問題進(jìn)行整改、追蹤,持續(xù)改良口對科室工作進(jìn)行評價分析培訓(xùn)、考核、自查口有科室醫(yī)學(xué)裝備治理工作年度總結(jié)各臨床科室3各項檢測記錄指標(biāo)口科室對醫(yī)學(xué)裝備各項指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控,完成醫(yī)學(xué)裝備各項指標(biāo)監(jiān)控表口設(shè)定本科指標(biāo)監(jiān)控、登記要落實到人,有記錄情況；口對各項指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況進(jìn)行討論、分析、整改、追蹤,每月5日前完成科內(nèi)各項指標(biāo)監(jiān)控情況各類登記表報告各臨床科室4不良反響治理口發(fā)生可疑醫(yī)疔器械不良事件及時如實上報,每2月至少上報1例可疑醫(yī)疔器械不良事件,查記錄；口對科內(nèi)發(fā)生的可疑醫(yī)疔器械不良事件進(jìn)行討論分析、加以防范；口對當(dāng)月未發(fā)生可疑醫(yī)疔器械不良事件的要上報可疑醫(yī)疔器械不良事件零報告；口每半

11、年進(jìn)行本科室發(fā)生的可疑醫(yī)疔器械不良事件的分析報告各臨床科室5醫(yī)學(xué)裝備治理口指定專人負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)裝備治理口醫(yī)學(xué)裝備固定位置擺放,有標(biāo)簽、標(biāo)識清淅口每日對大型、精密、貴重設(shè)備使用維修進(jìn)行檢查登記,查記錄冊口后應(yīng)急設(shè)備目錄及數(shù)量清單,借出及時跟蹤,完善相關(guān)手續(xù),查借出單,詢問相關(guān)流程；口每班對急救、生命支持類設(shè)備進(jìn)行檢查登記,查登記表口每月對醫(yī)學(xué)裝備治理情況進(jìn)行自查,對科室存在問題進(jìn)行討論、分析、整改,每月10H前完成上月自查報告各臨床科室6持續(xù)改良口對自查相關(guān)工程整改情況進(jìn)行追蹤,評價效果口對相關(guān)部門檢查反響問題進(jìn)行討論、分析、整改,追蹤,并有記錄；每月5日前將分析整改報告交至設(shè)備科各臨床科室三、醫(yī)學(xué)

12、裝備治理工作相關(guān)制度四、1、醫(yī)學(xué)裝備治理工作年度指標(biāo)科室結(jié)合?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021年版實施細(xì)那么?和醫(yī)院治理要求、科室特點,在每年1月份制定本年度各項治理指標(biāo).年醫(yī)學(xué)裝備治理年度指標(biāo)科室：填寫時間：2、醫(yī)學(xué)裝備治理年度目標(biāo)科室結(jié)合?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021年版實施細(xì)那么?和醫(yī)院治理要求、科室特點,在每年1月份制定本年度目標(biāo).年醫(yī)學(xué)裝備事治理年度目標(biāo)部門：填寫時間：3、醫(yī)學(xué)裝備治理年度工作方案科室結(jié)合?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021年版實施細(xì)那么?和醫(yī)院治理要求、科室特點,在每年1月份制定本年度工作方案.年醫(yī)學(xué)裝備事治理年度工作方案部門：填寫時間：4、醫(yī)學(xué)裝備治理季度工作方案科室結(jié)合?

13、二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021年版實施細(xì)那么?和醫(yī)院治理要求、科室特點,在上季度制定下季度工作方案.年醫(yī)學(xué)裝備治理季度工作方案科室：填寫時間：季度醫(yī)學(xué)裝備治理重點內(nèi)容第一季度治理員簽名：年月日科主任簽名：年月日第二季度治理員簽名：年月日科主任簽名：年月日第三季度治理員簽名：年月日科主任簽名：年月日第四季度治理員簽名：年月日科主任簽名：年月日五、醫(yī)學(xué)裝備治理持續(xù)改良記錄1、本局部適用于科室醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)量與平安治理工作小組對醫(yī)學(xué)裝備治理工作進(jìn)行檢查、分析與持續(xù)改良的記錄.2、科室治理小組應(yīng)每季制定自查方案,按?醫(yī)學(xué)裝備自查方案表?填寫,每月必須組織1次以上自查和討論活動.3、科室自查與討論內(nèi)容由本科室

14、根據(jù)?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)那么2021版?及醫(yī)院實際工作制定,各科室需定期對自查內(nèi)容進(jìn)行檢查,對存在問題進(jìn)行原因分析,提出改良舉措,整改落實情況進(jìn)行跟蹤、分析、評價,持續(xù)改良室醫(yī)學(xué)裝備治理工作,最后將討論內(nèi)容記錄在?醫(yī)學(xué)裝備治理質(zhì)量持續(xù)改良記錄表?中.4、?醫(yī)學(xué)裝備治理質(zhì)量持續(xù)改良記錄表?可由科室自行補充續(xù)頁,但要求及時放回活頁夾或資料盒中.年醫(yī)學(xué)裝備治理自查方案表季度月份自查工程負(fù)責(zé)人第一季度1月1月2月2月3月3月第二季度4月4月5月5月6月6月第三季度7月7月8月8月9月9月第四季度10月10月11月11月12月12月醫(yī)學(xué)裝備治理質(zhì)量持續(xù)改良記錄表科室檢查時間檢查與討論工程存在問題

15、原因分析改良舉措持續(xù)改良成效評價口已改良局部改良口未改良未改良問題：記錄人簽名年月曰部門主任簽名科室主任簽名年月曰備注：1、本表用于記錄科室自查.2、由科室填寫,科室保管.醫(yī)學(xué)裝備治理指標(biāo)監(jiān)測記錄表科室監(jiān)測時間監(jiān)測工程及結(jié)果存在問題原因分析改良舉措持續(xù)改良成效評價口已改良局部改良口未改良未改良問題：記錄人簽名年月曰科室主任簽名科室主任簽名年月曰備注：1、由科室填寫、科室保管；2、每半年對器械不良反響進(jìn)行分析評價；3、每月對醫(yī)學(xué)裝備治理自查結(jié)果進(jìn)行分析評價；4、每次對醫(yī)學(xué)裝備治理培訓(xùn)、考核效果進(jìn)行分析評價；5、評價內(nèi)容記錄于?醫(yī)學(xué)裝備治理評價表?中,并提出整改意見,落實整改舉措,持續(xù)改良工作.醫(yī)

16、學(xué)裝備臨床使用平安治理考核表醫(yī)學(xué)裝備名稱：裝備責(zé)任人簽字：時間：年月日監(jiān)測工程監(jiān)測內(nèi)容分析、評估內(nèi)谷、記錄反響情況機構(gòu)及制度是否建立平安治理機構(gòu)或?qū)＜媛氈卫砣藛T是否按規(guī)定建立平安治理制度和崗位平安責(zé)任制度并上墻明示是否建立事故應(yīng)急舉措、救援預(yù)案開啟演練記錄裝備檔案是否建立設(shè)備技術(shù)檔案,檔案資料是否齊全,保管是否良好裝備的定期檢驗報告是否在有效期內(nèi),檢驗報告中所提出的問題是有整改裝備運行、日常維護(hù)保養(yǎng)記錄是否標(biāo)準(zhǔn)、齊全人員檔案平安治理人員和操作人員證件是否在后效期內(nèi)是否有醫(yī)學(xué)裝備操作人員培訓(xùn)記錄平安附件平安附件、平安保護(hù)裝置是否校驗或同,是否在有效期內(nèi)裝備現(xiàn)場平安檢查現(xiàn)場裝備是否平安運行醫(yī)學(xué)裝備

17、治理工作評價表科室時間評價主題評價結(jié)果原因分析改良舉措持續(xù)改良成效評價口已改良局部改良口未改良未改良問題：記錄人簽名年月曰科室主任簽名科室主任簽名年月曰備注：1、本表用于記錄對醫(yī)學(xué)裝備治理指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果、自查結(jié)果等.2、由科室填寫,科室保管.六、醫(yī)學(xué)裝備治理工作會議1、科主任每月組織科室全體人員召開醫(yī)學(xué)裝備治理工作會議,會議針對醫(yī)學(xué)裝備治理總體情況進(jìn)行討論分析與持續(xù)改良,內(nèi)容應(yīng)包括四局部：一是對上月會議討論的存在問題進(jìn)行改良效果評估；二是對本月自查與相關(guān)部門督查發(fā)現(xiàn)的主要問題進(jìn)行討論分析,提出改良舉措；三是對本月醫(yī)學(xué)裝備治理完成情況進(jìn)行統(tǒng)計分析,對存在問題提出改良舉措；四是對科室的醫(yī)學(xué)裝備治理風(fēng)

18、險進(jìn)行評估分析,有針對性的進(jìn)行風(fēng)險防范、質(zhì)量與平安教育和培訓(xùn).2、醫(yī)學(xué)裝備治理工作會議由主任主持,要求科室全體人員參加,要求：有簽到、會議記錄、會議照片,由治理記錄整理,記錄在?醫(yī)學(xué)裝備治理工作會議記錄表?.醫(yī)學(xué)裝備治理工作會議記錄表科室會議時間主持人會議地點參加人員簽名缺席人員閱后簽名上月會議討論存在問題改良效果評估本月自查與相關(guān)部門督查發(fā)現(xiàn)的主要存在問題分析與改進(jìn)本月部門治理指標(biāo)分析與改進(jìn)醫(yī)學(xué)裝備治理風(fēng)險評估分析與防范記錄者簽名七、相關(guān)部門監(jiān)管反響與持續(xù)改良記錄1、相關(guān)部門將檢查發(fā)現(xiàn)的問題以書面形式?質(zhì)量持續(xù)改良通知表二?反響到科室,科室對存在問題進(jìn)行分析、整改,相關(guān)部門和科室對整改后情況

19、進(jìn)行追蹤評價,持續(xù)改良工作.2、科室將相關(guān)部門檢查發(fā)現(xiàn)的問題記錄于?上級部門反響意見登記表?中,進(jìn)行分析整改,對整改后情況進(jìn)行追蹤評價,持續(xù)改良工作.上級部門反響意見登記表科室檢查時間檢查工程上級部門檢查反響問題原因分析改良舉措持續(xù)改良成效評價口已改良局部改良口未改良未改良問題：需進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)的問題：記錄人簽名年月日科主任簽名年月日備注：1、本表用于記錄上級部門檢查的問題,科室填寫原因、整改舉措、整改評價2、由科室填寫,科室保管.醫(yī)學(xué)裝備治理與持續(xù)改良質(zhì)量持續(xù)改講通知EE編號:編號由“部門+年份+序號組成,由各主管部門自行命名.如：醫(yī)務(wù)2021001科：現(xiàn)將有關(guān)治理存在問題反響給貴科

20、,請及時組織討論、分析原因、提出改良舉措并進(jìn)行持續(xù)改進(jìn),并于將此表交給我科.上級部門：部門負(fù)責(zé)人簽名：下發(fā)時間：年月日質(zhì)量持續(xù)改良記錄表上級部門填寫科室檢查時間檢查工程：存在問題：原因分析：部持續(xù)改良舉措：填記錄人簽名：年月日改良成效評估：已改良口局部改良口未改良寫未改良的問題：記錄人簽名：科主任簽名：年月日年月日上級改良成效評估：已改良口局部改良口未改良需進(jìn)入下一個PDCA循環(huán)的問題：部門填寫檢查人員簽名：年月日備注：1、本表用于上級部門記錄對科室檢查結(jié)果、整改評價,部門記錄問題原因、整改舉措、整改效果.2、由上級部門下發(fā),科室填寫,上交相關(guān)部門保管八、醫(yī)學(xué)裝備治理培訓(xùn)考核記錄一醫(yī)學(xué)裝備治理年度培訓(xùn)、考核方案科室結(jié)合?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021年版實施細(xì)那么?和醫(yī)院治理要求、科室特點,在每年1月份制定本年度培訓(xùn)、考核方案.年醫(yī)學(xué)裝備治理年度培訓(xùn)考核方案部門