產(chǎn)前出血的臨床探討

1、產(chǎn)前出血的臨床探討楊東霞1 呂鋒青2 劉勇2摘要：目的 探討產(chǎn)前出血的病因和診治方法 方法 2007年1月至2012年1月在本院診治的63例產(chǎn)前出血病倒進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 產(chǎn)前出血的發(fā)生率為占0.95%，產(chǎn)前出血的病因有產(chǎn)科因素占90.5%和非產(chǎn)科因素占9.5%，其中前置胎盤(pán)占首位50.8%，其次是胎盤(pán)早剝34.9%，產(chǎn)前出血的分娩方式以剖宮產(chǎn)為主占74.6%，圍生兒死亡率占7.8%。結(jié)論 產(chǎn)前出血患者的結(jié)局取決于病因處置及早產(chǎn)的預(yù)防關(guān)鍵詞 產(chǎn)前出血 胎盤(pán)早剝 前置胎盤(pán) 剖宮產(chǎn) 早產(chǎn)兒發(fā)生于妊娠晚期嚴(yán)重的產(chǎn)前出血不僅可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡，且可致圍生兒死亡率增高。根據(jù)產(chǎn)前出血的病因分析，臨床上有多

2、種治療措施。為探討產(chǎn)前出血的原因和正確的處理方法，對(duì)在我院2007年1月至2012年1月診治的63例產(chǎn)前出血病例進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下：1、資料與方法1.1一般資料 我院從2007年1月至2012年1月，收治產(chǎn)前出血病人63例，年齡20-34歲，平均年齡為（25.8±4.5 ）歲，孕次數(shù)1-8次，平均為（2.5±1.3）次，產(chǎn)次為1-3次，平均為（1.6±0.6）次，孕周為28-40周，平均為（32±1.5）周。1.2產(chǎn)前出血的診斷 宮內(nèi)妊娠28周，伴有陰道活動(dòng)性出血者。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS10.0進(jìn)行資料分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資

3、料采用T檢驗(yàn)。2、結(jié)果2.1產(chǎn)前出血發(fā)病率 從2007年1月至2012年1月，我院分娩人數(shù)為6745例，其中產(chǎn)前出血63例，發(fā)病率為0.93%(63/6745)。發(fā)生于妊娠28-37周占54.0%（34/63），發(fā)生于37-40周的占46.3%（29/63）。兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2產(chǎn)前出血的病因 產(chǎn)前出血的病因有產(chǎn)科因素和非產(chǎn)科因素，產(chǎn)科因素占90.5%（57/63），非產(chǎn)科因素9.52%（6/63）。其中前置胎盤(pán)和胎盤(pán)早剝分別占產(chǎn)科因素的56.1%（32/57）、37.6%（22/57），占產(chǎn)前出血總數(shù)的50.8%（32/63）和34.9%（22/63）。見(jiàn)表12.3產(chǎn)前出血的分

4、娩方式及圍生兒結(jié)局 產(chǎn)前出血的分娩方式主要為剖宮產(chǎn)。63例產(chǎn)前出血病例中剖宮產(chǎn)占74.6%（47/63），陰道分娩16例占25.4%（16/63）。63例中雙胞胎1例。新生兒出生體重1100g-3020g，平均體重（2414±465）g，體重2500g 19例，圍生兒死亡5例，圍生兒死亡率占7.8%（5/64）。詳見(jiàn)表1產(chǎn)前出血病因及妊娠結(jié)局分析產(chǎn)前出血病因例數(shù)(n=63 %)分娩方式例（%）妊娠結(jié)局例（%）剖宮產(chǎn)陰道分娩存活死產(chǎn)新生兒死亡產(chǎn)科因素57(90.5)43(75.4)14(24.6)53(91.4)2(3.4)3(5.2)前置胎盤(pán)32(50.8)21113101胎盤(pán)早剝2

5、2(34.9)2022012胎盤(pán)邊緣血竇破裂2(3.2) 11200前置血管破裂1(1.5)10010非產(chǎn)科因素6(9.5)4（66.4）2（33.3）600生殖道感染3(4.8)12300外陰陰道靜脈曲張1(1.5)10100宮頸病變1(1.5)10100生殖道外傷1(1.5)101003、討論引起產(chǎn)前出血的病因有產(chǎn)科因素和非產(chǎn)科因素，本組產(chǎn)科因素占90.5%，非產(chǎn)科因素占9.5%。非產(chǎn)科因素所占比例少，且引起的出血量少，較易發(fā)現(xiàn)，能得到及時(shí)處理，一般母兒結(jié)局較好。產(chǎn)科因素引起的產(chǎn)前出血，由于臨床處理既要考慮母體安全，又要顧及圍生兒成活率，臨床處理較為困難，所以仔細(xì)鑒別產(chǎn)前出血原因，規(guī)范化處

6、理產(chǎn)前出血是救治的關(guān)鍵。目前認(rèn)為前置胎盤(pán)是產(chǎn)前出血的第一位原因和圍生期子宮切除的主要原因。文獻(xiàn)報(bào)道前置胎盤(pán)發(fā)生率為0.4%-0.6%；且是逐年上升趨勢(shì)。本組病倒前置胎盤(pán)的發(fā)生率為0.5%，與文獻(xiàn)報(bào)道接近。前置胎盤(pán)的處理應(yīng)根據(jù)前置胎盤(pán)的類(lèi)型，出血量多少年來(lái)、孕周、胎兒宮內(nèi)監(jiān)測(cè)等情況來(lái)決定。以盡可能延長(zhǎng)孕周，以改善母兒預(yù)后為有效臨床處理方法。本組32例前置胎盤(pán)患者，24例用硫酸鎂抑制宮縮以止血或減少出血，同時(shí)適量產(chǎn)前輸血，以糾正貧血，改善胎兒貧血，降低圍生兒死亡率，11例保守治療成功，母嬰安全。剖宮產(chǎn)是前置胎盤(pán)終止妊娠的主要方式，也是搶救前置胎盤(pán)大出血的根本措施。本組21例前置胎盤(pán)患者以剖宮產(chǎn)結(jié)束

7、分娩占65.6%，前置胎盤(pán)造成圍產(chǎn)兒死亡最主要的原因是早產(chǎn)，對(duì)于孕齡不足32-34周給予胎肺成熟治療，提高早產(chǎn)兒成活率和生存質(zhì)量。本組21例剖宮產(chǎn)兒有9例不足34周經(jīng)胎肺成熟治療后，8例早產(chǎn)兒存活。胎盤(pán)早剝也是產(chǎn)前出血的主要病因，國(guó)內(nèi)報(bào)道胎盤(pán)早剝發(fā)生率占0.4%-2.1%。圍生兒死亡率占20%-35%。本組胎盤(pán)早剝發(fā)生率為0.33%，圍生兒死亡率為13.6%。低于文獻(xiàn)報(bào)道，可能于近年來(lái)圍生保健水平提高有關(guān)。胎盤(pán)早剝處理應(yīng)根據(jù)孕齡、孕婦及胎兒安危狀況綜合決定，處理的重點(diǎn)在于補(bǔ)充血容量，糾正出血造成的休克狀態(tài)的同時(shí)，及時(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)或盡快經(jīng)陰道分娩終止妊娠。本組22例胎盤(pán)早剝，20例行急診剖宮

8、產(chǎn)，其中1例為雙胞胎，因孕齡小，孕32周，體重分別為11000g-1300g，新生兒死亡。2例經(jīng)陰道分娩，均為經(jīng)產(chǎn)婦、出血以顯性為主，宮口已近開(kāi)全，均在半小時(shí)內(nèi)結(jié)束分娩，其中1例因胎兒宮內(nèi)缺氧、胎死宮內(nèi)。胎盤(pán)血管前置破裂也是引起產(chǎn)前出血不可忽視的原因，其發(fā)生率為0.1%-13.6%。本組發(fā)生率為0.01%，其發(fā)生的高危因素有胎盤(pán)低置狀態(tài)、雙葉、多葉胎盤(pán)，副胎盤(pán)、多胎妊娠、體外受精等。本組1例為副胎盤(pán)引起怕血管前置。前置血管破裂為無(wú)痛性陰道出血，缺乏特異性，容易誤診為前置胎盤(pán)，胎盤(pán)早剝或普通見(jiàn)紅，由于出血來(lái)自胎兒，孕婦一般狀態(tài)良好，但胎兒的循環(huán)血僅量有250ml，因此失血量超過(guò)50ml時(shí)胎兒即可

9、能發(fā)生失血性休克，因此前置血管破裂的圍產(chǎn)兒死亡率可達(dá)75%-100%。胎盤(pán)血管前置最大的風(fēng)險(xiǎn)是發(fā)生胎膜破裂時(shí)引起怕急性胎兒失血，凡是產(chǎn)前明確診斷者，及時(shí)剖宮產(chǎn)以改變胎兒預(yù)后，本組1例因誤診為前置胎盤(pán)，使胎死宮內(nèi)。胎盤(pán)邊緣血竇破裂是產(chǎn)前出血的常見(jiàn)原因之一，通常發(fā)生在30周以后，多見(jiàn)于輪廓胎盤(pán)，本組2例，出血發(fā)生在孕33周、35周，出血量不超過(guò)月經(jīng)量，反復(fù)發(fā)作。產(chǎn)后檢查胎盤(pán)、胎兒面邊緣有黃白色環(huán)形皺褶，邊緣血竇有陳舊性的血塊覆蓋。胎盤(pán)邊緣血竇破裂處理重點(diǎn)在于以輕度的前置胎盤(pán)和不典型胎盤(pán)早剝相鑒別，如出血量不多，可盡量等待自然分娩，避免人為提前終止妊娠，母嬰預(yù)后一般較好。前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝、帆狀胎盤(pán)

10、血管前置、胎盤(pán)邊緣血竇破裂均是導(dǎo)致產(chǎn)前出血的重要原因，它們的臨床表現(xiàn)有相似之處，但治療原則和對(duì)母兒預(yù)后的影響卻大不相同，尤其后兩者發(fā)生率低、常常不易引起臨床足夠重視而被誤診、漏診。因此應(yīng)提高認(rèn)識(shí)，盡早明確診斷，對(duì)于改善母兒預(yù)后具有重要意義。參考文獻(xiàn)：吳連方 產(chǎn)科出血原因的變化趨勢(shì)及防治J，中華婦產(chǎn)科雜志 2005 40（11）791-792Hung TH，Hsieh CC，HsuJJ，el al.Riskfactors for placenta Previa in an asian PopulationJ。Int J Gynecol Obstel,2007,97(1) 26-30賀晶 梁靜 前置胎盤(pán)附著位置與剖宮產(chǎn)子宮切口選擇J中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志2011