代發(fā)藥品流程

1、急診藥房代發(fā)病區(qū)麻醉、一類精神藥品流程醫(yī)生開具專用處方，輸入醫(yī)囑當班護士審核處方并填寫使用登記本憑專用處方及臨時醫(yī)囑單至急診藥房取藥藥師審核處方、發(fā)藥、簽字藥師交接班，憑處方至中心藥房領藥，補全基數(shù)中心藥房核對電子醫(yī)囑，無誤后通知護士歸還空安瓿中心藥房登記臺賬深靜脈血栓預防及護理 護理部提供醫(yī)院髂靜脈血栓：10% 致命肺栓塞 50% 肺栓塞 下肢靜脈的解剖n 下肢靜脈分成深淺兩組。位于肌肉中間與動脈伴行，在小腿稱脛靜脈，進腘窩稱腘靜脈，到大腿稱股靜脈，是后續(xù)于髂外靜脈。 淺組靜脈于皮下，主要為大隱和小隱靜脈。大隱靜脈起自足背靜脈網(wǎng)的內(nèi)側，在下肢內(nèi)側上行至腹股溝韌帶下方卵圓窩處進入股靜脈。深靜脈

2、血栓（DVT)n 纖維蛋白，血小板，紅細胞等血液成分在深靜脈管腔內(nèi)不正常凝結，阻塞管腔，導致靜脈回流障礙的一種疾病n 以下肢多見，上肢深靜脈血栓較少見，可繼發(fā)于靜脈炎和導管留置術后。下肢深靜脈血栓病因血栓發(fā)生部位臨床表現(xiàn)n 局部感疼痛，行走時加劇。n 局部沉重感，站立時癥狀加重。n 患肢腫脹，較健側同一部位周徑大于1cm以上，除外其他因素。n 患肢輕度發(fā)紺，局部皮膚溫度升高，可出現(xiàn)紅斑壓痛。Ø Homans征：將足向背側急劇彎曲時，可引起小腿肌肉深部疼痛。Ø Lukes征：前后位壓迫腓腸肌時疼痛增加。n 淺靜脈曲張n 低熱 體溫一般不超過38.5, 如出現(xiàn)高熱提示合并感染，

3、如蜂窩質炎或淋巴管炎。n 小腿DVTØ 小腿部疼痛及壓痛，小腿部輕度腫脹或腫脹不明顯，Homans征可陽性，淺靜脈常屬正常。n 股靜脈DVTØ 在內(nèi)收肌管部位、腘窩部和小腿深部均有壓痛?；紓刃⊥燃磅撞砍３霈F(xiàn)輕度水腫，患肢靜脈壓較健側升高23倍。Homans征陽性或陰性。n 髂股靜脈DVTØ 左下肢較右下肢多23倍。發(fā)病急驟，數(shù)小時內(nèi)整個患肢出現(xiàn)疼痛、壓痛及明顯腫脹。Ø 股上部及同側下腹壁淺靜脈曲張。沿股三角區(qū)及股內(nèi)收肌管部位有明顯壓痛；在股靜脈部位可摸到索條狀物，并壓痛。u 股青腫：患肢深淺靜脈廣泛性血栓形成，伴有動脈痙攣，患肢皮色呈青紫，有時可導致肢體

4、靜脈型壞疽。全身癥狀一般不明顯，體溫上升39，可有輕度心動過速和疲倦不適等。u 股白腫：肢體腫脹壓迫股動脈造成肢體缺血，最為嚴重。n 上肢DVT的臨床表現(xiàn)n 疼痛、麻木不適、活動受限和沉重感。n 患肢腫脹：用力加重，抬高或休息可減輕。n 患肢輕度發(fā)紺。n 上臂、胸壁皮下靜脈擴張，非凹陷性水腫。n 從導管抽血時阻力加大并發(fā)癥n 1、肺栓塞 n 典型癥狀為呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。三大體征為肺啰音、肺動脈瓣區(qū)第二音亢進、奔馬律。因此,臨床上肺栓塞的預防比治療更重要。n 2、出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血n 3、血栓形成后綜合征是最常見最重要的并發(fā)癥。肺血栓栓塞癥的病理與病理生理診斷（一）下

5、肢周徑的測量方法（二）血管多普勒超聲檢查(三）D-二聚體n 纖維蛋白原交聯(lián)時的降解產(chǎn)物，來源于靜脈血栓纖維基質的降解。Harvey等利用D-二聚體作為檢測無癥狀DVT的手段，檢測105例卒中患者，發(fā)現(xiàn)以1 092 ng/ml為閾值，敏感性為100%。但是，Cortellaro等2對動脈粥樣硬化患者進行前瞻性研究后發(fā)現(xiàn)，D-二聚體在卒中前已處于高水平，只是在血栓形成期進一步升高。卒中后幾天內(nèi)患者D-二聚體水平較高，在30 d內(nèi)降至基線。因此，急性期和康復期的正常范圍不同。（四）下肢上行性靜脈造影DVT的輔助檢查n （五）磁共振靜脈造影（六）多排螺旋CT靜脈造影臨床DVT可疑n 預防n 評估13W

6、+DVT.docAutar下肢深靜脈血栓危險度評分量表n 體重指數(shù)BMI（Body Mass Index）即身體質量指數(shù)，是與體內(nèi)脂肪總量密切相關的指標，主要反映全身性超重和肥胖。n 體重指數(shù)（BMI ）=體重（kg）身高（m2 ）n 正常：BMI =體重18-25n 超重：BMI =體重25-30n 輕度肥胖BMI 30n 中度肥胖BMI 35n 重度肥胖BMI 40Autar下肢深靜脈血栓危險度評分量表評判標準：n 分值6 無危險 分值7-10 低危險(<10%)n 分值11-14 中等危險(11-40%) 分值15 高危險(>41%)預防骨科大手術靜脈血栓形成的措施：n 1、

7、基礎預防措施 2、物理預防措施 3、藥物預防措施1、基礎預防措施n 1、術前預防術前要了解病人的全身情況和凝血情況,積極、糾正貧血、高血壓、糖尿病及其他心血管疾病的影響。n 2、術中手術操作輕巧、精細，避免損傷靜脈內(nèi)膜。n 3、手術的激惹反應引起血小板增加,術中、術后輸血均可致血液凝固性增高 , 因此盡可能不輸血或僅輸少量新鮮血。n 4、規(guī)范使用止血帶。n 5、術后預防術后抬高患肢1530度，避免過度屈髖，不建議在腘窩或小腿下單獨墊枕，防止深靜脈回流障礙。n 6、對患者進行預防深靜脈血栓知識教育，一個固定姿勢不超過3小時、鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉（對于骨科髖部骨折手術、全髖關節(jié)置換、全膝關

8、節(jié)置換、骨盆骨折手術、脊髓損傷手術等病人指導患者早期做下肢抬高訓練;不能下床者,應鼓勵并督促病人在床上行踝泵運動、足踝的“環(huán)轉”運動 。同時被動按摩下肢腿部比目魚肌和腓腸肌,以促進血液循環(huán)）、深呼吸和咳嗽動作以促進血液循環(huán)。n 7、術中、術后適度補液，如病情允許建議每日飲水2000ml以上，避免脫水，減低血液黏稠度。n 8、建議患者改善生后方式，如戒煙、戒酒、控制血糖、控制血脂以減低血液黏稠度。n 9、預防便秘，以減少因用力排便、腹壓增高而致的下肢靜脈回流受阻。踝泵運動n 踝泵運動是通過踝關節(jié)的運動，利用腓腸泵作用促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流。n 原理：通過屈伸踝關節(jié)使小腿的肌肉進行收縮和放松

9、。趾曲（腳尖向下踩）的時候小腿三頭肌收縮變短，脛骨前肌放松伸長；背神（向上勾腳尖）的時候脛骨前肌收縮變短，小腿三頭肌放松伸長。這兩組相對應的肌肉在收縮的時候就像泵一樣把血液和淋巴液擠壓回流，放松的時候新鮮的血液流進去，從而促進下肢的血液循環(huán)和淋巴回流加快，達到預防DVT的作用。n 具體指導方法：在不影響患者骨折端穩(wěn)定的情況下，責任護士應在患者清醒后即可指導其進行踝泵運動。足踝用力背神持續(xù)5-10s，放松后趾曲5-10 s，再放松，根據(jù)患者的耐受情況每組做10-30次，每日4-6組。2、物理預防措施n 梯度壓力彈力襪、足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置，都是利用機械原理促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯

10、留，降低術后下肢深靜脈血栓形成的發(fā)生率，推薦與藥物預防聯(lián)合應用。單獨使用物理預防僅適用于合并凝血異常疾病、有高危出血風險的患者。對于患側肢體無法或不宜采取物理預防的患者，可在對側肢體實施預防。彈 力 襪彈力繃帶與梯度壓力彈力襪n 原理：梯度壓力彈力襪是通過專業(yè)的壓力梯度設計，由腳踝處自上而上地逐漸遞減，通過收縮小腿肌肉對血管腔的加壓，以外部的壓力抵消各種原因所致的靜脈壓力增高，防止深靜脈血液經(jīng)交通支逆流入淺靜脈，促使靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液良好循環(huán)的一種有彈力的襪子。彈力襪在腳踝部建立最高支撐壓力,順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚減到最大壓力值的70%-90%,在大腿

11、處減到最大壓力值的25%-45%。n 適應癥：彈力襪適用于所有的下肢水腫的患者；深靜脈栓塞后水腫、下肢淋巴水腫、下肢靜脈水腫、下肢靜脈術后患者；預防肺栓塞綜合征等。n 禁忌癥：使用前常規(guī)篩查禁忌。充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形如何正確選擇彈力襪n （1）壓力選擇：n 預防型 (級壓力 <20mmHg)：消除腿部疲勞，消除輕微水腫，塑造腿部曲線；靜脈曲張，血栓高發(fā)人群的日常保健預防；手術后或活動受限者。治療型（級壓力 20-30mmH

12、g）：較嚴重的靜脈曲張，下肢長期水腫，下肢持續(xù)性疼痛；血栓癥(靜脈閉塞)后水腫，潰瘍愈后，預防潰瘍復發(fā)；表淺靜脈炎，靜脈曲張術后及硬化劑治療后;加強型（級壓力 30-40mmHg）：嚴重的靜脈曲張及術后，下肢持續(xù)性沉重疲勞；足踝部水腫，下肢靜脈炎，慢性持久的靜脈功能不足；血栓癥(靜脈閉塞)，腿部潰瘍愈后皮膚發(fā)生改變，預防潰瘍復發(fā)。如何正確選擇彈力襪n (2)長度選擇：彈力襪有3種基本長度，分中筒襪（膝下）、長痛襪（及大腿）、連襪褲。短襪應在膝下3.3cm，長襪應在腹股溝下3.3cm，短襪根據(jù)需要易調(diào)節(jié)且舒適，但如大隱靜脈剝脫術后的患者、大腿周徑大于65cm非常胖的患者，應使用長筒襪或連褲襪型彈

13、力襪。n （3）型號選擇：彈力襪分為小號S、中號M、大號L、加大號XL，用軟尺量出穿著腿部的3個主要尺寸（厘米）：腳踝（腳脖子最細處）周長、小腿肚最大周長及大腿最大周長，以確定合適的號碼。如何正確使用彈力襪n （1）穿彈力襪應在早晨起床之前或手術后當天。n （2）彈力襪松緊以容下一指為宜。n （3）準備穿彈力襪時，注意使患者的腿保持干燥，必要時可涂少量的滑石粉戴上橡皮手套更好。n （4）將彈力襪從襪口卷到足趾處，手掌撐開彈力襪，抓住趾洞，盡量使足趾深入襪卷，然后以拇指為引導向上拉起彈力襪，穿著時必須無皺褶，可輕輕牽拉彈力襪的腳尖部分，以保持腳趾良好的活動性。n （5）夜間休息時從頸部開始，慢而

14、穩(wěn)地把彈力襪脫下，絕對不可穿著睡覺。n （6）勤剪指甲，預防腳后跟皮膚皸裂，避免刮傷彈力襪。n （7）彈力襪不能與洗液、軟膏、含毛脂或汽油接觸，避免損壞彈力襪。如何正確使用彈力襪n （8）對小腿深靜脈或淺靜脈血栓性靜脈炎，一般不需用，但如踝部及小腿下部出現(xiàn)水腫，可用數(shù)周；n （9）對腘、股靜脈血栓形成，一般使用不超過6周；n （10）對髂股靜脈血栓形成，先使用3個月，以后間斷取除，一般不超過6月，但如水腫出現(xiàn)，則需繼續(xù)應用。 抗栓壓力泵抗栓壓力泵n 原理：（1）是由計算機監(jiān)測調(diào)控循環(huán)功能，能自動感知血管的充盈，調(diào)整充排氣時間和加壓頻率。氣泵以不同壓力從遠側的氣囊開始向近側氣囊進行充氣加壓和放氣

15、減壓，使血管和肌肉擴張與收縮，改善下肢的血液循環(huán)，從而達到消腫和預防DVT的作用。壓力一般設置在30-45mmHg，保證血液單向流動，血流速度增加200%，確保血流速度穩(wěn)定在較高的水平，改善靜脈淤血狀態(tài)，促使淤血靜脈排空，而下一個減壓階段使血液充分回流，并由于周期性加壓減壓的機械作用產(chǎn)生搏動性血流，通過遠端肢體的深靜脈系統(tǒng)，促進下肢血液循環(huán)n （2）IPC能增加纖溶系統(tǒng)的活性，刺激內(nèi)源性纖維蛋白溶解活性，引起血流動力學及纖溶系統(tǒng)迅速及短暫的改變；n （3）還能抑制促凝血物質的激活，防止凝血因子的聚集及對血管內(nèi)膜的粘附。即IPC是通過干預血液的高凝狀態(tài)及血流狀態(tài)而有效預防DVT的發(fā)生?？顾▔毫Ρ?/p>

16、 適用范圍：        1、ICU，骨科，普外科，婦科，整形外科，神外，泌尿外等；        2、臥床或制動時間超過72小時；   3、年齡超過60歲；        4、多發(fā)性創(chuàng)傷特別是盆腔、髖部或下肢骨折，脊髓損傷導致截癱，偏癱；        5、大中型手術中及術后；  6、靜脈血管損

17、傷如靜脈曲張、靜脈炎患者；        7、血液粘稠度增高者如嚴重感染、脫水患者； 8、血液高凝狀態(tài)；        9、既往有深靜脈血栓或肺栓塞病史者；n 10、合并有心衰、呼衰、中風或惡性腫瘤等各種高危因素的患者群。  抗栓壓力泵n 注意事項及觀察要點：n （1）使用前常規(guī)篩查禁忌。禁忌癥：充血性心力衰竭，肺水腫或腿部嚴重水腫；下肢深靜脈血栓癥、血栓性靜脈炎或肺栓塞；腿部局部情況異常（如皮炎、壞疽、近期接受皮膚移植手術）、下肢血管嚴重的動脈

18、硬化或其他缺血性血管病、腿部嚴重畸形。n （2）通常情況下避免雙下肢同時使用，防止患者心臟無法負荷過多的回心血量，誘發(fā)心衰，特別是老人以及心功能不全者。n （3）治療儀袖帶由下肢足踝開始自下向上包繞，松緊以容納一指為宜。使用中注意袖帶是否有松解。n （4）注意觀察肢體皮膚溫度、顏色、足背動脈搏動情況，并注意肢體保暖。n （5）觀察患者有無出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等現(xiàn)象，謹防下肢深靜脈血栓形成并發(fā)肺栓塞的可能。3、藥物預防n 骨科大手術圍手術期DVT的高發(fā)期是術后12-24h，因及早預防。預防時限一般不少于7-10天，必要時延長至28-35天。常用的預防DVT藥物有：n 1、低劑量普通肝素：肝素

19、會延長活化部分凝血酶原時間，增加出血并發(fā)癥和嚴重出血的危險。需要監(jiān)測以調(diào)整劑量。 肝素會造成血小板減少，甚至會導致血小板減少癥。長期使用會導致骨質疏松。n 2、低分子肝素：較少與血漿蛋白結合，生物利用度接近90%，結果預測性更好。嚴重出血并發(fā)癥少，較安全。 無需常規(guī)監(jiān)測。n 3、Xa因子抑制劑：治療窗寬，劑量固定，無需常規(guī)監(jiān)測，可用于肝素誘發(fā)血小板減少癥。間接Xa因子抑制劑，如磺達肝葵鈉，皮下注射。直接Xa因子抑制劑，如利伐沙班，應用方便，口服1次/天，與藥物及食物相互作用少。與低分子肝素相比，能顯著減少靜脈血栓發(fā)生，且不增加出血風險。n 4、維生素K拮抗劑：用于DVT長期的預防。缺點：服藥數(shù)

20、天才能達到一定的抗凝效果。很難控制，為保證劑量不過高后過低，需要常規(guī)監(jiān)測出凝血時間。 容易受許多藥物及富含維生素K食物的影響。目前臨床上常使用華法令。治療非手術治療及護理：1、臥床休息和抬高患肢：n 早期臥床休息非常重要。患急性深靜脈血栓病人，需臥床休息12周，并抬高患肢，肢體位置高于心臟水平2030cm，同時膝關節(jié)微屈15°，腘窩處避免受壓，活動踝關節(jié)。嚴禁按摩，避免血栓脫落。急性期后鼓勵患者逐漸下床活動，但應避免劇烈活動 n 2、患肢局部靜脈輸液的護理：n 采用患肢局部靜脈滴注藥物，使藥物直接到達血栓部位，增加局部的藥物濃度。由于患肢腫脹，靜脈顯露不清楚，因此要求我們技術操作要熟

21、練，靜脈穿刺成功率要高，避免損壞血管，并選用5號穿刺針頭 n 3、患肢觀察：n 密切觀察患肢周徑及皮膚的溫度、顏色、患肢張力、腫脹的程度和足背動脈搏動情況變化。 大腿距髕骨上緣15cm，小腿距髕骨下緣10cm并做標記，每天用卷帶尺精確的測量，并與健側下肢對照粗細，變化大于1cm有診斷意義 。n 4、用藥觀察：n （1）尿激酶：溶栓期間應準確及時地執(zhí)行醫(yī)囑，嚴格無菌操作。用藥劑量必須準確，在使用過程中應現(xiàn)配現(xiàn)用，以免效價降低。應用輸液泵使藥液準確而勻速的進入體內(nèi)，有利于保持有效血藥濃度，嚴密觀察病情變化，隨時作相關的化驗并做好記錄。n （2）肝素：首選抗凝劑，可根據(jù)凝血酶原時間調(diào)整劑量，常用于腹壁皮下深層脂肪注射。由于肝素應用不當容易引起出血，故應嚴格掌握適應證、禁忌證、用量及給藥方法。n 5 、飲食及生活指導：n