結(jié)腸癌臨床路徑

1、結(jié)腸癌臨床路徑結(jié)腸癌臨床路徑（2009年版）一、結(jié)腸癌臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10:C18,D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3:45.4,45.73-45.79,45.8）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（中國版，2009年第一版）1 .腹脹、腹痛、大便習(xí)慣改變、便血、貧血等臨床表現(xiàn)，體格檢查發(fā)現(xiàn)腹部腫物。2 .大便隱血試驗(yàn)多呈持續(xù)陽性

2、。3 .影像學(xué)檢查提示并了解有無器官和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4 .纖維結(jié)腸鏡檢查明確腫瘤情況，取活組織檢查作由病理診斷。5 .術(shù)前應(yīng)判斷是早期結(jié)腸癌還是進(jìn)展期結(jié)腸癌，并根據(jù)上述檢查結(jié)果進(jìn)行臨床分期。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范-外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生生版社），NCCN結(jié)腸癌臨床實(shí)踐指南（匚國版，2009年第一版）1 .局部切除術(shù)或結(jié)腸區(qū)段切除手術(shù)：早期結(jié)腸癌。2 .根治手術(shù)（結(jié)腸癌根治術(shù)）：進(jìn)展期結(jié)腸癌，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,腫瘤條件允許或聯(lián)合臟器切除可以根治的結(jié)腸癌患者。3 .腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。4 .姑息手術(shù)（結(jié)腸癌姑息切除

3、術(shù)、短路或造口術(shù)）：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腫瘤條件不允許，但合并梗阻、生血的結(jié)腸癌患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14-21天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1 .第一診斷必須符合ICD-10:C18,D01.0結(jié)腸癌疾病編碼。2 .術(shù)前評(píng)估腫瘤切除困難者可先行新輔助化療后再次評(píng)估，符合手術(shù)條件者可以進(jìn)入路徑。3 .當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-5天。1 .所必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、血脂、消化道腫瘤標(biāo)志物、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等

4、）；（3）胸片、心電圖;（4）結(jié)腸鏡和/或鋼劑灌腸造影、腹盆腔CT;（5）病理學(xué)活組織檢查與診斷。2.根據(jù)患者病情，必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖、肺功能、PET-CT等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑湛咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第W7天。1 .麻醉方式：全麻或連續(xù)硬膜外麻醉。2 .手術(shù)耗材：吻合器和閉合器（腸道重建用）。3 .術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4 .術(shù)中病理：冰凍（必要時(shí)）。5 .輸血：視術(shù)中情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)w10天。1 .術(shù)后病理：病理學(xué)檢查與診斷包括（1）切片診斷（分

5、類分型、分期、切緣、脈管侵犯、淋巴結(jié)數(shù)目）;（2）免疫組化；（3）分子生物學(xué)指標(biāo)。2 .必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、消化道腫瘤標(biāo)志物。3 .術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）由院標(biāo)準(zhǔn)。1 .引流管拔除，傷口無感染（或門診可以處理）。2 .沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1 .圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。2 .結(jié)腸癌根治術(shù)中，結(jié)腸的切除范圍根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤程度等決定，可分為右半結(jié)腸切除、橫結(jié)腸切除、左半結(jié)

6、腸切除、乙狀結(jié)腸切除、全結(jié)腸切除、聯(lián)合臟器切除術(shù)等。14要診療工二、結(jié)腸癌臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為結(jié)腸癌（ICD-10:C18,D01.0）行結(jié)腸癌根治術(shù)（或腹腔鏡下）、局部切除（或結(jié)腸曲段切除）、姑息切除術(shù)+短路（或造口術(shù)）（ICD-9-CM-3:45.4,45.73-45.79,45.8）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年一月一日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：14-21天住院第4天（手術(shù)準(zhǔn)備日）口簽署手術(shù)知情同意書、自費(fèi)用品協(xié)議書、輸血同意書口麻醉科醫(yī)師看住院第1天住院第2-3天口詢問病史與體格檢查口上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估口完成上級(jí)醫(yī)師口上級(jí)醫(yī)師查房口完成術(shù)前準(zhǔn)備與

7、術(shù)前評(píng)估口根據(jù)體檢、檢查等結(jié)果，進(jìn)查房記錄行術(shù)前分期,患者并完成口確定診斷和手制訂手術(shù)方案“麻醉前評(píng)術(shù)日期重占 八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：口外科護(hù)理常規(guī) 口二級(jí)護(hù)理飲食臨時(shí)醫(yī)囑：口血常規(guī)、尿常 規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電 解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功 能、血脂、消 化道腫瘤標(biāo)志 物、感染性疾 病篩查胸片、心電圖、 腹盆腔CT病理檢查 口肺功能、超聲 心動(dòng)圖、長期醫(yī)囑：口外科護(hù)理常規(guī) 口二級(jí)護(hù)理飲食口患者既往疾病 基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：口結(jié)腸鏡和/或助劑灌腸造影術(shù)前營養(yǎng)支持（營養(yǎng)不良或 消化道梗阻患 者）口明晨禁食水當(dāng)晚次日晨腸 道準(zhǔn)備各一次估”口向患者及家屬 交待圍手術(shù)期 注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑:口外科護(hù)理常規(guī)口

8、二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：口常規(guī)準(zhǔn)備明日在全麻或連續(xù) 硬膜外麻醉下 行結(jié)腸癌根 治術(shù)腹腔鏡 下結(jié)腸癌根治 術(shù)+短路造口 手術(shù)口明晨禁食水口明晨留置胃管、尿管口常規(guī)皮膚準(zhǔn)備當(dāng)晚次日晨腸道準(zhǔn)備各一次PET-CT（必要時(shí)）口抗菌藥物、一土要護(hù)理工作口介紹病房環(huán)境及相關(guān)制度口入院護(hù)理評(píng)估口指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查告知特殊檢查（如結(jié)腸鏡、下消化道造影等）注意事項(xiàng)口入院第二日晨空腹留取化驗(yàn)口實(shí)施相應(yīng)級(jí)別護(hù)理飲食指導(dǎo)口相關(guān)治療配合及用藥指導(dǎo)口腸道準(zhǔn)備告知患者檢查日晨禁食水口手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備、配血、抗菌藥物皮試口手術(shù)前腸道準(zhǔn)備及物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)告知患者術(shù)日晨禁食水病情變異記錄

9、口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.口無口有因：1.2.,原護(hù)士簽名醫(yī)師簽名要 診 療 工 作重 占 八、 醫(yī) 囑住院第5天（手術(shù)日）口術(shù)中分期，根據(jù)分期決定手術(shù)范圍口確定有無麻醉并發(fā)癥口上級(jí)醫(yī)師查房口確定有無手術(shù)并發(fā)癥口向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)長期醫(yī)囑:口外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)口一級(jí)護(hù)理口禁食水口胃腸減壓接負(fù)壓吸引記出入量口腹腔置引流管接無菌袋住院第6天（術(shù)后第1天）口上級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染口完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄長期醫(yī)囑：口同前臨時(shí)醫(yī)囑：測BRP口補(bǔ)液口抗菌藥物口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血

10、住院第7天（術(shù)后第2天）口上級(jí)醫(yī)師查房，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染口完成術(shù)后病程記錄和上級(jí)醫(yī)師查房記錄口根據(jù)引流情況決定拔除引流管長期醫(yī)囑：口同前臨時(shí)醫(yī)囑：測BP、P口補(bǔ)液口根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行引流等相應(yīng)處理口抗菌藥物：根糖等口止痛（必要時(shí)）口留置尿管接無菌袋午時(shí)醫(yī)蜂測BRP吸氧手術(shù)中標(biāo)本送病理檢查口抗菌藥物口補(bǔ)液據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏結(jié)果進(jìn)行調(diào)整口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等要 護(hù) 理 工 作口術(shù)日晨完成術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備口置胃管、尿管,術(shù)前半小時(shí)靜脈輸注抗菌藥物口全麻復(fù)蘇物品準(zhǔn)備口執(zhí)行一級(jí)護(hù)理口觀察患者情況口書寫重癥護(hù)理記錄口準(zhǔn)確記錄出入且里口執(zhí)行一

11、級(jí)護(hù)理口禁食水口半臥位口觀察患者病情變化口書寫重癥護(hù)理記錄口準(zhǔn)確記錄出入且里口各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并口執(zhí)行級(jí)別護(hù)理口禁食水口觀察患者病情變化口書寫重癥護(hù)理記錄口準(zhǔn)確記錄出入且里口各種引流管的觀察與護(hù)理協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口各種引流管的發(fā)癥發(fā)生口用藥及相關(guān)治CC觀察與護(hù)理1腹壁造口患者執(zhí)行造口護(hù)理常規(guī)：評(píng)估患者疼痛等級(jí)，實(shí)施疼痛護(hù)理口用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)療指導(dǎo)口心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理病情變異記錄無因：1.2.有，原口無口有，原因：1.2.口無口有因：1.2.,原護(hù)士簽名醫(yī)師簽名主要診療工作重點(diǎn)醫(yī)囑住院第8-11天（術(shù)后第3-7天）口上

12、級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)手術(shù)及手術(shù)切口進(jìn)行評(píng)估，確定有無手術(shù)并發(fā)癥和手術(shù)切口感染口根據(jù)引流情況決定拔除胃、尿管口根據(jù)引流情況決定拔除引流管長期醫(yī)囑：口外科二級(jí)護(hù)理常規(guī)口飲食（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：口測BRP口拔胃管口拔尿管口補(bǔ)液（逐步增加經(jīng)口進(jìn)食量，減少腸外營養(yǎng)，直至完全停止）口根據(jù)情況行胸片、腹部超聲、CT檢查并行住院第12-17天（術(shù)后第8-12天）口上級(jí)醫(yī)師查房，手術(shù)效果評(píng)估口根據(jù)引流情況決定拔除引流管長期醫(yī)囑：外科三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食（逐步恢復(fù)）臨時(shí)醫(yī)囑： 測BP、P口拔除引流管口拆線19引流等相應(yīng)處理口抗菌藥物治療（酌情）口根據(jù)情況決定是否需要復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等要 護(hù) 理 工 作炳 情 變 異 記口執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 飲食指導(dǎo)口觀察患者病情變化 準(zhǔn)確記錄出入量 協(xié)助患者床上活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口觀察患者排便情況口用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)口心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理 無口有，原因:1.2.口執(zhí)行級(jí)別護(hù)理 飲食指導(dǎo)口觀察患者病情變化 協(xié)助患者活動(dòng)，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生口觀察患者排便情況口用藥及相關(guān)治療指導(dǎo)口心理疏導(dǎo)和生活護(hù)理 無口有，原因：1.時(shí)間住院第13-20天（術(shù)后第13天）住院第14-21天（出院日）錄護(hù)士簽名醫(yī)師簽名二