細(xì)菌性肺炎診斷要點(diǎn)

1、細(xì)菌性肺炎（如下圖）是由肺部感染病原體引起的，可能表現(xiàn)為原發(fā)性疾病過(guò)程或在體弱患者中晚期的、致命性的疾病。癥狀和體征咳嗽，尤其是咳痰性咳嗽，是細(xì)菌性肺炎最常見(jiàn)的持續(xù)性癥狀，可能說(shuō)明是某種特定病原體，如下：肺炎鏈球菌肺炎：鐵銹色痰銅綠假單胞菌，嗜血桿菌，和肺炎球菌屬：可能咳綠痰肺炎克雷伯菌肺炎：醇紅色凍膠痰厭氧菌感染：痰有惡臭或異味細(xì)菌性肺炎癥狀可能如下：高體溫（發(fā)熱，38C）或低體溫（V35C）呼吸過(guò)速（18次/min）動(dòng)用輔助呼吸肌心動(dòng)過(guò)速（100bpm）或心動(dòng)過(guò)緩（60bpm）中樞性紫綃精神狀態(tài)改變身體檢查結(jié)果可能如下：附加音：?jiǎn)?爆裂音，干啰音，或喘鳴呼吸音強(qiáng)度減弱羊音胸耳語(yǔ)音叩診呈濁

2、音氣管偏斜淋巴結(jié)腫大胸膜摩擦音說(shuō)明為特殊病原學(xué)的檢查結(jié)果如下：心動(dòng)過(guò)緩：可能感染軍團(tuán)菌牙周?。嚎赡芨腥緟捬蹙?或多種病原體大皰性鼓膜炎：可能感染肺炎支原體皮膚結(jié)節(jié)：可能感染奴卡菌屬吞咽反射降低：可能存在吸入風(fēng)險(xiǎn)診斷嚴(yán)重度評(píng)估評(píng)估疾病嚴(yán)重程度和死亡風(fēng)險(xiǎn)的方法包括：PSI/PORT,CURB-65系統(tǒng)，和APACHE,其它方法。有助于評(píng)估疾病嚴(yán)重程度的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)包括：血清化學(xué)平板動(dòng)脈血?dú)猓ˋBG）測(cè)定靜脈血?dú)夥治觯ㄖ行撵o脈血氧飽和度）血細(xì)胞分類計(jì)數(shù)血清游離皮質(zhì)醇值血清乳酸水平痰評(píng)估初始抗菌治療前應(yīng)進(jìn)行痰革蘭氏染色和培養(yǎng)。革蘭氏染色時(shí)應(yīng)注意某一種主要的微生物，即使因吸入引起的伴感染厭氧菌的混合微生

3、物群。影像學(xué)檢查胸片：群定肺炎診斷的標(biāo)準(zhǔn)胸部CT掃描胸部超聲胸腔穿刺術(shù)這對(duì)肺炎旁胸膜腔積液患者是非常關(guān)鍵的。液體分析有助于鑒別簡(jiǎn)單和復(fù)制積液。支氣管鏡檢查可對(duì)肺組織進(jìn)行可視性評(píng)估，通過(guò)纖維支氣管鏡獲得支氣管灌洗標(biāo)本。保護(hù)性毛刷和支氣管肺泡灌洗（BLA）可用于液體分析與細(xì)菌培養(yǎng)。病原體特異性檢測(cè)尿液分析痰液、血清，和/或尿抗原檢測(cè)免疫血清學(xué)試驗(yàn)組織學(xué)檢查肺組織炎癥性改變依患者是否具有大葉性肺炎，支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎而產(chǎn)生改變。管理細(xì)菌性肺炎的藥物治療主要是抗生素治療。肺炎鏈球菌是細(xì)菌性肺炎的最常見(jiàn)病因，其一線治療藥物中，治療對(duì)青霉素敏感的肺炎鏈球菌，是青霉素和阿莫西林。對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌

4、，治療的一線藥物依據(jù)肺炎鏈球菌對(duì)藥物的敏感性。支持性措施如下：鎮(zhèn)痛藥和解熱鎮(zhèn)痛藥胸部理療若有指征，可進(jìn)行靜脈輸液脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)+有/無(wú)心臟監(jiān)測(cè)氧療將患者至吸入風(fēng)險(xiǎn)降至最低吸入療法，包括支氣管擴(kuò)張劑和N-乙酰半胱氨酸治療吸痰和支氣管衛(wèi)生療法繼發(fā)雙側(cè)肺炎或急性呼吸窘迫綜合征需機(jī)械通氣的患者進(jìn)行低潮氣量機(jī)械通氣（mL/kg理想體重）系統(tǒng)支持：可能包括適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)和水化醫(yī)脈通編譯自：BacterialPneumonia.Medscape.2015雖然肺炎可能由各種病原體引起，但大多患者感染的病原體數(shù)量有限，大多數(shù)學(xué)者總結(jié)的引起細(xì)菌性肺炎的常見(jiàn)病原體包括肺炎球菌、流感嗜血桿菌、克雷伯菌、葡萄球菌和軍團(tuán)

5、菌；革蘭氏陰性菌；吸入的微小病原體。感染性氣霧劑的吸入可能是感染的最常見(jiàn)模風(fēng)險(xiǎn)因素合并感染H1N1流感增加繼發(fā)細(xì)菌性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，肺炎鏈球菌是最常見(jiàn)的合并感染。但是2009年感染H1N1的妊娠期患者繼發(fā)克雷伯菌肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增高，且預(yù)后較差。其它風(fēng)險(xiǎn)因素包括局部肺組織病變（如腫瘤、慢阻肺、支氣管擴(kuò)張），慢性齦炎和牙周炎，對(duì)抗感染產(chǎn)生損害的吸煙。另外，感知覺(jué)的改變（癲癇發(fā)作，酒精或藥物中毒）或中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS損害（如卒中）可能降低吞咽反射，易吸入胃或口咽內(nèi)容物，導(dǎo)致發(fā)生吸入性肺炎。典型病原體雖然多種病原體可能與肺炎相關(guān)，但僅幾種與大多病例相關(guān)?？梢鸱窝椎母锾m氏陽(yáng)性菌主要包括如下： 肺炎鏈球菌：肺

6、炎球菌是目前為止典型細(xì)菌肺炎最常見(jiàn)的病原體。 金黃色葡萄球菌：靜脈藥癮者（IVDAs）和身體虛弱者可見(jiàn)金黃色葡萄球菌。IVDAs患者的感染可能從污染的注射點(diǎn)播散至肺部。在很多地區(qū)，耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA多經(jīng)驗(yàn)性抗生素的使用影響很大。 腸球菌（糞腸球菌，屎腸球菌）：耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE的出現(xiàn)說(shuō)明合理使用抗生素的重要性。 衣氏放線菌：生長(zhǎng)于胃腸道中的正常菌群，可定植于牙周病患者口腔中。其可以形成眾所周知的膿腫和硫磺顆粒。 星形諾卡菌：其可引起眾所周知的肺膿腫和空洞。星形諾卡菌也可侵蝕胸膜，導(dǎo)致病原體在血液中的播散。身體虛弱、免疫功能低下和近期入院的患者最常感染革蘭氏陰性菌性肺炎。

7、長(zhǎng)期入住醫(yī)療監(jiān)護(hù)場(chǎng)所（其它患者行氣管插管）的患者也是此類感染的高危人群。革蘭氏陰性菌包括如下： 銅綠假單胞菌 肺炎克雷伯菌：其可導(dǎo)致侵襲性、壞死性、大葉性肺炎。慢性酒精中毒、糖尿病或慢阻肺患者感染此病原體的風(fēng)險(xiǎn)增高。 流感嗜血桿菌：目前已鑒別出幾種主要亞型，具有不同的致病力。眾所周知，B型流感嗜血桿菌（HiB）尤其具有致命性，雖然有此亞型的常規(guī)疫苗降低此嚴(yán)重疾病的流行性。此致病菌常見(jiàn)于慢阻肺患者。 大腸桿菌：眾所周知，其可定植于下消化道，產(chǎn)生必需的維生素Ko,卡他莫拉菌：通常定植于呼吸道中。 鮑曼不動(dòng)桿菌：廣泛存在于呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP中。 土拉熱弗朗西絲菌：其可通過(guò)睥蟲(chóng)叮咬后傳播給人。攜

8、帶此致病菌的動(dòng)物包括老鼠、兔子。其常被提及的利用價(jià)值是作為生化武器。 炭疽桿菌 鼠疫桿菌：以黑死病更加聞名。其是鼠疫的最主要致病因。直接吸入鼠疫桿菌會(huì)引起肺部感染，或鼠疫桿菌從血液播散至肺部也會(huì)引起繼發(fā)性肺部感染。肺炎性鼠疫不像鼠疫具有專門(mén)的傳播媒介。相反，其可通過(guò)人與人之間傳播。非典型病原體非典型病原體通常與較輕度肺炎相關(guān)，被稱為“可走路的肺炎”。此病原體之所以非典型是因?yàn)楦锾m氏染色或細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)法檢測(cè)。非典型病原體包括如下: 支原體：目前現(xiàn)存已知的最小生物體。 衣原體：被稱為鸚鵡病或鸚鵡熱的疾病是由衣原體引起的，與接觸各種鳥(niǎo)類相關(guān)。 軍團(tuán)菌：是軍團(tuán)病的主要致病菌。 貝納特氏立克次體：是Q熱的主要原因，主要通過(guò)動(dòng)物與人之間傳播；人與人之間傳播不常見(jiàn)。攜帶此病原體的動(dòng)物包括貓、羊和牛。 百日咳桿菌：是百日咳的主要致病菌。厭氧菌厭氧菌肺炎的典型原因是吸入口咽內(nèi)容物。這種感染通常包含多種病原體，可能包括以下：克雷伯菌、消化鏈球菌、擬桿菌屬、梭菌屬和普氏菌。相關(guān)