經(jīng)導(dǎo)管消融心房哆嗦中國專家共識(shí)

1、經(jīng)導(dǎo)管消融心房哆嗦中國專家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)意電生理和起搏分會(huì)意房哆嗦醫(yī)治專家工作組黃從頭心房哆嗦(房顫)為臨床上常見的快速心律失常，我國人群的發(fā)病率約為%1,且隨人口不斷老齡化，其發(fā)病率將進(jìn)一步提升。由于抗心律失常藥物療效有限，也不改善患者預(yù)后，故經(jīng)導(dǎo)管消融醫(yī)治房顫慢慢成為要緊的醫(yī)治手腕之一。自1998年國內(nèi)開展房顫導(dǎo)管消融以來，我國房顫導(dǎo)管消融技術(shù)取得長(zhǎng)足進(jìn)展，迄今已累計(jì)完成房顫導(dǎo)管消融近萬例。但面對(duì)眾多的房顫患者，那么需要更多的醫(yī)師了解和把握房顫導(dǎo)管消融技術(shù)舊2。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)意電生理和起搏分會(huì)(CSPE)召集國內(nèi)本領(lǐng)域要緊專家，圍繞房顫導(dǎo)管消融醫(yī)治的要緊問題制訂反映最新進(jìn)展、適合我國國

2、情的房顫消融專家共識(shí)，以更好地為患者效勞。1左心房、肺靜脈解剖特征左心房大部分區(qū)域內(nèi)膜光滑，心耳部由于梳狀肌的存在而顯得粗糙。左心房上部房壁最厚3-4,后壁尤其是兩側(cè)肺靜脈之間部分較薄，在此消融應(yīng)注意有可能增加心房一食管疹發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)5。左心房與肺靜脈連接部較光滑，無明顯邊界。磁共振(NIRI)、CT影像學(xué)顯示肺靜脈解剖存在很大的變異性6-11,僅有20%60%的患者同時(shí)具有4支正常的肺靜脈9-11。左肺價(jià)脈開口位置高于右肺靜脈，右肺靜脈開口部和房間隔面相毗鄰，左上和右上肺靜脈朝向前上，左下和右下肺靜脈朝向后下。右上肺靜脈位于上腔靜脈或右心房后部，左肺靜脈位于左心耳和降主動(dòng)脈之間。左心耳口部與左

3、上肺靜脈口部很接近，其間由心肌反折所形成的喳部所隔開12。一般左上、左下肺靜脈的開口距離較右上、右下肺靜脈的開口距離更近，通常左肺鄙脈的開口也小于右肺靜脈開口。肺靜脈造影有助于準(zhǔn)確顯示肺靜脈開口及與心房的連接方式，左前斜位造影可顯示左上、左下肺靜脈的走行和開口以及兩者間上下的解剖關(guān)系，并可觀察左上、左下肺靜脈與左心房的連接方式13。右前斜位造影可顯示左上、左下肺靜脈的圓形或橢圓形開口，并可清晰顯示左心耳的位置及其與左肺靜脈的關(guān)系。左前斜位右肺靜脈造影可以顯示右上肺靜脈和右下肺靜脈，右肺靜脈開口外側(cè)呈“蛋殼樣”的前庭；在右前斜位時(shí)可顯示出右肺靜脈上下界及兩肺靜脈間的左心房邊沿。消融術(shù)中通常結(jié)合3

4、種方式來確定肺靜脈開口的位置。（1）影像定位：標(biāo)測(cè)導(dǎo)管分別進(jìn)入各肺靜脈后緩緩回撤，回撤過程中導(dǎo)管頭端的落空運(yùn)動(dòng)（off）處常是肺靜脈開口位置；（2）標(biāo)測(cè)定位：在導(dǎo)管由肺靜脈內(nèi)緩緩回撤過程中，肺靜脈電位與心房電位幅度相當(dāng)處即為肺靜脈開口位置，導(dǎo)管位于肺靜脈內(nèi)時(shí)阻抗通常較高；（3）造影定位：重建之前根據(jù)肺靜脈造影結(jié)果確定各肺靜脈開口的前后及高低。2心房顫動(dòng)的病理生理機(jī)制房顫發(fā)病機(jī)制包括局灶激動(dòng)和折返學(xué)說，目前認(rèn)為房顫的產(chǎn)生常是多種因素作用的結(jié)果14。心房增大、傳導(dǎo)緩慢、心房不應(yīng)期縮短、離散度增加均可促使房顫的發(fā)生。盡管各種理論無法完全統(tǒng)一，但不可否認(rèn)房顫的產(chǎn)生需要觸發(fā)因素，房顫的維持需要相應(yīng)的基質(zhì)

5、，其他因素如炎癥和自主神經(jīng)也可協(xié)同促進(jìn)房顫的觸發(fā)和維持15o除肺靜脈可觸發(fā)房顫外，上腔靜脈、Marshall靜脈、冠狀靜脈竇、左心房后壁等部位異位興奮灶均可觸發(fā)房顫16-17o左心房一肺靜脈連接部和左心房后壁，作為基質(zhì)對(duì)維持房顫起著重要作用。自主神經(jīng)（交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)）可參與房顫的觸發(fā)和維持，但在不同個(gè)體表現(xiàn)有所不同。基因變異可導(dǎo)致特發(fā)性房顫的發(fā)生。器質(zhì)性心臟病和心肌纖維化可導(dǎo)致心房解剖重構(gòu)，形成房顫基質(zhì)，促使房顫產(chǎn)生和維持18-20。房顫持續(xù)存在時(shí)心房肌組織同時(shí)出現(xiàn)解剖重構(gòu)與電重構(gòu)，這些改變反過來促進(jìn)房顫的維持屋3心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的適應(yīng)證和禁忌證在2006年CSPE133和2006年AC

6、C/AHA/ESC34房顫治療指南中，現(xiàn)階段導(dǎo)管消融適應(yīng)證主要是心房不大或輕度增大、抗心律失常藥物治療無效或無法耐受的癥狀性房顫。最新資料顯示導(dǎo)管消融可以改善患者癥狀，提高生活質(zhì)量，但在臨床實(shí)踐中，對(duì)于無癥狀的房顫通過導(dǎo)管消融以期取代長(zhǎng)期服用華法林的做法仍需大規(guī)模前瞻性、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的支持34-36o因此，指南中將導(dǎo)管消融定位于二線治療，但對(duì)部分病例經(jīng)導(dǎo)管消融可作為一線治療。導(dǎo)管消融的禁忌證較少，僅左心房/左心耳血栓是絕對(duì)禁忌證34-37。目前一些有經(jīng)驗(yàn)的中心已將導(dǎo)管消融用于左心房明顯增大、有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的房顫患者，病例類型也由陣發(fā)性房顫擴(kuò)展到持續(xù)性房顫，并取得了與特發(fā)性、陣發(fā)性

7、房顫相似的臨床效果38-41。左心房大小、持續(xù)性房顫的持續(xù)時(shí)間、有無二尖瓣反流及程度、年齡等可能是影響導(dǎo)管消融結(jié)果的重要因素42-43,對(duì)于左心房直徑大于55mm、心房肌瘢痕化、房顫持續(xù)時(shí)刻大于10年和伴有明確的器質(zhì)性心臟病而未完全糾正者，導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高于無這些伴隨情形的陣發(fā)性房顫。4建議對(duì)于癥狀明顯的陣發(fā)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為一線治療；對(duì)于病史較短、藥物治療無效、無明顯器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為首選治療；對(duì)于病史較長(zhǎng)、伴有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)性房顫，導(dǎo)管消融可以作為維持竇性心律或預(yù)防復(fù)發(fā)的措施之一。執(zhí)行上述建議時(shí)，需充分考慮到術(shù)者及所在中心的經(jīng)驗(yàn)、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。5

8、心房顫動(dòng)射頻消融的技術(shù)目前房顫消融的策略方法較多，以肺靜脈和/或肺靜脈前庭作為靶區(qū)域仍是房顫消融的基石。雖然消融策略不同，但其干預(yù)的靶點(diǎn)均為房顫觸發(fā)和/或維持的基質(zhì)，成功率接近44。節(jié)段性肺靜脈隔離節(jié)段性肺靜脈隔離是指在環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管指導(dǎo)下，消融肺靜脈開口部或開口，近端的一個(gè)或若干個(gè)節(jié)段，完全阻斷肺靜脈和左心房之間的電學(xué)聯(lián)系的方法45-46。其消融終點(diǎn)為肺靜脈完全隔離47-48,陣發(fā)性房顫肺靜脈節(jié)段性消融術(shù)后成功率多在70%80機(jī)為提高療效、特別是慢性房顫消融的成功率，可結(jié)合其他消融策略在心房?jī)?nèi)進(jìn)行更廣泛的消融。節(jié)段性肺靜脈電隔離應(yīng)盡量在肺靜脈開口心房側(cè)進(jìn)行，避免在肺靜脈內(nèi)消融以減少肺靜脈狹

9、窄的發(fā)生。環(huán)肺靜脈消融肺靜脈節(jié)段性電隔離對(duì)陣發(fā)性房顫的療效尚可，但是對(duì)慢性房顫和非肺靜脈起源的房顫消融效果不理想，遠(yuǎn)期成功率也只有60%左右。環(huán)肺靜脈線性消融不但針對(duì)房顫的肺靜脈觸發(fā)機(jī)制，還可通過消除左心房?jī)?nèi)房顫的維持基質(zhì)、去迷走神經(jīng)、消除復(fù)雜碎裂電位、左心房縮容等進(jìn)一步提高房顫消融成功率。環(huán)肺靜脈線性消融術(shù)由意大利醫(yī)生Pappone等49。首先報(bào)道，同時(shí)也是目前被廣泛采用的一種房顫導(dǎo)管消融方法。該消融策略的核心為三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下環(huán)肺靜脈前庭的線性融。除此之外，還需要在左心房其他部位進(jìn)行線性消融，其消融徑線包括50環(huán)肺靜脈消融線、上下肺靜脈之間連線、左心房后頂部連線；也有術(shù)者在此基礎(chǔ)上省略了

10、上下肺靜脈之間的連線。消融過程中，每個(gè)點(diǎn)消融的終點(diǎn)是局部雙極電位幅度減少290%或0.05mV,該方法不追求肺靜脈電隔離。環(huán)肺靜脈膈離與Pappone等所倡導(dǎo)的環(huán)肺靜脈線性消融主要的不同在于：在環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管指導(dǎo)下行環(huán)肺靜脈線性消融達(dá)到肺青余脈電隔離。根據(jù)所選用的標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的不同主要包括兩種方法：（D在心腔內(nèi)超聲（ICE）持續(xù)監(jiān)測(cè)下，使用冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管環(huán)形消融肺靜脈前庭開口51；（2）在Cart?；駿nSite等三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下使用普通或冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管環(huán)形消融肺靜脈前庭的開52。該方法消融線在肺靜脈口外0.5，消融終點(diǎn)是同側(cè)上、下肺靜脈的環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管記錄到的所有肺靜脈電位

11、消失或分離。新房復(fù)雜碎裂電位消融該方法由Nademanee等53首先報(bào)道，在房顫心律下通過Carto系統(tǒng)重建左、右心房的三維構(gòu)型，在心房?jī)?nèi)選擇呈現(xiàn)復(fù)雜碎裂電圖（complexfxactionatedatrialelectrograms,CFAE）的部位進(jìn)行消融。CFAE定義為53（1）心房波的碎裂電圖由2個(gè)或2個(gè)以上的波折組成和/或心房波連續(xù)10s以上無恒定基線且伴有延長(zhǎng)的連續(xù)心房激動(dòng)波；（2）連續(xù)10s心房激動(dòng)平均周長(zhǎng)W120msoCFAE電位振幅005-0.25mV,雙極電圖記錄濾波30500HzoCFAE區(qū)域消融需達(dá)到CFAE電位消失，其消融終點(diǎn)為房顫及其他房性心律失常終止且不再被誘發(fā)。

12、自主神經(jīng)節(jié)（從）消融心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)與房顫的發(fā)生和維持存在著密切的關(guān)系，消融H主神經(jīng)節(jié)（叢）對(duì)房顫特別是陣發(fā)性房顫有效54。左心房自主神經(jīng)節(jié)（叢）的定位通過左心房的標(biāo)測(cè)導(dǎo)管進(jìn)行高頻刺激（周50ms,電壓12V,脈寬1一10ms）確定，通常位于房顫時(shí)的CFAE區(qū)域。消融中，對(duì)每個(gè)在高頻刺激下產(chǎn)生迷走反應(yīng)的區(qū)域，用20-35w能量消融，直到高頻刺激下迷走反應(yīng)消失為止。幾乎在所有的神經(jīng)節(jié)（叢）區(qū)域均可通過消融使迷走反應(yīng)消失，但在臨近食管區(qū)域放電時(shí)應(yīng)考慮放電頻次及持續(xù)間。遞進(jìn)式和個(gè)體化消融策略持續(xù)性房顫可采取在心房不同區(qū)域進(jìn)行遞進(jìn)式或個(gè)體化消融策略55。消融終點(diǎn)是房顫終止，直接轉(zhuǎn)為竇性心律；更常見的是

13、出現(xiàn)房性心動(dòng)過速（房速）后繼續(xù)標(biāo)測(cè)、繼續(xù)消融直至恢復(fù)竇性心律?；謴?fù)竇性心律后，仔細(xì)檢查肺鄙脈隔離和線性消融的完整性，必要時(shí)補(bǔ)點(diǎn)消融。遞進(jìn)式消融方案是更廣泛的消融策略，會(huì)增加操作風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要進(jìn)行細(xì)致的個(gè)體化評(píng)估。6建議根據(jù)現(xiàn)有研究，肺靜脈和/或肺靜脈前庭處系大多數(shù)房顫發(fā)病及維持的主要部位，應(yīng)是消融的主要靶區(qū)；因此，環(huán)肺靜脈前庭消融并隔離可以作為不同類型房顫的基本消融策略。復(fù)雜碎裂電位消融及自主神經(jīng)消融可提高房顫的消融成功率，但作為一種獨(dú)立的消融術(shù)式尚待進(jìn)一步證實(shí)。因此，建議在環(huán)肺靜脈前庭消融并隔離的基礎(chǔ)上，術(shù)中根據(jù)房顫發(fā)作情況，結(jié)合復(fù)雜碎裂電位消融、附加心房線性消融及自主神經(jīng)消融，以進(jìn)一步提

14、高成功率。心房顫動(dòng)射頻消融的終點(diǎn)消融策略和終點(diǎn)已被單獨(dú)或聯(lián)合用于房顫導(dǎo)管消融。房顫導(dǎo)管消融應(yīng)以最少的消融損傷達(dá)到消除觸發(fā)因素和/或改良心房基質(zhì)的目的。消融終點(diǎn)取決于房顫的類型，主要內(nèi)容包括完成消融策略，消融過程中房顫終止，消融后房顫不能被誘發(fā)56-58。完成消融策略（1）實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離：房顫導(dǎo)管消融中實(shí)現(xiàn)肺靜脈電隔離已經(jīng)成為大多數(shù)專家的共識(shí)59。環(huán)狀電極導(dǎo)管可以驗(yàn)證是否己經(jīng)實(shí)現(xiàn)肺靜脈電學(xué)隔離60-63o（2）CFAE消融53：消融CFAE的終點(diǎn)包括完全消融了具有CFAE的區(qū)域，CFAE電位消失；由房顫轉(zhuǎn)為竇性心律；關(guān)于陣發(fā)性房顫患者其房顫再也不被誘發(fā)。（3）線性消融：對(duì)持續(xù)性房顫輔助線性消融

15、是必要的，例如在左心房頂部和二尖瓣峽部的消融線能夠提高成功率、終止消融引發(fā)的大折返性心動(dòng)過速；只有當(dāng)患者有典型心房撲動(dòng)（房撲）病史或存在可誘發(fā)的右心房峽部依托性房撲，才推薦行右心房峽部消融。終點(diǎn)應(yīng)是消融線的持續(xù)和完整，達(dá)到雙向阻滯，因?yàn)橄诰€不完整會(huì)引發(fā)房性心律失常64-68。（4）自主神經(jīng)節(jié)（叢）消融：自主神經(jīng)節(jié)存在于心外膜脂肪墊中，多存在于肺靜脈周圍。由于迷走神經(jīng)的作用，在這些部位進(jìn)行高頻刺激可誘發(fā)房顫、心動(dòng)過緩或房室阻滯。由于H主神經(jīng)節(jié)區(qū)域與前述消融策略的靶區(qū)域可能有重疊，目前還不清楚是不是應(yīng)進(jìn)行特定的自主神經(jīng)節(jié)消融，但初步的研究提示，對(duì)自主神經(jīng)節(jié)區(qū)域進(jìn)行消融可提高房顫消融的成功率。（5

16、）冠狀靜脈竇及人心大靜脈內(nèi)的消融：與肺靜脈肌袖相似，冠狀靜脈竇內(nèi)肌袖也可因其高頻率的興奮驅(qū)動(dòng)心房形成快速不規(guī)律的興奮。消融終點(diǎn)包括冠狀靜脈竇內(nèi)電活動(dòng)變成規(guī)整或局部頻率減慢而無必要完全排除冠狀靜脈竇內(nèi)的電活動(dòng)。來自腔靜脈的觸發(fā)灶可通過消融實(shí)現(xiàn)永久性電學(xué)隔離。關(guān)于起源于Marshall韌帶的非正常電位，可在心內(nèi)膜側(cè)消融將其排除，而沒必要在冠狀靜脈竇內(nèi)消融。有關(guān)心房顫動(dòng)終止62在陣發(fā)性房顫患者，消融過程中的房顫終止并無太大的意義。根據(jù)在持續(xù)房顫消融過程中是否恢復(fù)竇性心律（并非使用抗心律失常藥或直流電復(fù)律）來判斷預(yù)后的價(jià)值并不明確。誘發(fā)實(shí)驗(yàn)雖然目前尚無有關(guān)房顫導(dǎo)管消融后誘發(fā)試驗(yàn)的定義和程序的共識(shí)，但在

17、陣發(fā)性房顫患者中，消融術(shù)后誘發(fā)試驗(yàn)陰性的患者可能會(huì)有較好的預(yù)后67-68。建議肺靜脈隔離是必須的；心房線性消融應(yīng)盡量完整、連續(xù)，盡可能達(dá)到雙向阻滯；持續(xù)性房顫應(yīng)盡量通過消融達(dá)到房顫終止，但經(jīng)過廣泛消融后房顫或房性心律失常仍持續(xù)者，藥物或直流電復(fù)律亦是可以接受的；誘發(fā)試驗(yàn)可以在預(yù)設(shè)消融完成后和/或房顫終止后常規(guī)進(jìn)行，其在陣發(fā)性房顫的意義超過持續(xù)性房顫。7能量選擇射頻消融射頻能源對(duì)心肌損傷局限，損傷程度可靠，可控性強(qiáng)，安全性高，射頻能源是目前導(dǎo)管消融房顫的主流能源69-70。為了達(dá)到穩(wěn)定的消融效果，同時(shí)又盡量減少栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生，在房顫導(dǎo)管消融時(shí)主張使用冷鹽水灌注的消融電極導(dǎo)管，可以形成更有效的

18、損傷，減少放電次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，降低消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率。冷凍消融冷凍消融可以保持組織結(jié)構(gòu)，減少血栓形成，減少或避免肺靜脈狹窄的發(fā)生，所以可以反復(fù)多次進(jìn)行。理論上講，冷凍消融可以獲得肺靜脈的充分隔離和較高的遠(yuǎn)期成功率。一些中心分別采用不同的冷凍導(dǎo)管進(jìn)行房顫的導(dǎo)管消融，由于導(dǎo)管設(shè)計(jì)和操作技術(shù)上的原因，房顫冷凍消融的結(jié)果并不理想，但在減少肺靜脈狹窄方面，冷凍消融有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)71-73°超聲消融既往曾經(jīng)使用過的超聲球囊由于成功率不高現(xiàn)已棄用。新近開發(fā)的高能量聚焦超聲球囊(highintensityfocusedultrasound,HIFU)也未能顯示出較以往超聲球囊明顯的優(yōu)勢(shì)74

19、76;HIFU球囊的設(shè)計(jì)仍有問題，其肺靜脈與球囊長(zhǎng)軸成角、能量的控制以及安全性及如何更準(zhǔn)確地確定靶區(qū)的深度等問題還有待解75-76。8建議射頻能源可以用于不同類型房顫消融，亦可用于不同消融策略；冷凍及其他消融能源，由于其安全性及療效未得到充分證實(shí)，有待進(jìn)一步探討。心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)目前國內(nèi)外應(yīng)用于臨床的標(biāo)測(cè)工具有Cam及ESI兩種。Cart。系統(tǒng)為接觸性磁場(chǎng)空間定位標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，通過專用標(biāo)測(cè)電極的空間移動(dòng)采取樣點(diǎn)，多點(diǎn)采樣后構(gòu)建三維解剖構(gòu)形。重建結(jié)構(gòu)的精細(xì)程度與所采樣點(diǎn)的多少有關(guān)，重建方法相對(duì)簡(jiǎn)單及直觀，呼吸及心跳所導(dǎo)致的偽差在2RIIR以下；同時(shí)，可以通過激動(dòng)標(biāo)測(cè)功能確定激動(dòng)順序。但

20、由于需要各處分別均勻取點(diǎn),完成一個(gè)激動(dòng)標(biāo)測(cè)需要多個(gè)心動(dòng)周期77。因此，這種激動(dòng)標(biāo)測(cè)僅適用于心律規(guī)整和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的心律失常。CartoMerge功能可以將三維CT及MRI圖像與Cart。重建圖像結(jié)合，建立更為直觀、更為準(zhǔn)確的心臟解剖構(gòu)形78-80。ESI系統(tǒng)包括NavX及EnSite3000兩個(gè)部分，與Carto不同的是，NavX通過體外電場(chǎng)構(gòu)建立體空間，也需要腔內(nèi)標(biāo)測(cè)電極與心腔內(nèi)表面的接觸來重建立體結(jié)構(gòu)，屬于連續(xù)取點(diǎn)模式，電極所到之處均有密集取點(diǎn)。EnSite3000為非接觸性標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。通過放置表面排布有64個(gè)電極的Array球囊于心腔，標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管所感知自身頭端與球囊表面電極之間的電場(chǎng)強(qiáng)

21、度，通過Laplace方程的逆運(yùn)算來計(jì)算距離、確定心腔的最遠(yuǎn)邊界，從而重建心臟的三維結(jié)構(gòu)。重建完成后，Array球囊可以感知瞬間的心內(nèi)膜電場(chǎng)變化,即每一瞬間能收集近3000個(gè)心內(nèi)電圖，完成所謂非接觸性的電壓及激動(dòng)順序測(cè)定。這種特點(diǎn)很適合于那些非持續(xù)性心動(dòng)過速或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過速，因?yàn)橹恍枰獑蝹€(gè)心跳就能完成激動(dòng)標(biāo)測(cè)和電壓標(biāo)測(cè)。這是目前惟一能實(shí)現(xiàn)心電實(shí)時(shí)標(biāo)測(cè)的三維系統(tǒng)。但是，由于需要放置球囊于心腔內(nèi)，常會(huì)影響標(biāo)測(cè)和消融電極導(dǎo)管的操作，這在左心房及左心室操作時(shí)尤其如此；其次，該系統(tǒng)在解剖重建時(shí)，是通過電場(chǎng)強(qiáng)度來計(jì)算腔內(nèi)邊界的,因此有時(shí)偽電位可能導(dǎo)致偽腔形成?？傮w來講，該系統(tǒng)對(duì)電學(xué)激動(dòng)及電壓變

22、化的標(biāo)測(cè)能力要強(qiáng)于其解剖重建能力。建議兩種三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)都可以用于房顫的標(biāo)測(cè)及消融，采用何種系統(tǒng)取決于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及所在中心的設(shè)備配置情況。從文獻(xiàn)報(bào)道看，Cart。系統(tǒng)是目前國際上采用最廣泛的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。9圍術(shù)期處理消融術(shù)前準(zhǔn)備完善消融術(shù)前檢查。血尿便常規(guī)、出凝血時(shí)刻、甲狀腺功能和生化檢查，評(píng)判心、肝、腎功能和出、凝血功能。記錄竇性心律和心律失常發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)體表心電圖，常規(guī)行24h或48h動(dòng)態(tài)心電圖。心電圖檢查不僅可以了解伴隨心律失常的類型，而且可以了解竇房結(jié)和房室結(jié)的功能，便于消融術(shù)后分析消融治療效果和發(fā)現(xiàn)可能的心律失常并發(fā)癥。消融當(dāng)天或前1天常規(guī)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)檢查，明確左

23、心房是不是有血栓。如有心房血栓的證據(jù)，必需正規(guī)抗凝醫(yī)治至少3個(gè)月，證明血栓消失后再行射頻消融醫(yī)治。x線胸片了解是不是有脊柱畸形及肺部疾患，如直背綜合征、脊柱側(cè)凸或前凸、肺氣腫或肺大泡?，F(xiàn)在，左心房導(dǎo)管操作的難度及風(fēng)險(xiǎn)增加，鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺有致使氣胸、血腫等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。此種情形下，能夠選擇經(jīng)股靜脈途徑放置冠狀靜脈竇電極導(dǎo)管。經(jīng)超聲心動(dòng)圖了解心腔大小和射血分?jǐn)?shù)，評(píng)判心臟功能。心臟和肺靜脈多排CT或MRI成像不但可了解肺靜脈形態(tài)和解剖變異78-79,還可了解肺靜脈近段的直徑及位置情形,并作為消融術(shù)后判定有無肺靜脈狹小的參照資料，術(shù)中可用三維標(biāo)測(cè)融合MRI或CT影像技術(shù)指導(dǎo)消融80-81。消

24、融術(shù)前抗凝。所有CHADS：評(píng)分分的房顫患者和CHADS：評(píng)分0分的持續(xù)性房顫患者，需要口服華法林（使INR維持2.0-3.0）至少3周，術(shù)前停用3d,靜脈注射一般肝素或皮下注射低分子肝素代替，也有研究證明術(shù)前不斷用華法林并非增加出血并發(fā)癥82-83。CHADS：評(píng)分0分的陣發(fā)性房顫患者，應(yīng)用上述抗凝策略或阿司匹林75325me/d口服，最好消融前應(yīng)用低分子肝素皮下注射。（3）消融術(shù)前藥物醫(yī)治。依照醫(yī)治需要，可繼續(xù)應(yīng)用與心律失常無關(guān)的藥物；為了幸免抗心律失常藥物對(duì)消融進(jìn)程中的阻礙，除胺碘酮外，其他抗心律失常藥物至少停用5個(gè)半衰期。但在心律失常病癥嚴(yán)峻時(shí)，有效的抗心律失常藥物可繼續(xù)應(yīng)用。消融術(shù)中

25、麻醉/鎮(zhèn)痛經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫一般無需全身麻醉，全身麻醉大多用于有氣道阻塞危險(xiǎn)的患者和有發(fā)生肺水腫危險(xiǎn)的患者。消融心房壁較薄的部位，如鄰近自主神經(jīng)分布區(qū)和/或食管，反復(fù)刺激可能使患者感覺非常疼痛。因此，大部分患者需接受鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛治療可以用嗎啡，也有報(bào)道用丙泊酚可以取得較好療效84。麻醉和止痛都必須在有心率、無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)下，由經(jīng)過良好培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐碩的醫(yī)師進(jìn)行。消融術(shù)后管理9.3.1消融術(shù)后觀看：房顫消融進(jìn)程順利、無嚴(yán)峻并發(fā)癥的患者能夠在心內(nèi)科病房觀看。因術(shù)中肝素應(yīng)用較多，消融術(shù)后應(yīng)臥床612h,壓迫止血4h左右。注意觀看血壓、心律和心電圖的轉(zhuǎn)變和心臟壓塞、氣胸、血管并發(fā)癥的發(fā)

26、生。迷走反射發(fā)生時(shí)需通過輸液和/或阿托品醫(yī)治。消融術(shù)后顯現(xiàn)低血壓時(shí)，必需除外心臟壓塞。消融術(shù)后35d內(nèi)顯現(xiàn)的心包炎，有時(shí)可伴有輕度胸痛和自限性低熱，一樣用阿司匹林醫(yī)治即可；偶然在病癥持續(xù)、心包積液較多時(shí)，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。消融術(shù)后610d顯現(xiàn)的延遲發(fā)燒狀態(tài)，不管是不是伴有神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)病癥，都應(yīng)排除心房一食管瘦，需當(dāng)即行螺旋CT檢查。消融術(shù)后服用胺碘酮的患者按期復(fù)查甲狀腺功能?？捎贸曅膭?dòng)圖確信左心室功能、左心房?jī)?nèi)徑改善的情形。對(duì)肺靜脈內(nèi)消融后有相應(yīng)病癥、高度疑心肺靜脈狹小/閉塞者，應(yīng)在消融36個(gè)月后常規(guī)磁共振或CT檢查，其他患者是不是需要常規(guī)磁共振或CT檢查仍有爭(zhēng)辯。消融術(shù)后藥物應(yīng)用：對(duì)于陣發(fā)

27、房顫患者消融術(shù)后不再使用抗心律失常藥物，除非出現(xiàn)相關(guān)癥狀或再發(fā)心律失常；對(duì)于持續(xù)性房顫患者建議消融術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物（胺碘酮或普羅帕酮）3個(gè)月，似乎有利于逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和竇性心律的維持。房顫消融復(fù)發(fā)后不能或不愿意再次消融的患者，是否停用抗心律失常藥物沒有研究依據(jù)，可根據(jù)臨床情況決定。消融術(shù)后抗凝：因消融術(shù)后早期是血栓形成的高危期6,應(yīng)在消融后當(dāng)天或第2天繼續(xù)應(yīng)用華法林治療，在INR達(dá)到2.0之前，應(yīng)用低分子肝素或普通肝素過渡。華法林繼續(xù)應(yīng)用3個(gè)月，此后是否繼續(xù)應(yīng)用華法林視具體情況而定，一般認(rèn)為CHADS2評(píng)分22患者應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用華法林并保持INR2.0-3.0范圍，消融術(shù)后3-6個(gè)月沒有再

28、發(fā)房顫者（包括無癥狀復(fù)發(fā)），可考慮停用華法林。停用華法林后，如果沒有禁忌證，應(yīng)給予阿司匹林75325nwd。CHADS2評(píng)分1分者，用阿司匹林或華法林均可。10成功及復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)目前國內(nèi)外各電生理中心判定經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的成功及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)各異。有的以消融術(shù)后不發(fā)生房顫為成功標(biāo)準(zhǔn)，有的以使用抗心律失常藥物的情況下無房顫發(fā)作為成功標(biāo)準(zhǔn)，有的則以術(shù)前無效的抗心律失常藥物消融術(shù)后有效也作為成功標(biāo)準(zhǔn)，這給統(tǒng)計(jì)經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的總體成功率和比較各術(shù)式的效果帶來混亂。本次專家共識(shí)建議成功及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)界定如下。即刻成功經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后達(dá)到下列之一：（1）消融徑線完整；（2）消融徑線完整的基礎(chǔ)上，以電刺激和

29、/或藥物不能誘發(fā)房顫；（3）CAPV消融術(shù)后，電壓標(biāo)測(cè)，消融線以內(nèi)的電壓0.ImV；激動(dòng)標(biāo)測(cè)，消融徑線任何部位兩側(cè)的局部激動(dòng)時(shí)間（lOcalactivatetime,LAT）30ms,在激動(dòng)圖上表現(xiàn)為消融線兩側(cè)的顏色突然變化85。治療成功消融術(shù)3個(gè)月后，不使用抗心律失常藥物而無房顫/房Cb/房速發(fā)作。如果消融術(shù)后使用抗心律失常藥物，判斷時(shí)間應(yīng)是停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以后或停用胺碘酮3個(gè)月后。冶療有效消融術(shù)后使用消融術(shù)前無效的抗心律失常藥物而無房顫、房撲或房速發(fā)作。早期復(fù)發(fā)消融術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)生的房顫/房撲/房速，如果持續(xù)時(shí)間N30s,視為早期復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)與消融術(shù)式、術(shù)者的熟練程度無明顯關(guān)

30、系。觀察發(fā)現(xiàn)，約60%的早期復(fù)發(fā)會(huì)自行消失，故早期復(fù)發(fā)不應(yīng)計(jì)入總的復(fù)發(fā)率內(nèi)86-89。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(laterecurrence)消融術(shù)3個(gè)月后發(fā)生的房顫/房撲/房速,如果持續(xù)時(shí)間230s,均視為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。有學(xué)者將消融術(shù)12個(gè)月以后的復(fù)發(fā)定為更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(verylaterecurrence)o遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的主要原因是左心房一肺靜脈電連接恢復(fù)。更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的原因除左心房-肺靜脈電連接恢復(fù)外，肺靜脈以外的異位興奮灶可能起重要作用90-91。11消融術(shù)后隨訪及監(jiān)測(cè)導(dǎo)管消融術(shù)后僅憑癥狀不能準(zhǔn)確判斷房顫是否復(fù)發(fā)。許多研究表明，心悸等癥狀通常是由于房性早搏或室性早搏引起的，而復(fù)發(fā)的房顫許多是無癥狀的。因此加強(qiáng)隨訪和

31、心律失常監(jiān)測(cè)對(duì)于判斷治療效果十分必要，而可靠的監(jiān)測(cè)方法對(duì)于無癥狀房顫的判斷也十分重要。監(jiān)測(cè)心律失常的方法最好是采用l2d的動(dòng)態(tài)心電圖檢查或心臟事件記錄儀92-93。對(duì)患者隨訪的頻度可以由各電生理中心根據(jù)具體情況決定。但由于消融術(shù)后3個(gè)月早期復(fù)發(fā)的房性心律失?？赡軙?huì)自行消失，所以建議在消融術(shù)后設(shè)置3個(gè)月的空白期，3個(gè)月后開始隨訪，以后每6個(gè)月至少隨訪1次，持續(xù)時(shí)間至少兩年。12并發(fā)癥隨著經(jīng)驗(yàn)的積累和影像技術(shù)的完善，房顫導(dǎo)管消融治療的嚴(yán)重并發(fā)癥較以前下降。然而，相對(duì)于其他心動(dòng)過速的射頻消融，該項(xiàng)治療技術(shù)的并發(fā)癥仍然較高，而且部分并發(fā)癥一旦發(fā)生極其兇險(xiǎn)。因此，熟悉重要或特有并發(fā)癥的產(chǎn)生原因、預(yù)防和處

32、理極為重要94。心屈W茅無/心店芭壓塞心臟穿孔/壓塞的常見原因房距離穿刺：有致使右心房、冠狀鄙脈竇、主動(dòng)脈根部和左心房等部位穿孔的可能。左心房?jī)?nèi)操作導(dǎo)管致左心耳穿孔。放電進(jìn)程中發(fā)生爆裂傷致使心臟穿孔：要緊發(fā)生于利用冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管進(jìn)行左心房頂部消融、左心房峽部消融和冠狀靜脈竇內(nèi)放電時(shí)。（2）診斷：多數(shù)消融術(shù)中發(fā)生的急性心臟壓塞具有特點(diǎn)性的臨床表現(xiàn)。要緊包括95：突發(fā)呼吸困難、煩躁、意識(shí)模糊或意識(shí)喪失；血壓突然降低；心率轉(zhuǎn)變；特點(diǎn)性x線表現(xiàn)（心影搏動(dòng)消失和透亮帶）；必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查。如患者具有上述病癥+體征（血壓低）+x線特點(diǎn)可初步診斷為急性心臟壓塞。（3）處置：搶救方法包括內(nèi)科經(jīng)皮

33、穿刺引流及外科開胸手術(shù)兩種。最重要的搶救方法是應(yīng)當(dāng)即在X線與造影劑指導(dǎo)下進(jìn)行心包穿刺引流術(shù)。通過采取這一方法。大多數(shù)心臟壓塞患者能夠幸免開胸手術(shù)；即便開胸手術(shù)不可幸免，亦為這部份患者過渡到開胸手術(shù)爭(zhēng)取了時(shí)刻。開胸手術(shù)不管是在手術(shù)室或是導(dǎo)管室進(jìn)行，在切高興包之前均應(yīng)保證持續(xù)有效地引流以維持血流動(dòng)力學(xué)大體穩(wěn)固。應(yīng)栓攔塞并發(fā)瘧血栓栓塞并發(fā)癥是房顫導(dǎo)管消融治療的一類嚴(yán)重并發(fā)癥，目前文獻(xiàn)報(bào)道的絕大多數(shù)都是腦卒中。導(dǎo)致腦卒中的原因可以是血栓脫落、氣體栓塞、消融所致的焦痂脫落等。房顫所致的腦卒中輕者可以表現(xiàn)為一過性腦缺血，重者可遺留不可恢復(fù)的神經(jīng)功能損傷，甚至致命。血栓栓塞并發(fā)癥的預(yù)防措施包括：（1）消融術(shù)

34、前食管超聲心動(dòng)圖（TEE）檢查。TEE對(duì)于所有擬行導(dǎo)管消融治療的房顫患者均是必需的，TEE檢查的時(shí)機(jī)應(yīng)該盡可能在消融術(shù)前24h內(nèi)完成。（2）房間隔穿刺和肺靜脈造影。應(yīng)注意避免氣體通過穿間隔鞘管進(jìn)入左心房或血液在房間隔鞘管內(nèi)凝固成血栓，消融術(shù)中給予1：1000肝素鹽水持續(xù)房間隔穿刺鞘。（3）消融術(shù)中持續(xù)抗凝。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中持續(xù)抗凝的強(qiáng)度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)電生理中心根據(jù)ACT時(shí)間來調(diào)整普通肝素的用量，ACT一般控制在250-300s之間。（4）消融過程。采用鹽水灌注導(dǎo)管和頂端電極為8nLrn的消融導(dǎo)管，可以減少焦痂形成的幾率。13勵(lì)靜脈拱窄臨床特征。近期隨著環(huán)肺靜脈前庭消融的廣泛開展，肺靜脈

35、狹窄的發(fā)生率進(jìn)一步降低。肺靜脈狹窄有無臨床癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度與狹窄血管的支數(shù)及狹窄程度有關(guān)。單支程度較輕的肺靜脈狹窄通常并無癥狀，而單支完全閉塞的肺靜脈或多支肺靜脈同時(shí)狹窄則多具有癥狀或體征，但癥狀與體征均無特異性。最常見的癥狀為呼吸困難，呈進(jìn)行性加重；其次是咳嗽,通常呈持續(xù)性；其他還包括胸疼、血痰、低熱、反復(fù)發(fā)作且抗生素治療無效的肺部感染等96-98°治療。應(yīng)遵循原則：無病癥的肺靜脈狹小除持續(xù)抗凝預(yù)防肺靜脈血栓形成外無針對(duì)性醫(yī)治。病癥性肺靜脈狹小藥物醫(yī)治無效，通常需要進(jìn)行介入醫(yī)治以減緩狹小?，F(xiàn)時(shí)期病癥性肺靜脈狹小的介入醫(yī)治雖有超級(jí)好的即刻成效，但消融術(shù)后再狹小的發(fā)生率卻很高，可高

36、達(dá)50%以上，而且有的患者即便通過量次介入醫(yī)治仍難獲中意療效。預(yù)防?，F(xiàn)階段房顫肺靜脈消融術(shù)中應(yīng)采取以下措施以減少肺靜脈狹窄的發(fā)生：消融的靶點(diǎn)應(yīng)在肺靜脈的口外；細(xì)致解讀肺靜脈環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管標(biāo)測(cè)結(jié)果，盡可能做到少放電；試用其他消融能量，如超聲、冷凍等，采納射頻能量時(shí)消融溫度勿超過50cc°需要專門強(qiáng)調(diào)的是，三維標(biāo)測(cè)并非能完全幸免肺靜脈狹小的發(fā)生。14消融術(shù)后房性心動(dòng)過速房顫導(dǎo)管消融后左心房房速好發(fā)時(shí)間為消融后數(shù)口到數(shù)周內(nèi)，這種消融術(shù)后新出現(xiàn)的房速或者房撲因其心室率較難用抗心律失常藥物控制，而且部分呈無休止性發(fā)作，故通常較房顫更難耐受，已經(jīng)成為消融房顫的一個(gè)重要的致心律失常的副作用。其機(jī)制主要包括消融線上有殘存?zhèn)鲗?dǎo)部位即傳導(dǎo)縫隙(gap)99-1011；(2)圍繞固定解剖障礙或者一側(cè)消融環(huán)運(yùn)行的左心房大折返性房速；(3)局灶機(jī)制。部分持續(xù)性房顫在環(huán)肺靜脈消融過程中，?？梢砸姷椒款澽D(zhuǎn)變?yōu)橐?guī)則的心動(dòng)過速，而且這種心動(dòng)過速直至肺靜脈前庭已被完全隔離后仍然存在。這種心動(dòng)