機(jī)械通氣操作并發(fā)癥Microsoft Word 文檔1

1、 機(jī)械通氣操作并發(fā)癥機(jī)械通氣是搶救各種危重病呼吸衰竭最有效的措施.它能維持呼吸道通暢/改善通氣/糾正缺氧/放置二氧化碳在體內(nèi)蓄積,為搶救提供有力的生命支持.機(jī)械通氣的合理應(yīng)用是危重病醫(yī)學(xué)開展的重要領(lǐng)域,呼吸機(jī)是危重病搶救中必不可少的機(jī)械.臨床上常用的呼吸機(jī)有兩大類,即常頻呼吸機(jī)和高頻呼吸機(jī).前者又分三大型,即定壓型,定容性,多功能型.常用的通氣方式有控制/輔助呼吸,呼氣末正壓(PEEP)和持續(xù)氣道正壓通氣(cppv),同步間歇指令通氣(SIMV)等:特殊通氣方式有反比通氣(IRV),壓力控制通氣(PCV),壓力支持通氣(PSV),雙氣道正壓通氣(BIPAP)四種.不管采取何種通氣方式,呼吸機(jī)在

2、應(yīng)用過程中,由于操作者的技術(shù),病人自身及機(jī)械裝置的質(zhì)量等原因,可能發(fā)生一些并發(fā)癥.近年來,由于計(jì)算機(jī)技術(shù)和機(jī)械制造技術(shù)領(lǐng)域所取得的突飛猛進(jìn)的開展,各種性能先進(jìn)的呼吸機(jī)不斷投入臨床使用;同時(shí)也由于呼吸機(jī)生理研究不斷取得新的突破,使呼吸機(jī)應(yīng)用技術(shù)水平得以不斷提高.因此,由于呼吸機(jī)應(yīng)用所導(dǎo)致的并發(fā)癥以得到有效的控制.但是,由于種種主,客觀因素,機(jī)械通氣的某些并發(fā)癥永遠(yuǎn)無法防止,再加上呼吸機(jī)的應(yīng)用日益廣泛,充分認(rèn)識(shí)這些并發(fā)癥的危害性,熟悉其發(fā)生原因,提高警惕,盡量防止其發(fā)生,一旦發(fā)生能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善加以處理,是當(dāng)今護(hù)理工作者,尤其是從事急救醫(yī)學(xué)和為中醫(yī)學(xué)的護(hù)理工作者所必須掌握的知識(shí).本章介紹機(jī)械通氣常

3、見并發(fā)癥,并就其發(fā)生原因,臨床表現(xiàn)和防治方法作簡要表達(dá).、 機(jī)械通氣常見并發(fā)癥一、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP) 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎是指機(jī)械通氣48h后發(fā)生的院內(nèi)獲得性肺炎。文獻(xiàn)報(bào)道大約28%的機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。氣管內(nèi)插管或氣管切開導(dǎo)致聲門的關(guān)閉功能喪失，機(jī)械通氣患者胃腸內(nèi)容物反流誤吸是發(fā)生院內(nèi)獲得性肺炎的主要原因。一旦發(fā)生，會(huì)明顯延長住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，顯著增加病死率。明確呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的危險(xiǎn)因素，有助于預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。一般認(rèn)為高齡、高APACHE II評(píng)分、急慢性肺部疾病、Glasgow評(píng)分<9分、長時(shí)間機(jī)械通氣、誤吸、過度鎮(zhèn)靜、平臥位等均為呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的高危因素

4、。因此，機(jī)械通氣患者沒有體位改變的禁忌癥，應(yīng)予半臥位，防止鎮(zhèn)靜時(shí)間過長和程度過深，防止誤吸，盡早脫機(jī)，以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。 發(fā)生原因：人工氣道的建立，使上呼吸道自然防護(hù)能力下降；醫(yī)源性交叉感染和分泌物引流不暢；大劑量廣譜抗生素和激素的應(yīng)用，引起菌群失調(diào)，造成多種細(xì)菌的混合感染和細(xì)菌與真菌的二重感染。 預(yù)防及處理：加強(qiáng)呼吸道的管理，嚴(yán)格無菌操作；保持氣道的良好濕化，及時(shí)排吸氣管內(nèi)分泌物；分泌物定期做細(xì)菌培養(yǎng)，有針對(duì)性應(yīng)用抗生素。二、 肺不張 發(fā)生原因：分泌物引流不暢導(dǎo)致分泌物或痰栓的堵塞；氣管插管過深，導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管；氧中毒引起吸收性肺不張。 預(yù)防及處理：及時(shí)翻身、拍背、氣道濕化，充

5、分吸痰，對(duì)肺不張的肺區(qū)，加強(qiáng)體位引流；糾正過深導(dǎo)管；使用嘆息通氣，氧濃度<50%。(<4050%)三、呼吸道阻塞 是指各種原因造成的、包括人工氣道在內(nèi)的呼吸道阻塞或梗阻。 發(fā)生原因：大量分泌物突然涌出，來不及全部吸出或未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和吸引；由于感染、濕化和吸引不夠、咳嗽無力等因素，造成分泌物在人工氣道的管腔內(nèi)沉積，形成痰栓或痰痂，將管腔大局部或完全堵塞。導(dǎo)管和套管滑脫。導(dǎo)管扭曲或壓扁。氣囊滑脫或脫垂。皮下氣腫。誤吸。 預(yù)防及處理：及時(shí)翻身、拍背、氣道濕化，充分吸痰；及時(shí)更換導(dǎo)管和套管；皮下氣腫造成上呼吸道梗阻時(shí)，進(jìn)行排氣和減壓。四、肺氣壓傷 發(fā)生原因：吸氣峰壓過高或潮氣量過大，PEE

6、P過大，使平均氣道壓升高；吸氣時(shí)間過長；吸氣流速過快，氣體分布不均，導(dǎo)致局部肺泡過度捧場，甚至破裂；各種原因引起的劇烈咳嗽和咳痰；未發(fā)現(xiàn)的肺大泡；導(dǎo)管留置時(shí)間過長，引起氣道粘膜壓迫和壞死，甚至氣管環(huán)穿孔；氣管切開的患者，氣道密閉不佳和皮膚縫合過緊；使用呼吸機(jī)的患者，心肺復(fù)蘇時(shí)做心內(nèi)注射和胸外按壓。 預(yù)防及處理：限制通氣壓力；對(duì)有誘發(fā)氣胸原發(fā)病存在的患者慎用PEEP和PSV；必要時(shí)鎮(zhèn)咳；發(fā)生氣胸應(yīng)立即行胸腔閉式引流。五、氧中毒 發(fā)生原因：長期高濃度吸氧，一般是指氧濃度>60%，時(shí)間超過48小時(shí)。 預(yù)防及處理：盡量防止吸入氧濃度大于60%，即使由于病情需要，也要控制高濃度吸氧的時(shí)間及吸氧波度

7、Te<40%六、通氣缺乏 發(fā)生原因：分泌物排出不暢或氣道阻塞導(dǎo)致二氧化碳排出受阻；管道漏氣、脫機(jī)；TV過低或I/E設(shè)置不妥；明顯的呼吸機(jī)對(duì)抗，影響通氣效果。 預(yù)防及處理：分析患者產(chǎn)生通氣缺乏的原因，并盡可能去除這些影響因素。假設(shè)引起通氣缺乏的因素已經(jīng)去除，動(dòng)脈血?dú)夥治鋈蕴崾居型馊狈λ碌亩趸间罅?，可適當(dāng)調(diào)整呼吸機(jī)的參數(shù)。主要調(diào)整I/E，是患者在不增加呼吸做功的前提下，促進(jìn)二氧化碳排出。I/E最長可達(dá)1：:2.53。七、低血壓發(fā)生原因：患者心血管功能減退、血容量缺乏、機(jī)械通氣壓力水平過高。 預(yù)防及處理： 防治措施：采用確保有效通氣的最低氣道壓；降低平均胸內(nèi)壓；補(bǔ)充血容量；必要時(shí)可適當(dāng)

8、使用血管活性藥物。 八、腹脹 發(fā)生原因：經(jīng)面罩進(jìn)行人工呼吸事，可能有一局部氣體進(jìn)入胃內(nèi)；氣管食管瘺；氣管導(dǎo)管套囊充氣缺乏，加壓氣體從氣囊逸出至口咽部，引起吞咽反射亢進(jìn)，將氣體咽入胃內(nèi)。 預(yù)防及處理：對(duì)因處理，可進(jìn)行胃腸減壓 、 呼吸機(jī)使用操作規(guī)程1、用物準(zhǔn)備(1)呼吸機(jī)主機(jī)臨床上常用的呼吸機(jī)有兩大類,即常頻呼吸機(jī)和高頻呼吸機(jī).前者又分三大型,即定壓型,定容性,多功能型.各種呼吸機(jī)均有各自的特點(diǎn).定壓型呼吸機(jī) 以壓縮氧為動(dòng)力.工作時(shí),它能按預(yù)定壓力和呼吸頻率將氣體送入肺內(nèi):當(dāng)肺內(nèi)壓力上升到預(yù)定值時(shí),送氣停止,轉(zhuǎn)為呼氣,肺內(nèi)氣體借胸廓和肺的彈性回縮而排出體外.當(dāng)壓力下降到某預(yù)定值時(shí),可產(chǎn)生正壓重新

9、送氣.其工作時(shí)的潮氣量受氣流速度,氣道阻力,及肺,胸廓順應(yīng)性的影響.定容性呼吸機(jī) 依靠電力帶開工作,提供一定的潮氣量.工作時(shí),將預(yù)定容積的氣體在吸氣期輸給病人,然后轉(zhuǎn)為呼氣相,經(jīng)過一定間歇,再轉(zhuǎn)為吸氣相.該型呼吸機(jī)上裝有平安閥,當(dāng)送氣壓力超過某一限度時(shí),剩余潮氣量即從平安閥自動(dòng)逸出.在平安閥限度內(nèi),潮氣量不受肺,胸廓順應(yīng)性和氣道壓力的影響.其呼吸頻率,呼氣時(shí)間,呼吸時(shí)間比,氧濃度等可分別調(diào)節(jié).多功能型呼吸機(jī) 這種類型的呼吸機(jī)結(jié)構(gòu)復(fù)雜,一般兼容上述兩種呼吸機(jī)的功能.高頻呼吸機(jī) 其呼吸頻率超過正常呼吸頻率的4倍以上.其主要工作原理是通過送出脈沖式噴射氣流以增強(qiáng)肺內(nèi)氣體彌散,且不受局部肺內(nèi)組織順應(yīng)性

10、及其阻力的影響,在改善通氣/血流比例方面優(yōu)于常頻呼吸機(jī).(2) 其他用物:高壓氧氣管,空氣管各1根,電源線13根;包括氧氣和空氣;減壓表和扳手;管道系統(tǒng)及附件,包括主管道(56根),信號(hào)管道(壓力檢測管及霧化管道),加溫器,濕化器,慮水杯,支撐架,管道固定夾,體溫計(jì);過濾紙,無菌蒸餾水1000ml,模擬肺,多功能電插板,可屈伸接頭及無菌紗布,儀器使用登記本及筆.2.操作步驟(主要介紹常頻呼吸機(jī))(1)根據(jù)需要選用性能良好,功能較全的機(jī)型.(2)濕化器的水罐中放入濾紙及適量無菌蒸餾水.(3)連接呼吸回路,測壓管,霧化器及模擬肺,檢查是否漏氣.(4)帶呼吸機(jī)及用物至床旁,可對(duì)病人床號(hào),姓名,對(duì)清醒

11、病人進(jìn)行解釋.(5)降高壓氧氣表與減壓表進(jìn)氣口連接,連接好空氣管道.(6)連通電源,依次翻開空氣壓縮機(jī),呼吸機(jī)及濕化器,加溫器的開關(guān),加溫器需通電加溫5min前方可給病人使用,濕化水穩(wěn)定以3235°C為宜,24h濕化耗水量要在250ml以上.(7)呼吸模擬選擇鍵(MODE),根據(jù)需要設(shè)定通氣方式.自主呼吸(SPONT):病人自主呼吸好,可輔助病人呼吸,增加病人吸入,降低呼吸及做功.同步間歇指令通氣(SIMV):是一種容量控制通氣與自主族呼吸相結(jié)合的特殊通氣模式,兩種通氣共同構(gòu)成每分通氣量.這種通氣方式一般用于撤機(jī)前的過度準(zhǔn)備.機(jī)械輔助呼氣(AMV):在自主呼吸的根底上,呼吸及補(bǔ)充自主

12、呼吸缺乏的通氣量局部.機(jī)械控制呼吸(CMV):指呼吸機(jī)完全取代自主呼吸,提供全部通氣量,是病人無自主呼吸時(shí)最根本,最常用的支持通氣方式.持續(xù)氣道正壓(CPAP):在自主呼吸的根底上,無論吸氣還是呼氣均使氣道內(nèi)保持一定正壓水平的一種特殊通氣模式,有助于防止非萎縮,改善肺順應(yīng)性,增加功能殘氣量.可用于病人撤機(jī)前.515cmH2O(38H2O,一般不超過10cmH2O),使用時(shí)從低PEEP值開始,逐漸增至最正確PEEP值."最正確PEEP值"是指即改善通氣,提高PaO2,又對(duì)循環(huán)無影響的PEEP值.(8) 設(shè)定潮氣量:一般按515ml/kg計(jì)算,可直接設(shè)置或通過流速(flow)X

13、吸氣時(shí)間(time)設(shè)置.(9) 設(shè)定吸入氧濃度(FiO2):現(xiàn)代呼吸機(jī)配有空-氧混合器,它是一種可以使氧濃度在21%100%之間進(jìn)行選擇的設(shè)置.通常設(shè)置在30%50%,脫機(jī)前為35%30%70%60%,使用一般不超過24h.如長時(shí)間高濃度給氧,可引起氧中毒,肺損傷及嬰幼兒晶狀體纖維形成.(10) 設(shè)定呼吸頻率(RESP RATE):一般為1025次/分鐘新生兒3040次/分.呼吸時(shí)間比通常為1:(13)之間.(11) 根據(jù)需要設(shè)置其它參數(shù):旁路氣流(BIAS FLOW):呼氣期仍流入新鮮氣流,以減少病人呼吸作功.觸發(fā)靈敏度(SENSITIVITY):是指在呼吸機(jī)輔助同期模式時(shí),靠病人自主呼吸

14、的初始動(dòng)作,使吸氣管中產(chǎn)生負(fù)壓,被呼吸機(jī)中特定的傳感器感知,而同步協(xié)調(diào)起動(dòng)呼吸機(jī)性機(jī)械通氣,這種感知閾即稱為觸發(fā)靈敏度.(12) 設(shè)置報(bào)警上下限范圍:包括工作壓力,每分通氣量,氣道阻力等.(13) 再次檢查通道連接是否正確,有無漏氣,測試各種旋轉(zhuǎn)鈕功能,試機(jī)后與病人連接.(14) 上呼吸機(jī)后嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,皮膚顏色及血?dú)夥治鼋Y(jié)果并作記錄.(15) 自主呼吸恢復(fù),缺氧情況改善后試停機(jī).脫機(jī)步驟:1) 向病人解釋,消除病人緊張,恐懼心理.2) 使用SIMV,CPAP.3) 面罩或鼻導(dǎo)管給氧,間歇停機(jī).4) 逐漸停機(jī),如停機(jī)失敗可再開機(jī),待病人病情緩解后應(yīng)積極停機(jī). (16)關(guān)機(jī)順序?yàn)?關(guān)呼吸機(jī)關(guān)

15、壓縮機(jī)關(guān)氧氣切斷電源. (17)用后注意呼吸機(jī)的清潔衛(wèi)生:呼吸管道先用清水清洗,再用500PPM含氯消毒液浸泡消毒30min,最后用蒸餾水沖洗晾干備用.管道應(yīng)定期采樣做細(xì)菌培養(yǎng). (18)登記呼吸機(jī)使用時(shí)間與性能,清理用物回歸原處.3. 考前須知 1)根據(jù)病情需要選擇適宜的呼吸機(jī),要求操作人員熟悉呼吸機(jī)的性能及操作方法. (2)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸,循環(huán)指標(biāo),注意呼吸改善的指征. (3)加強(qiáng)呼吸管理 重視報(bào)警信號(hào),及時(shí)檢查處理. 保持氣道通常,及時(shí)清理分泌物,定期濕化,霧化. 嚴(yán)格無菌操作,預(yù)防感染. (4)加強(qiáng)呼吸機(jī)的管理 機(jī)器電源插座牢靠,不松動(dòng),保持電壓在220V(±10%). 機(jī)器與

16、病人保持一定的距離,以免病人接觸或調(diào)節(jié)旋鈕. 及時(shí)傾倒慮水杯內(nèi)的水. 空氣過濾網(wǎng)定期清洗. 呼吸管道妥善消毒,注意防止管道老化,折斷,破裂.注意固定,防止過分牽拉. 機(jī)殼外表用軟布隔天擦拭一次,保持清潔. 機(jī)器定期通電、檢修、整機(jī)功能每年測試一次. 、 呼吸機(jī)的消毒與保養(yǎng)1. 呼吸機(jī)的消毒總原那么呼吸機(jī)消毒的種類可分為患者使用時(shí)的日常常規(guī)更換消毒和撤機(jī)后的終末消毒兩種.研究說明,常規(guī)更換消毒的時(shí)間不應(yīng)過于頻繁,一般同一患者使用每48小時(shí)更換一次.呼吸機(jī)的機(jī)械局部不用常規(guī)消毒.不同患者使用同一臺(tái)呼吸機(jī)時(shí),呼吸機(jī)的過濾裝置和管道應(yīng)徹底消毒和滅菌.2. 呼吸機(jī)的清潔和消毒方法(1) 需要清潔的呼吸機(jī)

17、部件按呼吸機(jī)說明書的要求,有些部件禁止清潔,而有的允許清潔,這些部件主要包括以下幾種.1. 呼吸機(jī)的主機(jī)外殼和壓縮泵的外殼,用清潔的軟濕布輕擦干凈即可,每日1次或隔日1次.必要時(shí)用消毒液如含氯消毒液浸泡過的軟布擦洗.2. 空氣過濾網(wǎng),包括空氣壓縮泵和有些呼吸機(jī)主機(jī)中可清洗的空氣濾網(wǎng).具體清潔方法為:將過濾網(wǎng)從機(jī)器中取出,用清水洗凈外表塵埃后,再用力甩干或烘干;或者用吸塵器吸盡灰塵,然后放回原位.一般每4872小時(shí)清潔1次,無需常規(guī)消毒.3. 呼吸機(jī)內(nèi)部不可拆卸電子元件,其外表的灰塵可用小功率吸塵器輕輕吸除或用專用吸球輕輕吹氣去除,不能用消毒液浸泡.4. 傳感器如流量,壓力等各種傳感器為呼吸機(jī)的

18、特殊電子零件,不能用水清洗也不能用消毒液浸泡,以免損壞其性能,因而只能用70%的酒精棉球十分小心的輕輕擦干凈,有的傳感器只能輕輕浸放在清水中,即刻取出,并自然晾干,切忌用力甩干或晾干.5. 濕化器的電器加溫局部和溫控傳感器探頭的金屬局部用清潔的軟濕抹布輕輕擦凈,不能用消毒液浸泡,以免影響加熱功能和降低感溫的準(zhǔn)確性.6. 需要消毒的呼吸機(jī)部件:但凡連接患者與呼吸機(jī)之間的各螺紋管,聯(lián)接管,接頭,濕化器,霧化器和呼氣瓣等均應(yīng)徹底消毒.常用化學(xué)消毒浸泡法:臨床上常用的消毒液,如0.5%過氧乙酸溶液浸泡2小時(shí)可殺滅細(xì)菌,真菌和病毒,該消毒液的主要缺點(diǎn)在于它對(duì)金屬有腐蝕性.2%戊二醛堿性溶液浸泡30分鐘,可殺滅真菌,病毒,結(jié)核和芽胞,是目前最高水平的消毒液,其缺點(diǎn)是對(duì)皮膚,粘膜有輕度的刺激性,有氣味.84消毒液浸泡30分鐘,呼吸機(jī)管道上冷凝水排出后用84消毒液按1:1浸泡1小時(shí).3. 呼吸機(jī)保養(yǎng)1.呼吸機(jī)管道上冷凝水引流方法正確,集液瓶要始終放在呼吸環(huán)路的最低位,即使倒棄冷凝水,操作時(shí)應(yīng)嚴(yán)防引流液倒流感染呼吸道.醫(yī)務(wù)人員在操作呼吸機(jī)前后應(yīng)洗手,以防交叉感染的發(fā)生.2.做好記錄將各種維修,更換,校正記錄詳細(xì)備案,如記錄維修的部位,誤差或損