不明原因消化道出血

1、LOGO不明原因的消化道出血不明原因的消化道出血 診治流程診治流程中南大學(xué)湘雅二院ContentsOGIB的概念的概念1OGIB出血病灶不易發(fā)現(xiàn)的因素出血病灶不易發(fā)現(xiàn)的因素2OGIB病因與部位病因與部位34OGIB的診斷方法及流程的診斷方法及流程5OGIB的治療的治療不明原因消化道出血（不明原因消化道出血（Obsucre Gasrointestinal Obsucre Gasrointestinal BleedingBleeding，OGIBOGIB）概念：）概念： 是指經(jīng)過常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查（胃鏡、結(jié)腸鏡）是指經(jīng)過常規(guī)消化內(nèi)鏡檢查（胃鏡、結(jié)腸鏡）和和X X線小腸鋇餐檢查或小腸線小腸鋇餐檢查或小

2、腸CTCT不能明確病因的持續(xù)或反不能明確病因的持續(xù)或反復(fù)的發(fā)作的消化道出血。復(fù)的發(fā)作的消化道出血。占消化道出血的占消化道出血的3%5%3%5%。OGIBOGIB分類：分類： 隱性出血：反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血或大便隱血實(shí)隱性出血：反復(fù)發(fā)作的缺鐵性貧血或大便隱血實(shí)驗(yàn)（驗(yàn)（+ +）。）。 顯性出血：表現(xiàn)為黑便、便血或嘔血等肉眼可見顯性出血：表現(xiàn)為黑便、便血或嘔血等肉眼可見的出血。的出血。 不明原因消化道出血的概念不明原因消化道出血的概念導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素 由于引起消化道出血的原因很多由于引起消化道出血的原因很多, ,包括炎癥、機(jī)械損傷、包括炎癥、機(jī)械損

3、傷、血管、腫瘤、全身疾病及鄰近器官病變等因素血管、腫瘤、全身疾病及鄰近器官病變等因素, ,導(dǎo)致對(duì)導(dǎo)致對(duì)其診斷的困難其診斷的困難; ; 病變可能位于內(nèi)鏡難以達(dá)到的部位病變可能位于內(nèi)鏡難以達(dá)到的部位, ,如如Treitz Treitz 韌帶遠(yuǎn)端、韌帶遠(yuǎn)端、空腸及回腸近段的血管畸形、腫瘤、膽道出血、克羅恩空腸及回腸近段的血管畸形、腫瘤、膽道出血、克羅恩病及憩室等病及憩室等; ; 除非有活動(dòng)性出血除非有活動(dòng)性出血, ,某些病變的表現(xiàn)并不明顯；某些病變的表現(xiàn)并不明顯； 在內(nèi)鏡檢查時(shí)可能發(fā)現(xiàn)不止一處的出血在內(nèi)鏡檢查時(shí)可能發(fā)現(xiàn)不止一處的出血; ; 導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病灶的因素導(dǎo)致常規(guī)檢查不能明確出血病

4、灶的因素 缺乏內(nèi)鏡的重復(fù)檢查，如內(nèi)鏡檢查時(shí)，病灶已停止出缺乏內(nèi)鏡的重復(fù)檢查，如內(nèi)鏡檢查時(shí)，病灶已停止出血，難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略；血，難以發(fā)現(xiàn)或易被忽略； 臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便臨床表現(xiàn)為嘔血或黑便,但并非源于消化道出血但并非源于消化道出血,而是由而是由于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。于咽下鼻、口咽部或肺部疾患的出血所致。OGIB病因與其他病史病因與其他病史v（一）上消化道來源：（一）上消化道來源：v 1.1.食管食管/ /胃：反流性食管炎，糜爛性胃炎胃：反流性食管炎，糜爛性胃炎/ /潰瘍潰瘍/ /吻合口潰吻合口潰瘍瘍/ /食管賁門粘膜撕裂癥，卓食管賁門粘膜撕裂癥，卓- -艾綜合癥，輸入袢殘端

5、潰瘍艾綜合癥，輸入袢殘端潰瘍/ /糜爛，食管糜爛，食管/ /胃胃/ /十二指腸靜脈曲張，十二指腸靜脈曲張，DieulafoyDieulafoy病變病變（杜氏潰瘍），胃竇血管擴(kuò)張，門脈高壓性胃病等。（杜氏潰瘍），胃竇血管擴(kuò)張，門脈高壓性胃病等。v 2.2.小腸：十二指腸炎，口炎性腹瀉，小腸：十二指腸炎，口炎性腹瀉，MeckelMeckel憩室，憩室，CrohnCrohn病等。病等。（二）（二）下消化道來源 v 1.結(jié)腸：憩室，缺血性腸病，潰瘍性結(jié)腸炎，其他腸炎，結(jié)腸：憩室，缺血性腸病，潰瘍性結(jié)腸炎，其他腸炎，感染（寄生蟲感染如鉤蟲等、結(jié)核性小腸結(jié)腸炎、阿米感染（寄生蟲感染如鉤蟲等、結(jié)核性小腸結(jié)腸

6、炎、阿米巴病、巨細(xì)胞病毒等）巴病、巨細(xì)胞病毒等）v 2.直腸：肛裂、痔瘡直腸：肛裂、痔瘡（三）（三）任何胃腸道來源 v 腫瘤（尤其小腸），血管擴(kuò)張腫瘤（尤其小腸），血管擴(kuò)張/血管發(fā)育不良，口服藥血管發(fā)育不良，口服藥物引起的出血（如物引起的出血（如NSAID，抗凝劑），血管炎，抗凝劑），血管炎/血管瘤，血管瘤，主動(dòng)脈腸瘺，其他腫瘤（淋巴瘤、類癌瘤、黑色素主動(dòng)脈腸瘺，其他腫瘤（淋巴瘤、類癌瘤、黑色素瘤），息肉，毛細(xì)血管擴(kuò)張，淀粉樣變性病，肝腎等瘤），息肉，毛細(xì)血管擴(kuò)張，淀粉樣變性病，肝腎等臟器衰竭，放射引起的粘膜損傷臟器衰竭，放射引起的粘膜損傷.（四）腸道外來源 v 膽道出血，胰腺出血等：經(jīng)膽管或

7、胰腺管流入腸道。膽道出血，胰腺出血等：經(jīng)膽管或胰腺管流入腸道。OGIB病因與年齡病因與年齡 年齡對(duì)于鑒別不明原因消化道出血的病因有一定年齡對(duì)于鑒別不明原因消化道出血的病因有一定的意義：的意義：v 40歲的患者歲的患者:見于腺癌、間質(zhì)瘤、血管性疾?。ù蟾乓娪谙侔㈤g質(zhì)瘤、血管性疾?。ù蟾耪颊?0%）、慢性腎功能衰竭，非甾體抗炎藥引起的潰）、慢性腎功能衰竭，非甾體抗炎藥引起的潰瘍、大的食管裂孔疝囊內(nèi)糜爛（瘍、大的食管裂孔疝囊內(nèi)糜爛（Cameron糜爛）、抗糜爛）、抗凝藥物以及其他少見的病因，如主動(dòng)脈腸瘺、胰源性凝藥物以及其他少見的病因，如主動(dòng)脈腸瘺、胰源性出血、膽道出血、淀粉樣變性等。出血、膽道出

8、血、淀粉樣變性等。OGIB與病變的部位與病變的部位整個(gè)消化道均可發(fā)生整個(gè)消化道均可發(fā)生OGIB，有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師仔細(xì)的重復(fù)有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師仔細(xì)的重復(fù)檢查是必要的。檢查是必要的。v 小腸和腸外來源的小腸和腸外來源的OGIB（如胰膽管）是內(nèi)鏡難以到達(dá)（如胰膽管）是內(nèi)鏡難以到達(dá)的部位，這些的部位，這些“特殊部位特殊部位”的病變常成為的病變常成為OGIB的病因。的病因。v 2000年后膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用使小腸出血年后膠囊內(nèi)鏡和雙氣囊小腸鏡的應(yīng)用使小腸出血的病因診斷有了明顯的提高，對(duì)小腸的病因診斷有了明顯的提高，對(duì)小腸OGIB的疾病譜有的疾病譜有了新的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。了新的經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)。OGIB與病變的部位與病

9、變的部位v 有文獻(xiàn)報(bào)道，最常見引起有文獻(xiàn)報(bào)道，最常見引起OGIB的小腸出血是腫瘤和血管的小腸出血是腫瘤和血管病變，它們的發(fā)生率與年齡相關(guān)，在病變，它們的發(fā)生率與年齡相關(guān)，在30-50歲的患者中腫歲的患者中腫瘤是最常見，小于瘤是最常見，小于30歲患者歲患者M(jìn)eckel憩室最常見，老年人憩室最常見，老年人血管病變是主要的出血原因。血管病變國外報(bào)道占血管病變是主要的出血原因。血管病變國外報(bào)道占5-10，可見于慢性腎功能不全或腎功能衰竭、瓣膜性心臟，可見于慢性腎功能不全或腎功能衰竭、瓣膜性心臟病、充血性心力衰竭等病、充血性心力衰竭等腸外疾病所致的腸外疾病所致的OGIB 一些較少見的一些較少見的OGIB

10、病因可來源于胃腸道外，使診病因可來源于胃腸道外，使診斷非常困難。斷非常困難。v 胰性出血、膽道出血、主動(dòng)脈腸瘺以及食管外靜脈曲張胰性出血、膽道出血、主動(dòng)脈腸瘺以及食管外靜脈曲張出血（胃、小腸和結(jié)腸）等。出血（胃、小腸和結(jié)腸）等。v 胰腺炎形成的假性囊腫，可壓迫胃腸壁形成糜爛、潰瘍胰腺炎形成的假性囊腫，可壓迫胃腸壁形成糜爛、潰瘍或瘺引起出血?；虔浺鸪鲅?。v 急性和慢性胰腺炎可形成假性動(dòng)脈瘤及破裂出血，有急性和慢性胰腺炎可形成假性動(dòng)脈瘤及破裂出血，有12-57致死率，血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而增強(qiáng)致死率，血管造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，而增強(qiáng)CT掃描和彩色超聲檢查是輔助的檢查手段。掃描和彩色超聲檢查是輔

11、助的檢查手段。腸外疾病所致的腸外疾病所致的OGIB肝膽疾?。焊文懠膊。簐 膽道梗阻伴膽道內(nèi)高壓、膽道嚴(yán)重感染以及肝膽外傷或膽道梗阻伴膽道內(nèi)高壓、膽道嚴(yán)重感染以及肝膽外傷或醫(yī)源性損傷（逆行胰膽管造影、腹腔鏡、膽囊切除術(shù)、醫(yī)源性損傷（逆行胰膽管造影、腹腔鏡、膽囊切除術(shù)、經(jīng)皮肝穿剌膽道造影、活檢、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)經(jīng)皮肝穿剌膽道造影、活檢、經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)等）后出現(xiàn)上消化道出血者，均應(yīng)考慮膽道出血的可能等）后出現(xiàn)上消化道出血者，均應(yīng)考慮膽道出血的可能性。性。罕見的罕見的OGIB出血病因：出血病因：v 如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Osler?。?、腸道淀?。?、腸

12、道淀粉樣變性等。粉樣變性等。腸外疾病所致的腸外疾病所致的OGIBOGIB的診斷流程的診斷流程不明原因消化道出血不明原因消化道出血隱形出血隱形出血顯性出血顯性出血大出血大出血重復(fù)常規(guī)胃腸鏡重復(fù)常規(guī)胃腸鏡+-血管造影血管造影小腸小腸CT、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡、小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡按病因處理按病因處理按病因處理按病因處理隨訪；外科或術(shù)中胃腸鏡；重復(fù)檢查隨訪；外科或術(shù)中胃腸鏡；重復(fù)檢查+-v1.支持治療：支持治療：尤其是急性大出血患者，首先根據(jù)患尤其是急性大出血患者，首先根據(jù)患者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及者臨床狀態(tài)、循環(huán)容量缺失程度、出血速度、年齡及并發(fā)癥情況適當(dāng)補(bǔ)液及輸血治療，創(chuàng)造條件進(jìn)行病因并發(fā)癥情況適當(dāng)補(bǔ)液及輸血治療，創(chuàng)造條件進(jìn)行病因診斷。診斷。v2.藥物治療：藥物治療：病變部位不明、病變彌漫，不適用內(nèi)病變部位不明、病變彌漫，不適用內(nèi)鏡治療、手術(shù)治療、血管栓塞治療及治療無效者，可鏡治療、手術(shù)