腰椎椎間孔外口

1、腰椎椎間孔外口的解剖學研究對腰腿痛治療的臨床意義作者顧彐忠椎間孔是由椎骨的椎下切跡和下一塊椎骨的椎上切跡構成。 椎間孔是節(jié)段性脊神經(jīng)出椎管，及供應椎管內軟組織和骨結構血運的血管及神經(jīng)分支進入椎管的門戶。上下界為椎弓根，前界為椎體和椎間盤的后外側面，后界為椎間關節(jié)的關節(jié)囊，黃韌帶外側緣亦構成部分椎間孔后界。正常情況下，椎間孔要比通過它的所有神經(jīng)血管寬大，剩余空隙被疏松的結締組織和脂肪填充，以適應這些結構的輕度相對運動。椎間孔是脊神經(jīng)根離開脊髓通過的孔道，其上下壁是椎弓根的切跡；前方為椎體外側緣、椎間盤和后縱韌帶；后方為小關節(jié)的關節(jié)囊及部分黃韌帶。神經(jīng)通過椎間孔的管道中，被一些蜂窩組織和小血管所包

2、繞。神經(jīng)根自離開硬膜囊到出椎間孔的一段路程的總稱為“神經(jīng)根管”。它的外側份為椎間孔，內側份為側隱窩。側隱窩的前壁是椎體和纖維環(huán)的后外側，外壁為弓根內側面，內側為硬膜外脂肪及馬尾神經(jīng)囊，后壁為上關節(jié)突和黃韌帶的側份。側隱窩向外下續(xù)為椎間孔。椎管狹窄一般分為先天(原發(fā))、后天(繼發(fā))兩種因素所造成，實際上這兩種因素是相互聯(lián)系、相互影響的。胎生時腰椎椎管呈卵圓形但隨著人體的發(fā)育、負重、退行性變和各種超負荷的增加，則促使其向增加力學強度的方向發(fā)展。至成年時腰；至骶。和腰45大多呈三角形或三葉草形并使腰骶關節(jié)承受6075的伸屈活動量。腰。、腰。為1520。此種椎管雖然力學程度增加，但矢狀徑減少。加之小關

3、節(jié)部骨質增生、肥大，或上關節(jié)突過長以及椎體間關節(jié)的退行性變，不僅椎管矢狀徑變短，容積明顯減少而且神經(jīng)根管也相應地細而短。由于管內有效容積的縮小，致使馬尾與神經(jīng)根處于臨界狀態(tài)。任何可以增加管內壓力的病理與生理因素，如骨刺、關節(jié)囊和黃韌帶的松弛與肥厚、椎板、關節(jié)突增生肥大纖維環(huán)的膨出等退行性變增加了狹窄程度，直接壓迫或刺激馬尾和脊神經(jīng)根引起腰椎管狹窄癥。根據(jù)椎管狹窄部位與程度分中央型、側隱窩型(根型)和混合型。中央型椎管狹窄多見先天軟骨發(fā)育不良和退行性變。椎管的前后徑與寬度均狹小，椎管矢狀徑小于1012mm。主要表現(xiàn)為馬尾神經(jīng)源性間歇跛行。側隱窩狹窄(根管)和椎間孔狹窄多為錐體后外緣骨贅增生或關節(jié)

4、突增生肥大，側隱窩的矢狀徑小于4mm；椎間孔可行兩側比較判定它有無狹窄。主要表現(xiàn)為根性神經(jīng)痛?；旌闲妥倒塥M窄，即上述兩種類型中兩種因素的混合，既有間歇性跛行又有根性神經(jīng)痛?！菊磕康模和ㄟ^對腰椎椎間孔外口的解剖觀察，試圖解釋針刀松解外口對腰腿痛治療的臨床意義。方法：分別與上海第二軍醫(yī)大學解剖教研室和上海中醫(yī)藥大學解剖教研室合作，于隨機選取的二具解剖材料上行腰椎間孔外口的解剖觀察。結果：既往所認為的“安全三角工作區(qū)”的說法與解剖觀察不一致，于外口處椎間盤與神經(jīng)根之間是直接緊密接觸的，后外側方突出的腰椎間盤可以直接壓迫到行于外口處同序數(shù)的腰脊神經(jīng)根。討論：椎間孔外口處由于纖維隔與骨性結構所形成的

5、骨纖維管，使得椎間盤突出時形成了一個神經(jīng)通行處的骨纖維管狹窄，從而壓迫同系數(shù)的脊神經(jīng)根，引起根性癥狀。外科開放性手術從前面切除突出的椎間盤達到神經(jīng)根減壓的目的；而針刀松解術從后外側入路，松解了神經(jīng)根周圍的纖維隔等軟組織，使神經(jīng)根增大了活動空間而達到減壓的目的。一：目的。在臨床上，西醫(yī)開放性手術對腰突癥的治療取得了很大的成功，解決了大部分腰突癥患者的臨床癥狀。雖然有少部分的病人出現(xiàn)無效及復發(fā)的現(xiàn)象，但總體來講，為解決人類的腰腿痛作出了巨大的貢獻。近30年來，蓬勃發(fā)展起來的小針刀治療也同樣宣稱對腰椎間盤突出癥的治療取得了極好的治療效果。10年前，我還是一位西醫(yī)骨科大夫，正熱衷于椎間盤的開放性手術治

6、療，對小針刀治療腰突癥持懷疑的態(tài)度。隨著對針刀的研究，以及病例的積累，慢慢發(fā)現(xiàn)對于那些認為是外科開放性手術完全適應癥的腰椎間盤突出癥患者，運用小針刀治療，其療效達到了與外科開放性大手術不相上下的治療效果。對于腰突癥的開放性手術和針刀松解術在腰椎間盤突出癥這個問題上，為何能取得如此相近的效果，深感興趣。從外科的手術治療到針刀松解治療，這是我一個人在不同的時期開展的工作，用的是同樣的診斷標準，那么這兩種治療方法的內在之間必定其相同之處。我試圖尋找出一個理由，讓骨科醫(yī)生和針刀醫(yī)生都能夠接受和理解，因而特意從標本的解剖入手。二：方法。分別與上海第二軍醫(yī)大學解剖教研室和上海中醫(yī)藥大學解剖教研室聯(lián)系，隨機

7、取二個腰椎實體材料，行椎間孔外口的解剖學觀察。先從腹腔前入路，去除內臟后，直至暴露至腰大肌為第步。開始逐層深入解剖。直至椎間孔外口，再從后入路，打開椎板，暴露椎管從內觀察神經(jīng)根與椎間盤之間的關系，也即從內口來觀察神經(jīng)根的走向。再打開硬脊膜，對神經(jīng)根進行觀察。三：結果。在報告我的結果前，有必要復習一下既往解剖書上對此結構的描述，以便于與我看到的結果做一個比較。解剖書的描述為：1、腰椎間孔組成：腰椎椎間孔前部由上位椎體的下后緣和下位椎體的上后緣及椎間盤后緣組成；椎間孔上下緣由上下椎弓切跡組成，椎間孔后緣由關節(jié)突關節(jié)組成。如圖。2、腰神經(jīng)根位于椎間孔的上1/2處，占腰椎間孔的近1/2。椎間盤在椎間孔

8、的位置上不易壓迫到神經(jīng)根。3、腰神經(jīng)根從椎體的椎弓根下方出椎間孔后，向前、向下方斜行越過椎間盤纖維環(huán)，它與下一椎體的上緣及其上關節(jié)突的前外側面構成一無重要組織結構的安全三角區(qū)，即所謂的“三角工作區(qū)”（triangular  working zone），椎間盤纖維環(huán)的后外側部即位于此區(qū)內，且表面無骨性結構遮擋。如圖2。我所觀察到的是：、關于腰椎間孔的組成同上所述，不同的是，腰脊神經(jīng)根的走向與上述描述不一致。腰脊神經(jīng)前支是由椎間孔的上1/2處向下移行，至椎間孔的下1/3處出孔。其間，外口處有纖維隔將外口的上2/3包裹封閉，神經(jīng)根出孔后緊貼橫突根部腹側與椎體形成的夾角處幾乎呈垂直下行。圖片

9、上，不存在所謂的安全三角區(qū)，而是一片安全的工作區(qū)域。外科微創(chuàng)手術穿刺部位，應位于同節(jié)段的脊神經(jīng)根的外上后方，而非外下后方的所謂安全三角工作區(qū)內腰3神經(jīng)根出椎間孔外口走向示意圖腰4、5神經(jīng)根管內走向示意圖腰3、4神經(jīng)根出外口后走向示意圖纖維隔示意：椎間孔外口的纖維隔組織。纖維隔示意：掀開椎間孔外口的纖維隔組織。神經(jīng)根腰椎管內神經(jīng)走向腰3神經(jīng)根外口針刀松解術示意圖四：討論。以腰4、5椎間盤右后外側突出為例說明：經(jīng)我們觀察到的情況是，腰4、5突出的椎間盤從腰神經(jīng)根的前內側擠壓，而腰4神經(jīng)根的后外側被纖維隔及關節(jié)突等骨性組織牢牢固定，逃逸空間很小。在此種情況下，同序數(shù)的腰4神經(jīng)根是很容易被壓迫到的，同

10、時，下位的腰5神經(jīng)根被壓迫的可能性反而要小，或只是被波及而不是主要的神經(jīng)壓迫，而非以往認為的只有在巨大的或極外側型突出情況下才壓迫腰神經(jīng)根，這與原來 “腰4、5椎間盤后外側突出，壓迫腰5神經(jīng)根”的觀點不完全相同。西醫(yī)骨科從前方將突出的腰4、5椎間盤髓核摘除，從而對受壓的神經(jīng)根起到減壓的作用；而針刀松解術，是從腰4、5椎間孔外口進入，將腰4脊神經(jīng)根的外后方攣縮的纖維隔、肌肉等軟組織松解，從而給腰4神經(jīng)根一個逃逸的空間，也達到了相同的治療作用，或從腰5骶1椎間孔外口針刀松解，也可對腰5神經(jīng)根起到一定的松解作用。椎間孔外口針刀松解技術的運用要嚴格掌握適應癥，單獨進行椎間孔外口針刀松解即獲得成功的適應

11、癥是較少的，這一點正同外科的微創(chuàng)技術運用一樣，在嚴格掌握適應癥的基礎上，才能獲得成功。西醫(yī)骨科對于部分適應癥的腰椎間盤突出癥運用微創(chuàng)手術，如射頻，激光、切吸、臭氧等，從后外側入路，從所謂的安全三角工作區(qū)入路，對突出的椎間盤進行減壓術，取得了成功，前提是適應癥要嚴格掌握。對大部分腰突癥患者運用后路入口行椎間盤摘除術，對突出的椎間盤進行減壓，也取得了成功。這種方法的適應癥范圍要比微創(chuàng)手術的適應癥范圍廣泛。后入路對骶棘肌起到了廣泛的剝離作用,事實上已做了對腰突癥的治療。同樣，針刀醫(yī)生，運用針刀，對腰突癥患者在松解腰臀部肌肉等軟組織的基礎上，再運用小針刀松解椎間孔外口，或對于部分患者在嚴格掌握適應癥的

12、基礎上，單獨運用椎間孔外口針刀松解術，也取得了極好的療效。針刀松解術的治愈率與開放性手術的療效不相上下。針刀對腰突癥的治療，往往是對腰臀部的緊張、攣縮、粘連的肌肉等軟組織進行松解剝離，從而調整了腰椎部位的力平衡，使腰椎間盤處的壓力恢復到正常，從而達到了對相應神經(jīng)根的減壓作用。如果，通過對肌肉等軟組織的松解還不能完全治愈，再配合椎間孔外口的針刀松解，可大大提高療效。針刀治療此類疾病，如同是外科的大開放手術剝離后側骶棘肌，再椎間盤減壓，適應癥的范圍非常廣泛，療效也比微創(chuàng)治療好。對于一部分的腰突癥患者，單獨使用椎間孔外口的針刀松解術，也取得了極好的療效。就如同是外科的微創(chuàng)手術治療，適應癥范圍小。進一

13、步說明（以下皆以腰4、5椎間盤后外側突出為例）：1、在1000例腰椎間盤突出癥的開放性手術中，通過打開椎板后入路手術時，發(fā)現(xiàn)下位的腰5神經(jīng)根自低于腰4、5椎間盤平面的硬膜囊穿出，不易被突出的椎間盤卡壓，術中腰5神經(jīng)根也極易被牽拉開，且無明顯的充血、水腫現(xiàn)象。只有中央型突出時，下位序數(shù)的腰5神經(jīng)根才可能被壓迫，同時發(fā)現(xiàn)硬膜及馬尾神經(jīng)被壓迫。2、在腰4、5椎間盤后外側型突出的病例中，腰5神經(jīng)根從低于腰4、5椎間盤平面處與硬膜囊分離，呈小于30°銳角下行，若被壓迫時，很難解釋為何只壓迫腰5神經(jīng)根而對與之相鄰的馬尾神經(jīng)卻絲毫不壓迫，以至于出現(xiàn)典型的根性癥狀。而用壓迫了同序數(shù)的神經(jīng)根即腰神經(jīng)根

14、的假設則可以輕易解釋，突出的椎間盤與纖維隔前后夾擊，卡壓了通行于椎間孔外口的腰4神經(jīng)根，而出現(xiàn)典型的單純的腰4神經(jīng)根性癥狀。不過，在神經(jīng)的定位上存在疑問。3、小針刀在單純腰椎間盤突出癥的治療中，單純的椎間孔外口松解就可以取得良好的療效，加上肌肉橫突、關節(jié)囊等部位的松解，及相應手法治療后，治愈率提高到81以上，有效率95以上。4、針刀在松解腰4神經(jīng)根外口處的纖維隔時，刺激到了腰4神經(jīng)根，出現(xiàn)同側小腿后外側的竄麻感。當下肢痛麻感明顯消退后，再做椎間孔外口針刀松解術，則不容易出現(xiàn)此現(xiàn)象，因為受壓的神經(jīng)根的無菌性炎癥已明顯消退，痛閾已大大提高了。5、部分偏中央型的患者，單純的外口松解術療效并不理想，因

15、為此時神經(jīng)根受壓部位不在外口處。必須結合椎周軟組織松解、椎間孔內口松解、手法復位、骶管擴張、三維牽引等手段，才能達到較滿意的治療效果。因此，臨床上會出現(xiàn)此種現(xiàn)象：有的患者用針刀行椎間孔外口松解術，只需12次，癥狀消失，但還有部分患者仍留有部分癥狀，必須結合其他辦法6、腰突癥患者在手術中，處于拱橋上，有一半的患者原來突出的椎間盤在麻醉狀態(tài)下并不突出了，有腰椎間盤手術經(jīng)驗者會有同感。7、腰椎間盤突出癥患者行骶管擴張術時，當液體量達到30ml以上時，會出現(xiàn)患側的下肢癥狀加重，健側不出現(xiàn)，而在行外口纖維隔松解術后一周再做骶管擴張術，則一般不會再出現(xiàn)患側癥狀加重現(xiàn)象。8、腰椎間盤突出癥急性發(fā)作者，用椎間

16、孔外口針刀松解法療效較佳，慢性病程者總體療效會差一些，必須要配合椎管外軟組織的松解才更有效。9、針刀術后，結合手法，進一步松開纖維隔等軟組織，調整椎間關節(jié)，使椎間孔的位置恢復正常，神經(jīng)根通行的骨纖維管道恢復正常，增加療效。10、針刀椎間孔外口松解時，患側下肢出現(xiàn)有竄麻感者療效較佳。也說明針刀松解越靠近神經(jīng)根，療效越佳。一般行椎間孔的后下部處松解較佳。五：總結。通過對腰椎間孔外口的解剖觀察，提出同序數(shù)的脊神經(jīng)是于外口處骨纖維管內通行，并于椎間孔外口的下1/3處穿出，緊貼下位的腰椎橫突根部腹側與椎體形成的夾角處下行，并沒有所謂的安全三角區(qū)。同序數(shù)的脊神經(jīng)根與相應的椎間盤纖維環(huán)之間關系緊密，如腰4神

17、經(jīng)根與腰4、5椎間盤的關系緊密。因此，當腰椎間盤后外側突出時，容易壓迫到同序數(shù)的脊神經(jīng)根，而非一定壓迫到下一序數(shù)的脊神經(jīng)根。這一結構特征，為針刀椎間孔外口松解術治療腰突癥提供了一定的理論依據(jù)。提問：不錯的觀點，對臨床很有指導意義。極外側性椎間盤突出癥又若何鑒別，針刀怎么治療？請版主賜教，謝謝！顧彐忠口述：在我的觀察中，影響到神經(jīng)根并且出現(xiàn)癥狀的，是后外側型腰椎間盤突出；而極外側型腰椎間盤突出，則不會影響到同節(jié)段的神經(jīng)根，也不會出現(xiàn)典型的根性癥狀，針刀只需松解軟組織即可。提問：請教版主：臨床中不少患者有典型的根性癥狀表現(xiàn)，舉一病例，患者明顯右下肢外側放射痛（L5根性痛表現(xiàn)），而CT平掃未見明顯椎

18、間盤突出，椎體小關節(jié)無增生，側隱窩及椎管無狹窄，梨狀肌處無壓痛，這時我們是否應該在右側S1橫突根部上緣和L5橫突根部下緣尋找陽性點并松解？顧彐忠口述：這是臨床上最多見的一種非典型的根性癥狀，稱之為：反射痛，傳導痛，牽涉痛病因往往不在椎管內及椎間孔外口處，而是來自于椎管外軟組織損傷所導致的最為常見的有幾種情況：一，椎管外軟組織損傷以下腰部為主，向后側傳導至大腿、小腿的后側放射痛；二，以腰、4橫突處附著的筋膜及腰大肌損傷，可導致同側臀部外側酸痛不適，發(fā)涼麻木，及大腿前外側酸脹麻木，大部分情況，癥狀不過膝，少部分在臀部肌肉繼發(fā)性改變的基礎上，導致小腿外側的酸痛麻木，一般不過踝關節(jié)。 三，如

19、果上述癥狀，超過踝關節(jié)，有足背及足底麻木癥狀，此情況由于椎管外軟組織損傷以后，導致腰5神經(jīng)根在出外口后行走的路線上受到軟組織的牽拉、卡壓。如你上述病例描述，多見于第二種情況，此時的治療原則，以治療患側的腰3、4橫突為主，兼顧患側的臀部軟組織壓痛點松解，其次要注意患側腰4、5、骶1椎板附著處骶棘肌的損傷，如有明顯扣擊痛，作針刀松解。在這治療的基礎上，大部分患者即可痊愈，如遇少部分未能痊愈，則需要松解腰4、5的椎間孔外口。提問：纖維隔是什么結構？在那里起到什么作用??？答：纖維隔，一種纖維結構。用以保護、固定脊神經(jīng)。腰間盤突出癥主要癥狀為腰腿痛。根據(jù)統(tǒng)計約一半患者表現(xiàn)為先腰背痛后腿痛，約1/3的患者

20、表現(xiàn)為腰背痛和腿痛同時發(fā)生，另外一部分患者表現(xiàn)為先腿痛后腰背痛。從臨床各種方法治療腰腿痛的情況來分析，有三點值得注意：A）CT、MRI檢查有腰椎間盤突出而患者無癥狀。B）一些腰椎盤突出的患者經(jīng)非手術保守治療后，臨床癥狀完全消失，但影像學證實突出物依然存在。C）一些腰椎間盤突出癥的患者經(jīng)手術治療摘除突出的髓核后，癥狀并無改善。從以上三點可以看出，椎間盤突出的病理變化和臨床表現(xiàn)，不只是單在突出的髓核處。近年來我們通過對多具尸體解剖，發(fā)現(xiàn)腰間盤突出與神經(jīng)根受壓導致纖維隔的病變有極其重要的臨床意義，且與同道們研究出新的治療方法，效果極佳。鑒于國內外無此相關報告，故撰寫此文，供各界同仁探討。一、 脊神經(jīng)

21、根的解剖學特點    脊神經(jīng)根聯(lián)系著中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)，從其解剖學生理學角度看神經(jīng)根與周圍系統(tǒng)密切相關，但在結構上卻有自己的特點：     1、脊神經(jīng)根缺少周圍神經(jīng)所具有的神經(jīng)束膜和外膜，其軸突只是由薄的根鞘（神經(jīng)內膜）以及腦脊液所包繞1。    2、脊神經(jīng)內無神經(jīng)束支，神經(jīng)內膠原數(shù)量比周圍神經(jīng)低五倍，神經(jīng)根軸突無周圍神經(jīng)軸突所具有的“豐塔納條紋”，而這種條紋被認為能抵償神經(jīng)的牽拉。    3、脊神經(jīng)根的動靜脈網(wǎng)不如周圍神經(jīng)豐富，神經(jīng)根血流與周圍神經(jīng)血流的差異另一個顯著特點是神經(jīng)根缺乏與周圍組織的血管溝通。由于以上

22、特點，不難看出神經(jīng)根的神經(jīng)外膜極不發(fā)達，無彈性緩沖作用和化學屏障，極易受到外部組織炎癥的侵襲。抵抗牽拉的能力又較周圍神經(jīng)低，加之血液循環(huán)慢，容易招致機械性和化學性損傷，當局部出現(xiàn)無菌性炎癥時不能及時將代謝產(chǎn)物排出體外而影響炎癥的吸收，若炎癥長期存在則導致局部組織出現(xiàn)纖維化改變。因此在椎間盤突出中，神經(jīng)根損傷極為常見二、 神經(jīng)根管的解剖學特點： 神經(jīng)根管是神經(jīng)根自離開硬膜到椎間孔外口所經(jīng)過的骨纖維管道。包括兩個部分，即側隱窩和由它向前外下方延伸的椎間孔神經(jīng)根管，內寬外窄，前后略扁，如同小口朝外的漏斗。    1、腰神經(jīng)通道愈向下愈長，L5神經(jīng)的通道幾乎是L1神經(jīng)的兩倍5。神經(jīng)

23、根發(fā)出后斜向前下外方，從L 1-L5至S1斜度逐漸增加，神經(jīng)根與硬膜囊夾角由40度降到22度6，因此神經(jīng)根在椎間孔內的長度比椎間盤要長，且愈向下此值愈大。也就是說愈向下神經(jīng)根在椎間孔內受壓機會愈多。2、 側隱窩的外界是椎弓根，后壁是上關節(jié)突，椎板和黃韌帶共同構成的頂部；前方是由上下椎體的后外側部以及相鄰的椎間盤共同構成的底部。3、 椎間孔上下界為椎弓體后上緣，頂部由黃韌帶構成，黃韌帶后是關節(jié)突關節(jié)。椎間孔內不僅通過神經(jīng)根，而且有椎間動靜脈通過，以及保護血管的結締組織，同時存在著一些纖維隔，連接在椎間盤纖維環(huán)與關節(jié)突關節(jié)之間，將椎間孔分為上、下二管。上管通過腰神經(jīng)根、腰動脈椎管內支及椎間靜脈上支；下管通過椎間靜脈下肢。椎間孔在外口中上部另有一纖維隔。連于椎間盤纖維與橫突及橫突間韌帶，將外口分為上、下二孔，腰神經(jīng)根由下孔通過。在上位腰椎，外口纖維隔位置高，較薄，但在下位腰椎