血透室應(yīng)急預(yù)案

1、心肺復(fù)蘇（CPR )臨床搶救預(yù)案心臟跳動(dòng)停止者，搶救時(shí)間就是生命，速度是關(guān)鍵。1、患者家屬或醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者抽搐、突然暈厥的緊急情況時(shí)，立即報(bào)告。2、判斷是否心臟驟停，如果是則立即開始心肺復(fù)蘇（CAB法)。2.1開放氣道：使患者水平仰臥，解開頸部鈕扣，注意清除口腔異物，使患者仰頭拾頦，用耳貼近口鼻，如未感到有氣流或胸部無 起伏，則表示已無呼吸。2.2 口對(duì)口人工呼吸：在保持患者仰頭抬頦前提下，搶救者將患者 鼻孔閉緊，用雙唇密封包住患者的嘴，做兩次全力吹氣，同時(shí)用眼睛余光觀察患者胸部，操作正確應(yīng)能看到胸部有起伏并感到有氣流逸出。每次吹間隔1.5秒，在這個(gè)時(shí)間搶救者應(yīng)自己深呼吸一次，以便繼續(xù)口對(duì)口

2、呼吸。2.3人工循環(huán)：2.3.1檢查心臟是否跳動(dòng)，最簡(jiǎn)易、最可靠的是頸動(dòng)脈。搶救者用2-3個(gè)手指放在患者氣管與頸部肌肉間輕輕按壓，時(shí)間不少于10秒。2.3.2如患者停止心跳，搶救者應(yīng)握緊拳頭，拳眼向上，快速有力猛擊患者胸骨正中下段一次。此舉有可能使患者心臟復(fù)跳，如一次不成功可按上述要求再次扣擊一次。2.3.3如心臟不能復(fù)跳，就要通過胸外按壓，使心臟和大血管血液產(chǎn)生流動(dòng)。以維持心、腦等主要器官最低血液需要量。胸外按壓應(yīng)掌握要點(diǎn)：2.3.3.1患者頭、胸處于同水平，最好躺在堅(jiān)硬平面上。2.3.3.2按壓位置：胸骨中下三分之一交界處。2.3.3.3下壓5-6厘米，按壓時(shí)手指不得壓在胸壁上，以免引起肋

3、骨骨折。上抬時(shí)手不離胸，以免移位，垂直按壓，以免壓力分散。2.3.3.4按壓與放松時(shí)間相等，用力均勻，每分鐘按壓 100-120次，直至恢復(fù)心跳呼吸。2.3.3.5人工呼吸與胸外按壓應(yīng)同時(shí)交替進(jìn)行。按壓與呼吸比例為30: 2。2.4.轉(zhuǎn)送病房，同時(shí)建立靜脈通路。2.5.到達(dá)病房后立即連接心電監(jiān)護(hù)儀，面罩加壓維持呼吸，必要時(shí)氣管插管后氣囊接氧加壓維持呼吸。所有操作不應(yīng)影響胸外按壓。2.6.胸外除顫1-2次，電除顫的能量200-360J，同時(shí)靜脈推注多巴胺、 異丙腎上腺素、利多卡因、碳酸氫納。直至心肺復(fù)蘇或1小時(shí)后復(fù)蘇失敗，放棄搶救。所有操作不應(yīng)影響胸外按壓。2.7.心肺復(fù)蘇后，繼續(xù)心電監(jiān)護(hù)治療，

4、監(jiān)測(cè)血?dú)?，進(jìn)行腦復(fù)蘇，包括降溫、應(yīng)用激素、滲透性利尿等治療。3、所有不良反應(yīng)及合并用藥均要記錄在病歷報(bào)告表及CRF表中。4、心跳呼吸驟停屬于嚴(yán)重不良事件，要求同時(shí)按照嚴(yán)重不良事件處理及報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程處理。血液凈化中低血壓的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中低血壓緊急處理預(yù)案及流程，確保處理成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于所有血液凈化治療中低血壓患者的緊急處理。III.預(yù)案：透析中低血壓是指透析中收縮壓下降：>20mmHg或平均動(dòng)脈壓降低 10mmHg以上，并有低血壓癥狀。其處理程序如下。1、緊急處理：對(duì)有癥狀的透析中低血壓應(yīng)立即采取措施處理。(1) 采取頭低位。(2)

5、 停止超濾。(3) 補(bǔ)充高滲葡萄糖或生理鹽水等。（4）上述處理后,如血壓好轉(zhuǎn)，則逐步恢復(fù)超濾，期間仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血壓變化；如血壓無好轉(zhuǎn)，應(yīng)再次予以補(bǔ)充高滲糖或生理鹽水等擴(kuò)容治療，減慢血流速度，并立即尋找原因，對(duì)可糾正誘因進(jìn)行干預(yù)。如上述處理后血壓仍快速降低，則需應(yīng)用升壓藥物治療，并停止血透，必要時(shí)可以轉(zhuǎn)換治療模式。2、積極尋找透析中低血壓原因，為緊急處理及以后預(yù)防提供依據(jù)。常見原因有：(1)容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35ml · Kg-1 · min-1)、設(shè) 定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。(2)血管收縮功能障礙：包括透析液溫度較高、透前應(yīng)用

6、降壓藥物、透析中進(jìn)食、中重度貧血、自主神經(jīng)功能障礙（如糖尿病神經(jīng)病變患者）及采用醋酸鹽透析者。(3)心臟因素：如心臟舒張功能障礙、心律失常（如房顫）、心臟缺血、心包填塞、心肌梗死等。(4)其它少見原因：如出血、溶血、空氣栓塞、透析器反應(yīng)、膿毒血癥 等。3、預(yù)防：(1)建議應(yīng)用帶超濾控制系統(tǒng)的血透機(jī)。(2)對(duì)于容量相關(guān)因素導(dǎo)致的透析低血壓患者，應(yīng)限制透析期間鈉鹽和水的攝入量，控制透析間期體重增長(zhǎng)不超過5%；重新評(píng)估干體重；適當(dāng)延長(zhǎng)每次透析時(shí)間（如每次透析延長(zhǎng)30min）等。（3）與血管功能障礙有關(guān)的透析低血壓患者，應(yīng)調(diào)整降壓藥物的劑量和給藥時(shí)間，如改為透析后用藥；避免透析中進(jìn)食；采用低溫透析或梯

7、度鈉濃度透析液進(jìn)行透析；避免應(yīng)用醋酸鹽透析，采用碳酸氫鹽透析液進(jìn)行透析。（4）心臟因素導(dǎo)致的應(yīng)積極治療原發(fā)病及可能的誘因。（5）有條件時(shí)可應(yīng)用容量監(jiān)測(cè)裝置對(duì)患者進(jìn)行透析中血容量監(jiān)測(cè)，避免超濾速度過快。（6）如透析中低血壓反復(fù)出現(xiàn)，而上述方法無效，可考慮改變透析方式，如采用單純超濾、序貫透析和血液濾過，或改為腹膜透析。IV參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V 附件：低血壓的處理流程：血透中發(fā)生低血壓 立即停止超濾 應(yīng)用高鈉透析 減慢血流量 或序貫透析或HF、HDF 輸入生理鹽水100-200ml 或50%高滲糖40-100ml 或10%氯化鈉20ml等。 必要時(shí)回血，終

8、止透析， 積極尋找誘發(fā)低血壓原因。加以解除。血液凈化治療中肌肉痙攣的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中肌肉痙攣的緊急處理預(yù)案及流程，確保成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于所有血液凈化治療中肌肉痙攣的患者的緊急處理。III.預(yù)案：肌肉痙攣多出現(xiàn)在每次透析的中后期。一旦出現(xiàn)應(yīng)首先尋找誘因，然后根據(jù)原因采取處理措施，并在以后的透析中采取措施，預(yù)防再次發(fā)作。1、尋找誘因：是處理的關(guān)鍵。透析中低血壓、低血容量、超濾速度過 快及應(yīng)用低鈉透析液治療等導(dǎo)致肌肉血流灌注降低是引起透析中肌肉痙 攣?zhàn)畛Ｒ姷脑颍谎娊赓|(zhì)紊亂和酸堿失衡也可引起肌肉痙攣，如低鎂血 癥、低鈣血癥、低鉀血癥等。2、治療：根

9、據(jù)誘發(fā)原因酌情采取措施，可快速輸注生理鹽水（0.9%氯 化鈉溶液100ml，可酌情重復(fù)）、高滲葡萄糖溶液，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力 擠壓按摩也有一定療效。3、預(yù)防：針對(duì)可能的誘發(fā)因素，采取措施。(1) 防止透析低血壓發(fā)生及透析間期體重增長(zhǎng)過多，每次透析間期體重 增長(zhǎng)不超過干體重的5%。(2) 適當(dāng)提高透析液鈉濃度，采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析。但應(yīng)注 意患者血壓及透析間期體重増長(zhǎng)。(3) 積極糾正低鎂血癥、低鈣血癥和低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂。(4) 鼓勵(lì)患者加強(qiáng)肌肉鍛煉。IV.參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V. 附件：肌肉痙攣處理流程：血透中發(fā)生肌肉痙攣 減慢血流量，減少或

10、停止超濾 低鈣者 超濾過多或過快者 序貫透析靜注葡萄糖酸鈣 可靜滴高滲糖、0.9%氯化鈉注射液 可調(diào)鈉透析 5%碳酸氫鈉125250ml 護(hù)士或陪護(hù)給患者拿捏痙攣的肌肉，局部按摩 緩解病人的疼痛。穩(wěn)定病人的情緒。血液凈化治療中惡心和嘔吐的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中惡心和嘔吐的緊急處理預(yù)案及流程，確保 處理的成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于所有血液凈化治療中惡心和嘔吐患者的緊急處理。III.預(yù)案：1、積極尋找原因:常見原因有高血壓、低血壓、顱內(nèi)出血、低血糖、熱原反應(yīng)、失衡綜合征、電解質(zhì)紊亂、硬水綜合征、透析器反應(yīng)、糖尿病 導(dǎo)致的胃輕癱、透析液受污染或電解質(zhì)成份異常（如高

11、鈉、高鈣血癥）、對(duì)醋酸鹽不耐受、透析用水不純、胃腸疾病等。2、處理(1) 病人嘔吐時(shí)將頭部偏向一側(cè)，以免嘔吐物誤入氣管而引起窒息，保持病人及其床單位清潔，及時(shí)處理嘔吐物。(2) 在針對(duì)病因處理基礎(chǔ)上采取對(duì)癥處理，如應(yīng)用止吐劑。(3) 減慢血流量，減慢超濾速度，靜脈輸入0.9%氯化鈉注射液或高滲糖。(4) 積極尋找原因如低血壓、失衡綜合征、透析器反應(yīng)等，針對(duì)誘因?qū)?癥處理。(5) 加強(qiáng)患者的觀察及護(hù)理，避免發(fā)生誤吸事件，尤其是神智欠清者。注意內(nèi)瘺穿刺部位，不要牽拉手臂，避免針頭滑脫或拽脫透析管路。3、預(yù)防措施(1) 對(duì)首次透析或肌酐、尿素氮水平較高的患者，應(yīng)采用誘導(dǎo)透析。應(yīng) 降低血流量、適當(dāng)降低

12、透析壓，選用小面積、低通透性透析器，透析 持續(xù)肘間不宜超過2 3小時(shí)。(2) 嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”工作，防止?jié)饪s液連續(xù)錯(cuò)誤，嚴(yán)格測(cè)試透析 液電解質(zhì)的含量。(3) 正確評(píng)估干體重，做好宣教，在透析過程中盡量少進(jìn)食，防止發(fā)生低血壓。IV.參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V.附件：血液透析中惡心、嘔吐的處理流程：透析中發(fā)生惡心嘔吐 保持呼吸道通暢，避免誤吸 積極尋找原因如低血壓、 失衡綜合征、透析器反應(yīng)等等 針對(duì)誘因?qū)ΠY處理血液凈化治療中胸痛和背痛的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中胸痛和背痛緊急處理預(yù)案及流程，確保處 理的成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用

13、于所有血液凈化治療中胸痛和背痛患者的緊急處理。III.預(yù)案：1、積極尋找原因常見原因是心絞痛（心肌缺血），其它原因還有透 析中溶血、低血壓、空氣栓塞、透析失衡綜合征、心包炎、胸膜炎等。2、治療在明確病因的基礎(chǔ)上采取相應(yīng)治療。3、預(yù)防應(yīng)針對(duì)胸背疼痛的原因采取相應(yīng)預(yù)防措施。IV.參考依據(jù):血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V. 附件：透析中胸痛和背痛處理流程： 透析中胸痛和背痛 B型首次使用綜合征 透析液配制錯(cuò)誤 輕者不用特別處理，必要 立即更換正常透析液繼續(xù)透析時(shí)使用地塞米松 致高鈉血癥的，輸入低滲液體， 用正常透析液繼續(xù)透析血液凈化治療中頭痛的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立

14、血液凈化治療中頭痛的緊急處理預(yù)案及流程，確保處理的 成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于所有血液凈化治療中頭痛的患者的緊急處理。III.預(yù)案：1、積極尋找原因：常見原因有透析失衡綜合征、嚴(yán)重高血壓和腦血管意外等。對(duì)于長(zhǎng)期飲用咖啡者，由于透析中咖啡血濃度降低，也可出現(xiàn)頭痛表現(xiàn)。2、治療(1) 明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行干預(yù)。(2) 如無腦血管意外等顱內(nèi)器質(zhì)性病變，可應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酣等止痛對(duì)癥治療。3、預(yù)防措施:預(yù)防針對(duì)誘因采取適當(dāng)措施是預(yù)防關(guān)鍵。包括應(yīng)用低鈉透 .析，避免透析中高血壓發(fā)生，規(guī)律透析等。IV. 參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V. 附件：血液透析中頭痛處理流

15、程：患者出現(xiàn)頭痛 積極尋找原因如失衡綜合征、高血壓、腦血管意外等 明確病因，針對(duì)處理 做好健康宣教 血液凈化治療中失衡綜合癥的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中失衡綜合癥的緊急處理預(yù)案及流程，確保 處理的成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于所有血液凈化治療中失衡綜合癥患者的緊急處理。III.預(yù)案：失衡綜合癥是指發(fā)生于透析中或透析后早期，以腦電圖異常及全身和 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為特征的一組病癥，輕者可表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐及躁動(dòng)， 重者出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙甚至昏迷。1、病因(1)是由于血液透析快速清除溶質(zhì)，導(dǎo)致患者血液溶質(zhì)濃度快速下降，血漿滲透壓下降，血液和腦組織液滲透壓差增大，水向腦組織

16、轉(zhuǎn)移，從而引起顱內(nèi)壓增高、顱內(nèi)pH改變。失衡綜合征可以發(fā)生在任何一次透析過程中，但多見于首次透析、透前血肌酐和血尿素很高、快速清除毒素（如高效透析）等情況。(2)腦缺氧。(3)低鈉透析和無糖透析，患者產(chǎn)生低血糖、低鈉血癥，造成血液和腦脊液間的溶質(zhì)濃度差。2、臨床表現(xiàn)(1)輕者表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頭痛、血壓增高、焦躁不安、疲倦芝力、倦睡、肌肉痙攣；(2)重者表現(xiàn)為抽搐、撲翼樣震顫、定向力障礙、嗜睡；(3)極度嚴(yán)重者表現(xiàn)為精神異常、驚厥、全身肌肉痙攣、昏迷。3、治療(1)輕者僅需減慢血流速度，以減少溶質(zhì)清除，減輕血漿滲透壓和pH過 度變化。對(duì)伴肌肉痙攣者可同時(shí)輸注高張鹽水或高滲葡萄糖，并予相應(yīng)對(duì)癥處

17、理。如經(jīng)上述處理仍無緩解，則提前終止透析。(2)重者（出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙和昏迷）建議立即終止透析，并作出鑒 別診斷，排除腦血管意外，同時(shí)予輸注甘露醇。之后根據(jù)治療反應(yīng)予其它 相應(yīng)處理。透析失衡綜合征引起的昏迷一般于24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)。4、預(yù)防：針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施，是避免發(fā)生透析失衡綜合征的關(guān)鍵。（1）首次透析患者：避免短時(shí)間內(nèi)快速清除大量溶質(zhì)。首次透析血清尿素氮下降控制在20%-40%以內(nèi)。建議采用低效透析方法，包括減慢血流速度、縮短每次透析時(shí)間（每次透析時(shí)間控制在2-3小時(shí)內(nèi)）、應(yīng)用面積小的透析器等。（2）維持性透析患者：采用鈉濃度曲線透析液序貫透析可降低失衡綜合征的發(fā)生率。另外，規(guī)律和充

18、分透析，增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間等對(duì)預(yù)防有益。（3）提高透析液鈉濃度，以140-148mmol/L為宜。（4）透析過程中靜滴高滲鈉、補(bǔ)充高滲糖水。（5）重度患者可使用鎮(zhèn)靜劑或立即終止透析。IV. 參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V 附件：失衡綜合征處理流程： 血透中發(fā)生失衡綜合征 安慰患者，避免患者過度緊張 減慢血流速或縮短透析時(shí)間 輕者去枕平臥，頭偏向一側(cè) 重度患者立即終止透析 補(bǔ)充高滲鈉或高滲糖水 靜滴甘露醇，減輕腦水腫 指導(dǎo)患者不要過多進(jìn)食蛋白質(zhì)食物血液凈化治療中皮膚瘙癢的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中皮膚瘙癢的緊急處理預(yù)案及流程，確保

19、處 理的成功率及規(guī)范性。II.范圍：適用于所有血液凈化治療中皮膚瘙癢患者的緊急處理。II.預(yù)案：皮膚搔癢是透析患者常見不適癥狀，有時(shí)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。透析治療會(huì)促發(fā)或加重癥狀。1、尋找可能原因:尿毒癥患者皮膚瘙癢發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚與尿毒癥本身、透析治療及鈣磷代謝紊亂等有關(guān)。其中透析過程中發(fā)生的皮膚 瘙癢需要考慮與透析器反應(yīng)等變態(tài)反應(yīng)有關(guān)。一些藥物或肝病也可誘發(fā)皮膚瘙癢。2、治療:可采取適當(dāng)?shù)膶?duì)癥處理措施，包括應(yīng)用抗組胺藥物、外用含鎮(zhèn)痛劑的皮膚潤(rùn)滑油等。3、預(yù)防:針對(duì)可能的原因采取相應(yīng)的預(yù)防手段。包括控制患者血清鈣、 磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用一些可能會(huì)引起瘙癢的藥物，使用生物相容性

20、好的透析器和管路，避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，應(yīng)用一些保 濕護(hù)膚品以保持皮膚濕度，衣服盡量選用全棉制品等。III 參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。IV 附件：透析中皮膚瘙癢處理流程：透析中皮膚瘙癢 A型首次使用綜合征 吸氧，抗組織胺、糖皮質(zhì)激素、腎上腺素 控制患者血清鈣、磷和iPTH于適當(dāng)水平，避免應(yīng)用引起瘙癢的藥物，使用生物相容性好的透析器和管路，避免應(yīng)用對(duì)皮膚刺激大的清潔劑，用一些保濕護(hù)膚品血液凈化治療中透析器反應(yīng)的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中透析器反應(yīng)的緊急處理預(yù)案及流程，確保處理的成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于所有血液凈化治療中出

21、現(xiàn)透析器反應(yīng)的患者的緊急處理。III. 預(yù)案：透析器反應(yīng)既往又名“首次使用綜合征”，但也見于透析器復(fù)用患者。 臨床分為兩類：A型反應(yīng)（過敏反應(yīng)型）和B型反應(yīng)。其防治程序分別如下：一、A型透析器反應(yīng)主要發(fā)病機(jī)制為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于透析開始后5min內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至透析開始后30min。發(fā)病率不到5次/10000透析例次。依據(jù)反應(yīng)輕重可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，甚至呼吸困難、休克、死亡等。一旦考慮A型透析器反應(yīng)，應(yīng)立即采取處理措施，并尋找原因，采取預(yù)防措施，避免以后再次發(fā)生。1、緊急處理(1)立即停止透析，夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液。(2)予抗組胺藥、激素或

22、腎上腺素藥物治疔。(3)如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，立即予心臟呼吸支持治療。2、明確病因主要是患者對(duì)與血液接觸的體外循環(huán)管路、透析膜等物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)所致，可能的致病因素包括透析膜材料、管路和透析器的消毒劑（如環(huán) 氧乙烷）、透析器復(fù)用的消毒液、透析液受污染、肝素過敏等。另外，有過敏病史及高嗜酸細(xì)胞血癥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI )應(yīng)用者，也易出現(xiàn)A型反應(yīng)。3、預(yù)防措施：依據(jù)可能的誘因，采取相應(yīng)措施。(1)透析前充分沖洗透析器和管路。(2)選用蒸汽或丫射線消毒透析器和管路。(3)對(duì)于高危人群可于透前應(yīng)用抗組胺藥物，并停用ACEI。二、B型透析器反應(yīng) 常于透析開始后20-60min出現(xiàn)，發(fā)病率為3

23、 5次/100透析例次。其發(fā)作程度常較輕，多表現(xiàn)為胸痛和背痛。其診療過 程如下。1、明確病因透析中出現(xiàn)胸痛和背痛，首先應(yīng)排除心臟等器質(zhì)性疾病，如心絞痛、心包炎等。如排除后考慮B型透析器反應(yīng)，則應(yīng)尋找可能的誘因。B型反應(yīng)多認(rèn)為是補(bǔ)體激活所致，與應(yīng)用新的透析器及生物相容性差的透析器有關(guān)。2、處理B型透析器反應(yīng)多較輕，予鼻導(dǎo)管吸氧及對(duì)癥處理即可，常不需終止透析。3、預(yù)防采用透析器復(fù)用及選擇生物相容性好的透析器可預(yù)防部分B型透析器反應(yīng)。IV.參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V.附件:1、首次使用綜合癥的處理流程：透析中發(fā)生首次使用綜合癥 鼓勵(lì)、安慰患者，減輕患者的緊張情緒

24、輕者無須特別處理 重者應(yīng)立即停止透析 丟棄透析器及管路內(nèi)的血液 減慢血流量，給予吸氧 給予吸氧，生命體征監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律變化 觀察呼吸情況，防止喉頭水腫 對(duì)癥治療及護(hù)理 根據(jù)醫(yī)囑使用腎上腺素 抗組胺或腎上腺皮質(zhì)激素 觀察藥物療效，對(duì)癥護(hù)理2、透析器反應(yīng)： 透 析 器 反 應(yīng)A型透析器反應(yīng)B 型透析器反應(yīng)發(fā)生率較低，5次/10000透析例次3-5次/100透析例次癥狀程度較重，表現(xiàn)為皮膚瘙癢、蕁麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛腹瀉、呼吸困難、休克、甚至死亡。輕微，表現(xiàn)胸痛和背痛發(fā)生時(shí)間多于透析開始后5min內(nèi)，部分延遲至30min。透析開始30-60min原因環(huán)氧乙烷、透析膜材料、透析器復(fù)

25、用、透析液受污染、肝素過敏、高敏人群及應(yīng)用ACEI等原因不清，可能與補(bǔ)體激活有關(guān)。處理·立即終止透析·夾閉血路管，丟棄管路和透析器中血液·嚴(yán)重者予抗組胺藥、激素或腎上腺素藥物治療·需要時(shí)予心肺支持治療·排除其他引起胸痛原因·予對(duì)癥及支持治療·吸氧·如情況好轉(zhuǎn)則繼續(xù)透析預(yù)后與原因有關(guān)，重者死亡常與30-60min后緩解預(yù)防·避免應(yīng)用環(huán)氧乙烷消毒透析器和管路·透析前充分沖洗透析器和管路·停用ACEI藥物·換用其他類型透析器·采用無肝素透析等·換用合成膜透析器（

26、生物相容性號(hào)的透析器）·服用透析器可能有一定預(yù)防作用血液凈化治療中心律失常的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中心律失常的緊急處理預(yù)案及流程，確保處理的成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于所有血液凈化治療中心律失?；颊叩木o急處理。III. 預(yù)案：1、發(fā)生原因(1) 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：目前使用的透析液大多為低鉀透析液，對(duì)于透析前血鉀偏低或有嚴(yán)重酸中毒患者，易誘發(fā)心律失常。此外，血鈣離 子濃度的變化、低碳酸血癥也可能誘發(fā)心律失常。(2) 心臟器質(zhì)性病變：患者原本就伴有心臟病變，如冠心病、心包炎、 心力衰竭、甲亢性心臟病等。此外，透析時(shí)肉毒堿丟失致心肌能量代謝異 常也可以發(fā)

27、生心律失常。(3) 血流動(dòng)力學(xué)改變：血液透析中血容量的改變或體外循環(huán)而引起血流 動(dòng)力學(xué)改變，超濾過多、過快等。(4) 其他：嚴(yán)重貧血或洋地黃中毒，與透析相關(guān)的低氧血癥等。2、臨床表現(xiàn)患者在透析過f呈中或透析結(jié)束后出現(xiàn)心悸、胸悶、心慌、心絞痛、頭 暈、低血壓等癥狀。室上性心律失常發(fā)生率最高，主要變現(xiàn)為心房纖顫，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)抽搐、意識(shí)喪失甚至猝死。3、處理預(yù)案(1) 護(hù)士嚴(yán)密觀察患者病情及生命體征的變化，特別是心率、心律的變化。(2) 發(fā)生心律失常時(shí)，要去除誘因，積極治療原發(fā)病，對(duì)洋地黃治療的病例，可適當(dāng)提高透析k中鉀離子的濃度。(3) 患者臨床癥狀較_時(shí)，可給予氧氣吸入、減慢血流量。伴有低血壓時(shí)

28、可適當(dāng)輸入0.9%氣化鈉注射液糾正低血壓。重癥者可根據(jù)醫(yī)囑給予抗心律失常的藥物治療或終止透析。4、預(yù)防措施(1) 透析過程中超濾不宜過多過快，一般超濾量不超過干體重的3%5%。（2）做好患者的心理護(hù)理，安慰患者，消除其恐懼心理。（3）向患者做好宣傳工作，控制透析間期的體重增加1kg/d，氯化鉀攝入量3g/d，誤食含鉀量高的食物。IV.參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V.附件：透析中心律失常的處理流程： 心律失常 明確心律失常的類型 找到并糾正誘發(fā)因素 合理應(yīng)用抗心律失常藥物及電復(fù)律 嚴(yán)重者需安裝起搏器血液凈化治療中溶血的緊急處理預(yù)案及流程I 目的：建立血液凈化治療中

29、溶血的緊急處理預(yù)案及流程，確保處理的 成功率及規(guī)范性。II 范圍：適用于所有血液凈化治療中溶血患者的緊急處理。III 預(yù)案:1、明確病因（1）血路管相關(guān)因素如狹窄或梗阻等引起對(duì)紅細(xì)胞的機(jī)械性損傷。（2）透析液相關(guān)因素如透析液鈉過低，透析液溫度過高，透析液受消毒劑、氯胺、漂白粉、銅、鋅、甲醛、氟化物、過氧化氫、硝酸鹽等污染。(3) 透析中錯(cuò)誤輸血。2、溶血表現(xiàn)患者表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等，嚴(yán)重者昏迷。血路管內(nèi)呈淡紅色。3、處理：一旦發(fā)現(xiàn)溶血，應(yīng)立即予以處理。(1) 重者應(yīng)終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液。（2）及時(shí)糾正貧血，必要時(shí)可輸新鮮全血，將血紅蛋白提高至許可

30、范圍。（3）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥。吸氧、監(jiān)測(cè)患者生命體征，對(duì)癥治療高鉀血癥、低血壓、腦水腫等并發(fā)癥。(4)注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張情緒。(5)明確溶血原因后盡快恢復(fù)透析。4、預(yù)防(1) 透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血路管壓力，一旦壓力出現(xiàn)異常，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，并及時(shí)處理。(2) 避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析。（3）嚴(yán)格監(jiān)測(cè)透析用水和透析液，嚴(yán)格消毒操作，避免透析液污染。（4）防止異型輸血。（5）加強(qiáng)對(duì)水處理系統(tǒng)的管理，定期對(duì)水質(zhì)進(jìn)行檢測(cè)；根據(jù)透析中心的 用水量定期更換活性炭。IV參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V附件：透析中溶血的處理流程: 透析中發(fā)

31、生溶血 立即關(guān)泵暫停透析，丟棄管道內(nèi)的血液 吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征 采集血標(biāo)本，做好復(fù)核查對(duì)工作 注意給患者保暖，安慰患者，緩解其焦慮緊張的情緒 積極尋找誘發(fā)溶血的原因，加以解除血液凈化治療中空氣栓塞的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中空氣栓塞的緊急處理預(yù)案及流程，確保處理的成功率及規(guī)范性。II范圍：適用于所有血液凈化治療中空氣栓塞患者的緊急處理。III. 預(yù)案：1、明確病因與任何可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入管腔部位的連接松開、脫落有關(guān)，如動(dòng)脈穿刺針脫落、管路接口松開或脫落等，另有部分與管路或透析器破損開裂等有關(guān)。2、臨床表現(xiàn)患者突然驚叫伴有呼吸困難、咳嗽、胸部發(fā)緊、紫紺嚴(yán)重昏迷和死亡。3、應(yīng)急

32、預(yù)案：一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)緊急處理，立即緊急搶救。(1) 立刻夾住靜脈管道，停止血泵。(2) 置患者頭和胸部低、腳高左側(cè)臥位，使空氣積存在右心房的頂端，切忌按摩心臟。囑患者深呼吸。(3) 當(dāng)進(jìn)入右心室空氣量較多時(shí)，在心前區(qū)能聽到氣泡形成的沖刷聲，有條件者可行右心室穿刺抽氣。(4) 心肺支持，清醒患者吸純氧采用面罩或放在高壓氧艙內(nèi)加壓給氧，意識(shí)喪失的患者予氣管插管行機(jī)械通氣。(5)靜脈注射塞米松減少腦水腫，注入低分子右旋酐改善循環(huán)。4、預(yù)防措施空氣栓塞一旦發(fā)生，死亡率極高。嚴(yán)格遵守血透操作規(guī)章操作，避免發(fā)生空氣栓塞。(1) 上機(jī)前嚴(yán)格檢查管路和透析器有無破損。(2) 做好內(nèi)瘺針或深靜脈插管的固定，透析管路

33、之間、管路與透析器之間的連接。(3) 透析過程中密切觀察內(nèi)瘺針或插管、透析管路連接等有無松動(dòng)或脫落。(4) 透析結(jié)束時(shí)不用空氣回血。(5) 注意透析機(jī)空?qǐng)?bào)警裝置的維護(hù)。(6) 預(yù)充管道及透析器必須徹底，不能留有空氣，保證血流量。(7) 避免在血液回路上輸血、輸液。如必須輸血、輸液時(shí)，應(yīng)密切觀察，及時(shí)夾閉開關(guān)。(8) 密切觀察病人情況及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，加強(qiáng)病人穿刺部位及各連接處的巡視。IV 參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V 附件：空氣栓塞處理流程：透析中發(fā)生空氣栓塞 立即夾注靜脈管道，抬高下肢，左側(cè)臥位 囑患者鎮(zhèn)靜、進(jìn)行深呼吸。立即通知醫(yī)生 高流量吸氧、確保氣道的暢通

34、 清醒病人用面罩 意識(shí)喪失病人氣管插管行機(jī)械通氣 靜脈應(yīng)用地塞米松、低分子右旋糖酐等 減輕腦水腫，改善微循環(huán) 鎖骨下靜脈穿刺抽氣或直接心臟穿刺 高壓氧治療血液凈化治療中發(fā)熱的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的:建立血液凈化治療中發(fā)熱的緊急處理預(yù)案及流程，確保處理的 成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于血液凈化治療中發(fā)熱患者的緊急處理。III. 預(yù)案：1、發(fā)生原因透析相關(guān)發(fā)熱可出現(xiàn)在透析中，表現(xiàn)為透析開始后1 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)； 也可出現(xiàn)在透析結(jié)束后。一旦血液透析患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)首先分析與血液透析有無關(guān)系。(1) 多由致熱源進(jìn)入血液引起，如透析液受污染等。(2) 透析時(shí)無菌操作不嚴(yán)，可引起病原體進(jìn)入血液或

35、原有感染因透析而擴(kuò)散，而引起發(fā)熱。(3) 其它少見原因如急性溶血、高溫透析等也可出現(xiàn)發(fā)熱。2、發(fā)熱表現(xiàn)透析開始0.5 1小時(shí)出現(xiàn)畏寒、哆嗉、震顫，繼而發(fā)熱T38°C以上， 持續(xù)24h，血常規(guī)檢查白細(xì)胞與中性粒細(xì)胞均不増高，血培養(yǎng)陰性。3、處理(1) 對(duì)于出現(xiàn)高熱患者，首先予對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度。(2) 考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療。通常由致熱源引起者24小時(shí)內(nèi)好轉(zhuǎn)，如無好轉(zhuǎn)應(yīng)考慮是感染引起，應(yīng)繼續(xù)尋找病原體證據(jù)和抗 生素治療。.(3)考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療。4、預(yù)防(1) 在透析操作、透析管路和透析器復(fù)用中應(yīng)嚴(yán)格

36、規(guī)范操作，避免因操 作引起致熱源污染。(2) 有條件可使用一次性透析器和透析管路。(3) 透析前應(yīng)充分沖洗透析管路和透析器。（4）加強(qiáng)透析用水及透析液籃測(cè)，避免使用受污染的透析液進(jìn)行透析。高流量和高效透析患者，使用超純水進(jìn)行透析。（5）高流量和高效透析患者，使用超純水進(jìn)行透析。IV. 參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。IV. 附件：血液凈化治療中發(fā)熱的處理流程 出現(xiàn)高熱患者 對(duì)癥處理，包括物理降溫、口服退熱藥等，并適當(dāng)調(diào)低透析液溫度 考慮細(xì)菌感染時(shí)作血培養(yǎng)，并予抗生素治療 考慮非感染引起者，可以應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素治療血液凈化治療中透析器破膜的緊急處理預(yù)案及流程I.

37、目的：建立血液凈化治療中透析器破膜的緊急處理預(yù)案及流程，確保處理的成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于血液凈化治療中透析器破膜患者的緊急處理。III.預(yù)案：1、尋找原因(1) 透析器質(zhì)量問題。(2) 透析器儲(chǔ)存不當(dāng)，如冬天儲(chǔ)存在溫度過低的環(huán)境中。(3) 透析中因凝血或大量超濾等而導(dǎo)致跨膜壓過高有關(guān)。2、破膜表現(xiàn)透析機(jī)漏血報(bào)警（Blood Leak),透析液顏色變紅。3、緊急處理(1) 旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端，丟棄體外循環(huán)中 血液。(2) 更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析(3) 嚴(yán)密藍(lán)測(cè)患者生命體征、癥狀和體征情況，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、溶血等表現(xiàn)，應(yīng)采取相應(yīng)處理措施。(4) 連接新的

38、透析器和透析管路后，將血流量打至原先要求，并將透析器內(nèi)氣泡排凈,運(yùn)轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍，繼續(xù)治療，并向病人解釋及告知。(5)最后將機(jī)器及地面殘留血跡清除。4、預(yù)防(1) 透析前應(yīng)仔細(xì)檢查透析器。(2) 透析中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)跨膜壓，避免出現(xiàn)過高跨膜壓。(3) 透析機(jī)漏血報(bào)警等裝置應(yīng)定期檢測(cè)，避免發(fā)生故障。IV. 參考依據(jù)：血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。V. 附件：血液凈化治療中透析器破膜的處理流程：透析器破膜 應(yīng)立即夾閉透析管路的動(dòng)脈端和靜脈端， 丟棄體外循環(huán)中血液 更換新的透析器和透析管路進(jìn)行透析 運(yùn)轉(zhuǎn)正常后再次檢查一遍，繼續(xù)治療， 并向病人解釋及告知 整理用物血液凈化治療中體外

39、循環(huán)凝血的緊急處理預(yù)案及流程I. 目的：建立血液凈化治療中體外循環(huán)凝血的緊急處理預(yù)案及流程，確保處理的成功率及規(guī)范性。II. 范圍：適用于所有血液凈化治療中體外循環(huán)凝血患者的緊急處理。III. 預(yù)案：1、 發(fā)生原因?qū)ふ殷w外循環(huán)發(fā)生凝血的原因是預(yù)防以后再次發(fā)生及調(diào)整抗凝劑用量的重要依據(jù)。凝血發(fā)生常與不用抗凝劑或抗凝劑用量不足等有關(guān)。另外，如下因素易促發(fā)凝血，包括：（1） 血流速度過慢。（2） 外周血血紅蛋白過高。（3） 超濾率過高。（4） 透析中輸血、血制品或脂肪乳劑。（5） 透析通路再循環(huán)過大。（6） 使用了管路中補(bǔ)液壺（引起血液暴露于空氣、壺內(nèi)產(chǎn)生血液泡沫或血液發(fā)生湍流）。2、 凝血表現(xiàn)靜脈

40、壓升高、跨膜壓升高或0以下、透析器顏色變深、靜脈壺過濾網(wǎng)有凝塊、透析管路外殼變硬、液面上有泡沫，靜脈壓逐漸升高達(dá)300-400mmHg。3、 應(yīng)急預(yù)案（1） 輕度凝血?？赏ㄟ^追加抗凝劑用量，調(diào)高血流速度來解決。在治療中仍應(yīng)嚴(yán)密檢測(cè)患者體外循環(huán)凝血變化情況，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器和管路。（2） 靜脈壓逐漸升高達(dá)300-400mmHg，在不停血泵的情況下（防止因停血泵造成整個(gè)體外循環(huán)凝血），立刻打開動(dòng)脈管路上的補(bǔ)液通路會(huì)輸生理鹽水，然后再將動(dòng)脈管路夾住停止引血。將血流量逐漸調(diào)至100ml/min，當(dāng)血液會(huì)輸成功后停血泵。打開動(dòng)脈管路，會(huì)輸動(dòng)脈端的血液，如果凝固，可拔針丟棄動(dòng)脈管路

41、上的少量血液。（3） 重度凝血常需立即回血。如凝血重而不能回血，則建議直接丟棄體外循環(huán)管路和透析器，不主張強(qiáng)行回血，以免凝血塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞事件。4、預(yù)防措施（1） 透析治療前全面評(píng)估患者凝血狀態(tài)、合理選擇和應(yīng)用抗凝劑是預(yù)防關(guān)鍵。（2） 加強(qiáng)透析中凝血狀況的監(jiān)測(cè)，并早期采取措施進(jìn)行防治。包括：壓力參數(shù)改變（動(dòng)脈壓力和靜脈壓力快速升高、靜脈壓力快速降低)、管路和透析器血液顏色變暗、透析器見小黑線、管路（動(dòng)脈壺或靜脈壺內(nèi)）小凝血塊出現(xiàn)等。(3) 避免透析中輸注血液、血制品和脂肪乳等，特別是輸注凝血因子。（4）定期監(jiān)測(cè)血管通路血流量，避免透析中再循環(huán)過大。(5) 避免透析時(shí)血流速度過低析。如需調(diào)低

42、血流速度，且時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)加大抗凝劑用量。IV.參考依據(jù):血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，人民軍醫(yī)出版社，陳香美主編。IV. 附件：體外循環(huán)凝血的處理流程：體外循環(huán)凝血 輕度凝血，可遵醫(yī)囑追加抗凝劑用量，調(diào)高血流量 密切觀察，一旦凝血程度加重，應(yīng)立即回血，更換透析器及管道 如凝血嚴(yán)重，應(yīng)直接丟棄管路透析器，不可強(qiáng)行回血，以免血凝塊進(jìn)入體內(nèi)發(fā)生栓塞血液凈化治療中停電的緊急處理預(yù)案及流程I 目的：建立血液凈化治療中停電的應(yīng)急處理預(yù)案及流程，以保證病人的安全。II范圍：適用于血液凈化治療中停電的應(yīng)急處理。III. 預(yù)案：1、發(fā)生原因突然停電、透析機(jī)短路、插頭松脫、電線老化等。2、停電表現(xiàn)透析機(jī)屏幕變黑、停電報(bào)警

43、。3、停電應(yīng)急處理預(yù)案（1）停電的預(yù)防：1 ) 在有病人透析時(shí)禁止進(jìn)行透析機(jī)、水處理及其他電器帶電維修。2）各個(gè)插座、插頭要注意防護(hù)，不可漏電，不可有水滴入或流入插座中，以免出現(xiàn)短路現(xiàn)象。3） 各個(gè)插座、插頭每月檢修一次，發(fā)現(xiàn)老化時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。4） 大型設(shè)備必須接有地線，避免發(fā)生漏電出現(xiàn)傷人事故。5） 操作各種設(shè)備時(shí)必須按操作規(guī)程操作，切不可濺水至電源處。6） 透析室備有應(yīng)急燈或手電筒，以便工作人員檢查及消除病人緊張情緒。（2）停電發(fā)生后處理：1 ) 我科現(xiàn)有透析機(jī)在治療時(shí)停電時(shí)都有15-30分鐘的儲(chǔ)備電維持血泵的運(yùn)轉(zhuǎn)，以保證病人體外循環(huán)或進(jìn)行回血。2） 查找停電原因，是全院停電還是科室內(nèi)跳閘

44、。當(dāng)班護(hù)士報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)或醫(yī)生立即電話與設(shè)備科(8988310)或總務(wù)科科長(zhǎng)聯(lián)系，為全院停電的，需停電多長(zhǎng)時(shí)間，為科室內(nèi)跳閘的即請(qǐng)?jiān)O(shè)備科來檢查解決是否短路所致，尤其水處理間；3）若全院停電超過透析機(jī)儲(chǔ)備電維持的時(shí)間，停電時(shí)間較長(zhǎng)設(shè)備科未能排除故障，要報(bào)告主任向上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決，當(dāng)班護(hù)士應(yīng)及時(shí)給病人回血等待；記錄病人透析時(shí)間及超濾量。若透析機(jī)儲(chǔ)備電沒有了，須用手搖血泵，防止凝血，要將靜脈壺下端的管路從空氣鎖中拉出來，以防因停電空氣鎖夾住而出現(xiàn)溢血或管路破裂，用手搖血泵，集中精神防止空氣進(jìn)入透析管路。4） 停電后所有當(dāng)班人員必須做好病人思想工作，以消除病人緊張情緒，如夜間應(yīng)開啟應(yīng)急燈或手電筒，以便觀察病人病情及穿刺處情況；5） 有儲(chǔ)備電源的，不必過多處理，只按消音鍵待來電后即可運(yùn)轉(zhuǎn)正常，自動(dòng)恢復(fù)透析狀態(tài)。如電源恢復(fù)時(shí)，超過了透析機(jī)儲(chǔ)備電的維持時(shí)間，機(jī)器需自檢后，輸入未完成的透析時(shí)間及超濾量重新治療。6）如果是透析機(jī)故障，應(yīng)回血結(jié)束透析，報(bào)告工程師，維修機(jī)器，