論文骨科臥床患者壓瘡防治的護(hù)理

1、 關(guān)于壓瘡預(yù)防和治療處理摘要：壓瘡是長(zhǎng)期以來(lái)的臨床護(hù)理工作中較為棘手的問(wèn)題, 是護(hù)理工作攻克的頑癥。它是由于機(jī)體局部組織長(zhǎng)期受壓，血液循環(huán)障礙，致使皮膚和皮下組織持續(xù)缺血、缺氧，營(yíng)養(yǎng)不良而失去正常功能,發(fā)生的軟組織破損和壞死，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。但通過(guò)采用各種綜合性護(hù)理措施干預(yù)和治療，具有良好效果。關(guān)鍵詞：壓瘡；預(yù)防和治療；實(shí)踐縱所周知，壓瘡嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，不僅給病人帶來(lái)病痛,也因延長(zhǎng)住院日而增加醫(yī)療費(fèi)用，給社會(huì)及家庭帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如在荷蘭,大于1%的衛(wèi)生保健經(jīng)費(fèi)用于壓瘡的防治或支付因壓瘡所致的住院費(fèi)用1；美國(guó)的壓瘡治療費(fèi)用每年達(dá)10 億美元2。為此，本人就壓瘡預(yù)防和治療處理的臨

2、床實(shí)踐綜述如下。1 壓瘡發(fā)生機(jī)制及誘因 1.1壓瘡發(fā)生的機(jī)制 在正常情況下受神經(jīng)支配的皮膚能忍受5h 或更長(zhǎng)時(shí)間的缺血, 在69.75mmHg壓力下，組織持續(xù)受壓2h以上就能產(chǎn)生不可逆損害。受壓組織持續(xù)缺血、缺氧,無(wú)氧代謝產(chǎn)物堆積,對(duì)細(xì)胞的毒性作用致使細(xì)胞變性、壞死,皮膚彈性降低或消失、褪色,形成水皰或表皮脫落3，甚至皮膚組織破潰、糜爛。1.2 壓瘡的誘因1.2.1 內(nèi)在因素由于患者年齡大、皮膚松弛、干燥，缺乏彈性；或營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗性疾病長(zhǎng)期臥床、不能自主翻身、截癱、骨折、缺乏維生素，還有隨著年齡的增長(zhǎng),皮膚組織本身發(fā)生相應(yīng)變化如脂肪減少、萎縮，腺體分泌減少,出現(xiàn)皮膚彈性差、干燥、松弛、感

3、覺(jué)遲鈍等,是壓瘡發(fā)生的內(nèi)在因素。當(dāng)病人的血紅蛋白低于120 g/L 時(shí)，也是形成壓瘡的一個(gè)重要原因。1.2.2 外在因素 主要是壓力，其次是摩擦力、剪切力共3 種。不論任何部位,局部壓力達(dá)到足夠大和足夠長(zhǎng)時(shí)間都可發(fā)生壓瘡。人體周邊小脈壓4. 27 kPa (32 mmHg) ,在皮膚受到持續(xù)壓力達(dá)9. 33 kPa (70 mmHg) 2 h 就會(huì)出現(xiàn)不可逆的改變，組織會(huì)發(fā)生缺血，潰爛壞死。壓力越大，壓力持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生壓瘡的概率就越高。摩擦力是指人體處于不穩(wěn)定體位有持續(xù)側(cè)滑的趨勢(shì)時(shí)支撐面與支持平面間產(chǎn)生的力,它作用于上皮組織,能去除外層的保護(hù)性角化皮膚,增加對(duì)壓瘡的易感性4。剪切力是指各組

4、織間發(fā)生不同方向運(yùn)動(dòng)時(shí)產(chǎn)生的一種力,其作用于皮膚深層,引起組織相對(duì)移位,切斷供血,使肌層、皮下組織、皮膚等全層組織損傷,其危害性更大。創(chuàng)傷是影響壓瘡愈合的因素之一。1.2.3局部環(huán)境因素 如潮濕、溫度，潮濕的主要原于大小便失禁、出汗等導(dǎo)致皮膚浸漬、松軟，再加上毒素及細(xì)菌的繁殖，削弱皮膚的屏障作用, 使壓瘡的發(fā)生率增高。此外體溫每升1 ,組織代謝的氧需量增加10 % ,如果持續(xù)壓力引起組織缺血狀態(tài)下,皮膚處于潮濕狀態(tài)和溫度升高的情況下, 促進(jìn)了壓瘡的發(fā)生。 2 壓瘡的評(píng)估積極評(píng)估病人情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵的一步, 要求對(duì)病人發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作定性、定量的綜合分析,以協(xié)助篩選易于發(fā)生壓瘡的患者。長(zhǎng)期

5、以來(lái)國(guó)內(nèi)將壓瘡預(yù)防的重點(diǎn)放在加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理管理要求上,國(guó)外護(hù)理則認(rèn)為積極評(píng)估患者情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵的一步。目前國(guó)內(nèi)臨床常用的壓瘡評(píng)估量表主要有Braden評(píng)估表(修訂版) 、Narton 評(píng)估表、華西醫(yī)科大學(xué)評(píng)估表(WCUMS 評(píng)估表) ,有研究表明3 種評(píng)估表比較,Braden 評(píng)估表(修訂版) 在壓瘡的預(yù)測(cè)效果較好。根據(jù)Pangs等5在香港以亞洲人為對(duì)象進(jìn)行研究，結(jié)果表明評(píng)分18 分是最佳界值，其中18分15 分提示輕度危險(xiǎn)，14分13 分為中度危險(xiǎn)，12分10 分為高度危險(xiǎn)，9 分以下為極度危險(xiǎn)6。對(duì)壓瘡易患因素進(jìn)行全面而正確的評(píng)估,采取行之有效的防護(hù)措施非常重要。3 預(yù)防壓瘡的措施壓瘡

6、是全身、局部因素綜合作用所引起的皮膚組織變性、壞死的病理過(guò)程，因此壓瘡重在提早預(yù)防，加強(qiáng)告知，尤其應(yīng)讓患者及家屬了解預(yù)防壓瘡勝過(guò)治療的重要性，使其積極配合醫(yī)護(hù)人員。3.1骨科臥床患者壓瘡發(fā)生率評(píng)估。責(zé)任護(hù)士首先對(duì)住院臥床患者進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)個(gè)體情況采取相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。3.2加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保護(hù)皮膚。保持床單元平整無(wú)皺褶、無(wú)渣屑，注意隨時(shí)檢查清理。避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮濕等刺激，病人每次排便后應(yīng)立即清洗皮膚，保持皮膚清潔狀態(tài)。更換被服時(shí)，不能“拖、拉、拽”，避免因摩擦而使皮膚受損。使用便器時(shí)應(yīng)抬起病人腰骶部,不要強(qiáng)塞硬拉。必要時(shí)在便器邊緣墊上紙或布?jí)|,以防擦傷皮膚。3.3局部皮膚防壓

7、和全身防壓措施。促進(jìn)受壓局部組織血液循環(huán)是最有效的預(yù)防措施。常規(guī)采取每2 h3 h 翻身、叩背1 次,對(duì)于水腫、出汗、感覺(jué)麻木等病人需30 min60 min 翻身1 次7。翻身時(shí)盡量將病人身體抬起,避免拖、拉、推以防擦傷皮膚。對(duì)于壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分中、高?；颊?，盡早使用電動(dòng)防壓瘡氣墊床全身防壓措施，使支撐體重的面積加大，減輕對(duì)局部皮膚的壓迫,防止血液循環(huán)障礙8。防壓瘡氣墊床是通過(guò)交替充放氣的方式，不斷改變病人受壓部位的受壓點(diǎn)，縮短局部受壓時(shí)間，為受壓部位提供血液循環(huán)，可免去人工按摩9。同時(shí)，氣墊床還適用于癱瘓、燒傷、骨折牽引、外科手術(shù)護(hù)理以及意識(shí)不清、自主翻身困難的病人。還可運(yùn)用各種規(guī)格的涼液墊或

8、墊圈,墊于枕部、肩部、臀部等骨突處來(lái)減輕局部的壓力。3.4鼓勵(lì)患者活動(dòng)。骨折制動(dòng)時(shí)，鼓勵(lì)患者做患肢肌肉的主動(dòng)舒縮運(yùn)動(dòng)，健肢做主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。根據(jù)骨科疾病不同時(shí)段，給予采取主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)，給予溫水擦浴,局部和或全背運(yùn)用植物精油或紅花酒精或50 %乙醇按摩受壓處,達(dá)到通經(jīng)活絡(luò),促進(jìn)血液循環(huán),改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況,增強(qiáng)皮膚抵抗力的作用。 3.5 改善全身營(yíng)養(yǎng)。充足的營(yíng)養(yǎng)是治療壓瘡的根本保障。在病情允許的情況下，對(duì)長(zhǎng)期臥床、惡病質(zhì)、病重者,應(yīng)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),給予高蛋白、高維生素膳食。不能進(jìn)食者給予鼻飼,必要時(shí)給予補(bǔ)液、輸血及靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),糾正低蛋白血癥, 改善營(yíng)養(yǎng)狀況10，以增強(qiáng)抵抗力及組織修復(fù)能力。3

9、.6降低皮膚溫度。墊茶葉枕(隔夜的茶葉晾干包在紗布內(nèi)),利用茶葉的蓬松、透氣散熱好,可降低皮膚溫度,以防壓瘡的發(fā)生113.7普及預(yù)防壓瘡的理論知識(shí)及治療技術(shù)。有計(jì)劃地做好隨訪工作，必要時(shí)進(jìn)行家庭隨診，積極預(yù)防壓瘡的發(fā)生和復(fù)發(fā)。4 壓瘡的治療處理隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及多元化護(hù)理理念的不斷深入，近年來(lái)對(duì)壓瘡的防治處理方法也多種多樣。過(guò)去普遍認(rèn)為保持創(chuàng)面干爽清潔有利于愈合,目前則認(rèn)為在無(wú)菌條件下，濕潤(rùn)更有利于創(chuàng)面上皮細(xì)胞形成,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合。4.1 中醫(yī)中藥治療處理 中醫(yī)認(rèn)為壓瘡是毒邪內(nèi)結(jié)、淤血、寒凝氣滯造成。由于組織受損，潰后膿水淋漓，導(dǎo)致氣血虧虛、肝氣久郁不解。黃芪注射液具有補(bǔ)氣

10、升陽(yáng)、益氣固表、托毒生肌的作用12。新癀片具有保護(hù)創(chuàng)面、抗菌和抑菌、止癢、生血和活血的作用13。復(fù)方七葉蓮可免除清瘡、換藥、包扎等程序14。三黃乳香油具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌的作用15。4.2 生化藥物制劑 具有保護(hù)創(chuàng)面、減輕疼痛、清除膿液、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)的作用16。莫匹羅星軟膏為局部抗生素，抗菌譜廣，使用后可使創(chuàng)面炎性反應(yīng)減輕、分泌物減少、腫脹時(shí)間縮短，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合17。生物流體敷料對(duì)皮膚創(chuàng)傷具有良好的生物相容性，在創(chuàng)面形成透明薄膜，具有抗感染及促進(jìn)組織生長(zhǎng)、創(chuàng)面愈合、控制和吸收滲出物的獨(dú)特功效18。牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)素可促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白質(zhì)合成，形成膠原蛋白，促進(jìn)毛細(xì)血管

11、增生形成豐富的肉芽組織，使傷口愈合19。4.3新產(chǎn)品聯(lián)合運(yùn)用防治法。4.3.1采用賽膚潤(rùn)和聚氨酯凝膠墊聯(lián)合運(yùn)用防護(hù)壓瘡的效果明顯。這法應(yīng)用手術(shù)時(shí)間大于4h的患者，使支撐點(diǎn)擴(kuò)大，具有賽膚潤(rùn)含有豐富的人體必需脂肪酸，其主要成分是過(guò)氧脂肪酸酯，能通過(guò)分子置換起到與環(huán)前列腺素類化合物相似的作用，誘導(dǎo)血管舒張，促進(jìn)皮膚微循環(huán)，可增加局部血氧飽和度和氧分壓20。聚氨酯凝膠墊具有很高的吸收和降低震動(dòng)的能力，分配重量的壓力并防止壓力集中的特性，減少受壓部位的剪切力和摩擦力，改善局部供血供氧，從而達(dá)到保護(hù)作用21。4.3.2波浪床聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)治療期壓瘡的護(hù)理治療22。波浪床是采用自動(dòng)模式,即開(kāi)機(jī)2 h

12、后自動(dòng)停機(jī)0. 5 h ,再自動(dòng)開(kāi)機(jī),循環(huán)反復(fù)，根據(jù)壓瘡不同階段采取不同的方案,早期采取側(cè)臥位,使原壓瘡創(chuàng)面絕對(duì)不再受壓。封閉式負(fù)壓引流術(shù)：常規(guī)消毒、鋪巾后將引流管帶側(cè)孔的一端插入海綿,相繼用單層紗布、海綿覆蓋創(chuàng)面,外面用透明貼膜將創(chuàng)面及其周圍完全封閉,引流管另一端經(jīng)皮下另一戳孔引出后接負(fù)壓引流瓶。4.3.3應(yīng)用濕潤(rùn)燒傷膏綜合療法治療骨科壓瘡234.4 理化治療。激光以CO2激光及NdYAG激光汽化切割潰瘍面, 使?jié)兠嬖谛g(shù)后形成一保護(hù)性痂殼, 2周或3周脫落, 痂殼脫落時(shí), 其下的組織已修復(fù)缺損; 以低強(qiáng)度HeNe激光聯(lián)合紫外線照射治療法, 具有殺菌抗感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的功效。4.5外科手術(shù)

13、治療。對(duì)面積大的重度壓瘡，給予反復(fù)清創(chuàng)換藥、神燈照射，促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生成，使傷口愈合?？捎镁植科ぐ旰蛶а芗〉倨ぐ贽D(zhuǎn)移植入法等治療, 其手術(shù)治療方式應(yīng)取決于創(chuàng)面的大小、部位以及深度。綜上所述，壓瘡雖然是個(gè)頑固的并發(fā)癥，但是，如果向全社會(huì)普及壓瘡預(yù)防知識(shí)理念，并提前采取干預(yù)措施，及時(shí)治療原發(fā)病和加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，在醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)水平不斷發(fā)展的今天，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變及多元化護(hù)理理念的深入，壓瘡是可以避免和治愈的。并且會(huì)逐步實(shí)現(xiàn)將壓瘡發(fā)生率降低到零?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】1Am Strong D,Bortz P.An intergrative review of pressure relief i

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