病例分析(風(fēng)濕免疫)

1、 試題編號(hào)： 1病史摘要：女性患者， 25歲。妊娠 35周，低熱、顴部紅斑、尿蛋白陽性 6 個(gè)月住院?；颊?003年10月中旬確診宮內(nèi)孕，12月（孕6周）出現(xiàn)低熱（37. 8C）,尿蛋白（+ ） 。2004 年1月下旬出現(xiàn)雙手、雙足及面部紅斑（雙顴部明顯） ，下肢肌肉無力、疼痛，無發(fā)熱，尿蛋白（+），未特殊診治。 5 月旬出現(xiàn)右手中指近端指間關(guān)節(jié)腫痛。發(fā)病來脫發(fā)明顯，有反復(fù)口腔 潰瘍和光過敏，無雙手遇冷變白、變紫和變紅。 G3P0， 2002 年孕 8 周胚胎停育； 2003 年 5 月 孕 7 周合并闌尾炎，均行人工流產(chǎn)。體格檢查：T 37 . 8C, P 98次/分，R 20次/分，BP

2、150/90mmHg。一般狀況可。頭發(fā)稀疏，面 部蝶形紅斑，手足血管炎樣紅斑；淺表淋巴結(jié)無腫大；口腔多發(fā)潰瘍。心、肺查體未見異常。 腹部高度膨隆，無壓痛，肝脾觸診不滿意，胎心正常。雙下肢中度凹陷性浮腫。輔助檢查：血 WBC 4 . 6X109/L, HGB 94g/L , PLT 256X109/L ;尿常規(guī)：WBC （ +）,蛋白（+ ）; 尿沉渣：RBC 34/HPF，白細(xì)胞滿視野；24小時(shí)尿蛋白7. 2g。血白蛋白26g/L，轉(zhuǎn)氨酶和肌 酐正常；ESR 100mm/h ;補(bǔ)體均顯著減低（CH50 1 . 5U/ml , C3 35. 8mg/dl, C4 2. 44mg/dl）。RF 陰

3、性，ANA 1 : 1 280。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷1 .系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2. 狼瘡腎炎。（二）診斷依據(jù)1 .年輕女性，妊娠期發(fā)病，逐漸加重。2. 臨床上存在多系統(tǒng)損害：皮膚病變（顴部紅斑、手足紅斑，光過敏，明顯脫發(fā)）；黏膜損害 反復(fù)口腔潰瘍； 手關(guān)節(jié)炎； 腎臟損害（大量蛋白尿、 膿尿、低白蛋白血癥） ；病態(tài)妊娠史 （妊 娠早期胚胎停育） 。3. 血沉顯著增快；低補(bǔ)體血癥。4. ANA 強(qiáng)陽性。符合 ACR1997 年 SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)中的 11 項(xiàng)中的 5項(xiàng)：顴部紅斑；光過敏； 口腔潰瘍；腎損害； ANA 陽性；故 SLE 診斷明確。存在水腫、高血壓和大量蛋白尿，狼瘡腎 炎診

4、斷明確。二、鑒別診斷1 .妊娠高血壓綜合征。2. 原發(fā)性腎炎。三、進(jìn)一步檢查抗 ds-DNA 、抗 ENA 、抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物） 。四、治療原則1. 免疫抑制治療：首選大劑量皮質(zhì)激素潑尼松1mg/ （ kg d ）。2. 適時(shí)終止妊娠后，再聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療。 試題編號(hào)： 2病史摘要：女性患者， 50歲，因面部紅斑伴發(fā)熱 2 年，關(guān)節(jié)疼痛 5 月來診?；颊咦?1996年始,面部出現(xiàn)紅斑 ,經(jīng)日曬后加重 ,伴發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛兩年。兩年后紅斑狼瘡患者自 覺日曬后癥狀較前加重 ,直至面部紅斑呈現(xiàn)蝶狀、紅褐色。5 個(gè)月后全身關(guān)節(jié)疼痛明顯加重 ,且乏力。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按風(fēng)濕性關(guān)節(jié)

5、炎治療 1 個(gè)月無效。此后關(guān)節(jié)疼痛、發(fā)熱、口干等癥狀反復(fù)發(fā)作 伴口腔糜爛。 1999年11月因持續(xù)性高熱 ,關(guān)節(jié)疼痛 ,于當(dāng)?shù)氐谒拇稳朐褐委?,經(jīng)抗炎對(duì)癥治療無效。查體：查體：舌質(zhì)紅、苔薄根微膩,脈沉細(xì)、心肺無異常、顏面蝶形紅褐色、兩頰明顯、可見毛細(xì)血管擴(kuò)張。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體 （+）、滴度I : 160、C3補(bǔ)體45mg/dl、ESR 87mm/h ;抗DNA抗體、 放射免疫結(jié)合率 （+）86% 、蛋白尿 （+）一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷1系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2狼瘡腎炎。 （二）診斷依據(jù)1中年女性，逐漸加重。2臨床上存在多系統(tǒng)損害：皮膚病變（顴部紅斑、光過敏）；黏膜損害 反復(fù)口腔潰瘍；手關(guān)節(jié)

6、炎；腎臟損害（大量蛋白尿） ；。3血沉顯著增快；低補(bǔ)體血癥。4 ANA 強(qiáng)陽性。符合 ACR1997 年 SLE 分類標(biāo)準(zhǔn)中的 11 項(xiàng)中的 5 項(xiàng)：顴部紅斑；光過敏； 口腔潰瘍；腎損害； ANA 陽性；故 SLE 診斷明確。存在蛋白尿，狼瘡腎炎診斷明確。二、鑒別診斷1類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。2. 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3原發(fā)性腎炎。三、進(jìn)一步檢查抗 ENA 、抗磷脂抗體（包括抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物） 、 24h 尿蛋白。四、治療原則1免疫抑制治療：首選大劑量皮質(zhì)激素潑尼松1mg/ （ kg d ）。2聯(lián)合環(huán)磷酰胺靜脈沖擊治療。 試題編號(hào)： 3病史摘要：女性患者， 50 歲，因多關(guān)節(jié)腫痛 4 個(gè)月余來診。4個(gè)

7、月前出現(xiàn)右手近端指間關(guān)節(jié)（PIP） （4、5）、掌指關(guān)節(jié)（ MCP） （1、2）腫痛，晨僵 10 分鐘。此后右膝關(guān)節(jié)腫痛，逐漸加重，伸屈明顯受限，局部皮溫增高，抗感染治療無效。2 個(gè)月前雙腕、右踝及右足跖趾關(guān)節(jié)（ MTP ）腫痛，伴雙肩、左足 MTP 、左手 PIP（ 3）及頸部疼痛。無皮 下結(jié)節(jié)、光過敏、雷諾現(xiàn)象及眼干。既往患白癜風(fēng) 6 年。查體：一般狀況可，顏面、頸背、四肢遠(yuǎn)端見多發(fā)大小不等片狀色素脫失斑。心、肺及腹部未見異常。 雙腕關(guān)節(jié)腫 （） ，壓痛（+），背伸受限； 右手 PIP（ 4、5）、左手 PIP（ 3）關(guān)節(jié)腫（）， 壓痛（）；右手 MCP （ 1、2）關(guān)節(jié)壓痛（） ；右膝關(guān)

8、節(jié)腫（ +），壓痛（ + ） ，伸屈受限；右 踝關(guān)節(jié)腫（ +），壓痛（ + ）；右足 MTP 關(guān)節(jié)（ +），壓痛（ +）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR 97mm/h ; CRP 13. 8rag/dl; RF 265u mi。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（二）診斷依據(jù)1 .中老年女性，緩慢起病，逐漸加重。2. 以多個(gè)外周關(guān)節(jié)受累為主、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，主要累及手足小關(guān)節(jié)（MCP 、 PIP、 MTP 、腕和踝關(guān)節(jié)） ，關(guān)節(jié)腫痛和壓痛明顯。3. ESR 和 CRP 顯著增高。 RF 高效價(jià)陽性二、鑒別診斷1 .骨性關(guān)節(jié)炎。2. 強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)

9、節(jié)炎。3. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進(jìn)一步檢查1抗 CCP 抗體。2 X 線檢查。四、治療原則 盡早應(yīng)用一種或一種以上的改善病情抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，必要時(shí)加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松不超過 10mg/d）以減輕關(guān)節(jié)炎，若治療 3個(gè)月后關(guān)節(jié)炎仍活動(dòng)，建議加用抗 腫瘤壞死因子a制劑。 試題編號(hào)： 4病史摘要：女性患者， 45歲，因多關(guān)節(jié)腫痛 2 年余來診。2年前出現(xiàn)雙手近端指間關(guān)節(jié)（PIP） （2、3、4）、掌指關(guān)節(jié)（MCP） （ 2、3、）腫痛，晨僵30分 鐘。此后漸出現(xiàn)雙足足趾關(guān)節(jié)（ 2、 3、 4）腫痛，逐漸加重，活動(dòng)受限，局部皮溫增高，抗感染 治療無效。無皮疹、無

10、口腔潰瘍、無光過敏、無雷諾現(xiàn)象及眼干。查體：一般狀況可， 顏面無皮疹， 心、肺及腹部未見異常。 雙手近端指間關(guān)節(jié) （ PIP）（ 2、 3、 4）、 掌指關(guān)節(jié)（ MCP ）（ 2、 3、）關(guān)節(jié)腫（） ，壓痛（） ，雙足足趾關(guān)節(jié)（ 2、 3、 4）腫（），壓 痛（ + ），實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR 97mm/h ; CRP 13. 8rag/dl; RF 265u mi。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（二）診斷依據(jù)1 .中老年女性，緩慢起病，逐漸加重。2. 以多個(gè)外周關(guān)節(jié)受累為主、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)，主要累及手足小關(guān)節(jié)（MCP、 PIP、 MTP ）

11、,關(guān)節(jié)腫痛和壓痛明顯。3. ESR 和 CRP 顯著增高。 RF 高效價(jià)陽性二、鑒別診斷1 .骨性關(guān)節(jié)炎。2. 強(qiáng)直性脊柱炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎。3. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進(jìn)一步檢查1 .抗 CCP 抗體。2. X 線檢查。四、治療原則 盡早應(yīng)用一種或一種以上的改善病情抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，必要時(shí)加用小劑量糖皮質(zhì)激素（潑尼松不超過 10mg/d）以減輕關(guān)節(jié)炎，若治療 3個(gè)月后關(guān)節(jié)炎仍活動(dòng)，建議加用抗 腫瘤壞死因子a制劑。 試題編號(hào)： 5 病史摘要：男性患者， 23歲，因交替性雙側(cè)臀部痛僵 3年余來診。3 年前出現(xiàn)交替性雙側(cè)臀部痛僵，常于晨起嚴(yán)重，伴晨僵，下床稍活動(dòng)后，癥狀

12、可緩解，翻身、 彎腰拾物輕度受限，有足跟痛，無尿急尿頻尿痛，無皮疹，無腹痛腹瀉，抗感染無效，既往無 牛皮癬及炎性腸病病史。查體：一般狀況可，顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。雙側(cè)“4”字試驗(yàn)（+）, Schober試驗(yàn)：3cm,指地距：10 cm，胸廓擴(kuò)張度：2.5 cm，枕墻距試驗(yàn)：2 cm , 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR45mm/h ; CRP 15. 8rag/dl; RF v 20u mi,HLA-B27 陽性，抗 CCP 陰性。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷 強(qiáng)直性脊柱炎。（二）診斷依據(jù) 1青年男性，緩慢起病，逐漸加重。2. 中軸關(guān)節(jié)受累為主、活動(dòng)后癥狀減輕

13、，雙側(cè)“ 4字試驗(yàn)（+）, Schober試驗(yàn)：3cm，指地距:10 cm,胸廓擴(kuò)張度：2.5 cm,枕墻距試驗(yàn)：2 cm ,。3. ESR 和 CRP 顯著增高。 HLA-B27 陽性二、鑒別診斷1 .骨性關(guān)節(jié)炎。2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3. 銀屑病關(guān)節(jié)炎4. 腸病性關(guān)節(jié)炎3. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進(jìn)一步檢查1 .骶髂關(guān)節(jié) CT 。2. 頸胸腰椎 X 線檢查。四、治療原則 盡早應(yīng)用一種或一種以上的改善病情抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療,若治療3 個(gè)月后關(guān)節(jié)炎仍活動(dòng)，建議加用抗腫瘤壞死因子a制劑。 試題編號(hào)： 6病史摘要：男性患者, 30歲,因腰背痛僵 5年余來診。5 年前出現(xiàn)腰

14、背痛僵,常于晨起嚴(yán)重,伴晨僵,下床稍活動(dòng)后,癥狀可緩解,翻身、彎腰拾物 輕度受限,有足跟痛,病程中曾有 2 次“虹膜炎”發(fā)作,無尿急尿頻尿痛,無皮疹,無腹痛腹 瀉,抗感染無效,既往無牛皮癬及炎性腸病病史。查體：一般狀況可,顏面無皮疹,心、肺及腹部未見異常。雙側(cè) “4”試驗(yàn)（+）, Schober試驗(yàn)：3cm，指地距：10 cm，胸廓擴(kuò)張度：2.5 cm, 枕墻距試驗(yàn)： 2 cm ，實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR45mm/h ; CRP 15. 8rag/dl; RF v 20u mi，抗CCP陰性，自身抗體陰性，骶髂關(guān)節(jié)CT：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（川度）。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（

15、一）診斷強(qiáng)直性脊柱炎。（二）診斷依據(jù)1 .青年男性,緩慢起病,逐漸加重。2. 中軸關(guān)節(jié)受累為主、活動(dòng)后癥狀減輕，雙側(cè)“ 4字試驗(yàn)（+）, Schober試驗(yàn)：3cm，指地距：10 cm,胸廓擴(kuò)張度：2.5 cm,枕墻距試驗(yàn)：2 cm。3. 骶髂關(guān)節(jié)CT:雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（川度），ESR和CRP顯著增高。二、鑒別診斷1 .骨性關(guān)節(jié)炎。2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎3. 銀屑病關(guān)節(jié)炎4. 腸病性關(guān)節(jié)炎3系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性干燥綜合征。三、進(jìn)一步檢查1HLA-B272 頸胸腰椎 X 線檢查。四、治療原則盡早應(yīng)用一種或一種以上的改善病情抗風(fēng)濕藥及非甾體抗炎藥聯(lián)合治療，若治療 3 個(gè)月后關(guān)節(jié) 炎仍活動(dòng)，建議加用抗

16、腫瘤壞死因子a制劑。 試題編號(hào)： 7 病史摘要：女性患者， 55 歲，因口干、眼干、關(guān)節(jié)痛 10 年余入院；10 年余前出現(xiàn)口干，咽喉干燥，舌紅無苔，不愿意發(fā)聲，痰液粘稠，吞咽困難，而不能進(jìn) 干食，伴有口角干裂，眼干癢痛、不流淚、怕光，皮膚陰道干燥，燒灼感，偶有雙側(cè)腮腺腫大， 抗感染治療后癥狀能緩解，偶感關(guān)節(jié)酸痛，以雙手腕關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)為主，無明顯晨僵無明顯 皮疹，無脫發(fā)，無光過敏，無發(fā)熱。 查體：神清，精神可，顏面無皮疹，有齲齒數(shù)枚，舌苔干燥，心、肺及腹部未見異常，四肢關(guān) 節(jié)無明顯腫痛、畸形，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體（+）、滴度1: 320、抗SSA、SSB陽性，ESR 44mm/h

17、 ;抗DNA抗體陰性, 免疫球蛋白IgG IgM 增高， RF: 542 u mi，血糖正常。一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷 干燥綜合征。（二）診斷依據(jù) 1中老年女性，慢性病程，逐漸加重。 2以侵犯淚腺、唾液腺、腮腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，3. 抗核抗體（+）、滴度1: 320、抗SSA、SSB陽性，ESR、免疫球蛋白IgG IgM增高，二、鑒別診斷1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3. 白塞氏綜合征4. 糖尿病三、進(jìn)一步檢查1. 腮腺 ECT 或造影。2. 口唇活檢。四、治療原則1、眼藥水滴眼及涂口腔改善局部癥狀。2、未有系統(tǒng)性損害或合并其他自身免疫病時(shí)要應(yīng)用皮質(zhì)類固醇

18、（激素） ，也可應(yīng)用免疫抑制劑、血漿置換術(shù)等方法。 試題編號(hào): 8 病史摘要:女性患者， 50歲，因口干、眼干、腮腺腫痛 3年余入院;3 年余前出現(xiàn)口干，咽喉干燥，舌紅無苔，吞咽困難，而不能進(jìn)干食，眼干癢痛怕光，皮膚 陰道干燥，燒灼感，反復(fù)出現(xiàn)雙側(cè)腮腺腫大，抗感染治療后癥狀能緩解，偶感關(guān)節(jié)酸痛，以手 腕關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)為主，無明顯晨僵，無明顯皮疹，無脫發(fā)，無光過敏，無發(fā)熱。 查體:神清，精神可，顏面無皮疹，有齲齒數(shù)枚，舌苔干燥，心、肺及腹部未見異常，四肢關(guān) 節(jié)無明顯腫痛、畸形，雙下肢不腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：抗核抗體（+）、滴度1: 320、抗SSB陽性，ESR 58mm/h ;抗DNA抗體陰性，免疫 球

19、蛋白IgG IgM 增高， RF： 56 u mi，血糖正常。一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷干燥綜合征。（二）診斷依據(jù)1中老年女性，慢性病程，逐漸加重。2以侵犯淚腺、唾液腺、腮腺等外分泌腺體為主的慢性自身免疫性疾病，3. 抗核抗體（+）、滴度1: 320、抗SSB陽性，ESR、免疫球蛋白IgG IgM增高，二、鑒別診斷1. 系統(tǒng)性紅斑狼瘡。2. 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。3. 白塞氏綜合征4. 糖尿病三、進(jìn)一步檢查1. 腮腺 ECT 或造影。2. 口唇活檢。四、治療原則1、眼藥水滴眼及涂口腔改善局部癥狀。2、未有系統(tǒng)性損害或合并其他自身免疫病時(shí)要應(yīng)用皮質(zhì)類固醇（激素） ，也可應(yīng)用免疫抑制劑、血漿置換術(shù)等方

20、法。 試題編號(hào)： 9 病史摘要：男性患者， 65 歲，因突發(fā)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛一天來診。 患者一天前食用帶魚后出現(xiàn)右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫熱痛，局部皮膚發(fā)紅，皮溫升高，活動(dòng)受限，無尿急尿頻尿痛，無皮疹，無腹痛腹瀉，既往無牛皮癬及炎性腸病病史。查體：一般狀況可， 顏面無皮疹，心、肺及腹部未見異常。右足第一跖趾關(guān)節(jié)腫脹（+），疼痛（ +），皮溫高，活動(dòng)受限。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功正常；ESR14mm/h ; CRP 15. 8rag/dl; RF v 20u mi，抗CCP 陰性，自身抗體陰性，血尿酸： 589umol/L 。參考答案一、診斷與診斷依據(jù)（一）診斷 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。（二）診斷依據(jù)1 .老年男性，急性起病，迅速加重，高嘌呤飲食誘