論我國基層衛(wèi)生服務體系的實證考察

1、論我國基層衛(wèi)生服務體系的實證考察    論文摘要：基層衛(wèi)生服務體系是提供衛(wèi)生服務的重要主體，其功能發(fā)揮直接關系到醫(yī)療體制改革的成敗。文章從實證角度，分別對城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系和農村基層衛(wèi)生服務體系的發(fā)展現(xiàn)狀進行了考察，并剖析了其內在的深刻制度困境。 論文關鍵詞：基層衛(wèi)生服務體系 城市社區(qū)服務 農村衛(wèi)生服務 發(fā)展現(xiàn)狀 制度困境 基層衛(wèi)生服務體系是對由城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構所組成的社區(qū)衛(wèi)生服務遞送體系和由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室所組成的農村基層衛(wèi)生服務遞送體系的統(tǒng)稱。優(yōu)先發(fā)展以初級衛(wèi)生保健服務為基礎的基層衛(wèi)生服務遞送體系，能

2、夠通過醫(yī)療衛(wèi)生資源配置重心的下移，較好克服衛(wèi)生服務遞送體系的高端集中現(xiàn)象，帶動衛(wèi)生服務利用重心下移，促使衛(wèi)生服務提供模式的根本轉變，實現(xiàn)健康促進、預防、保健、醫(yī)療與康復的有效供給，以實現(xiàn)衛(wèi)生服務的提供公平。為了厘清我國基層衛(wèi)生服務體系所存在的基本問題，這里分別從城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系和農村基層衛(wèi)生服務體系兩個方面，來對我國基層衛(wèi)生服務體系及其制度困境予以實證解讀。 一、城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系 1現(xiàn)狀。我國醫(yī)療體制所存在的初級衛(wèi)生服務與二級衛(wèi)生服務之間缺乏制度化分工的結構性特征，需要構建一個專門的初級衛(wèi)生服務提供者網(wǎng)絡。鑒于此，自1990年代中期以來，我國政府就把社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設作為“緩解城市

3、居民看病難、看病貴問題的重要措施，也作為推動城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的一項重大舉措?！?999年，衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合發(fā)布了關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見，提出到2005年各地建成社區(qū)衛(wèi)生服務體系的基本框架，到2010年在全國建成較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務體系，能夠為城市居民提供融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等為一體的綜合性的初級衛(wèi)生服務。自此以后，各種社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)開始建立起來，全科醫(yī)生培養(yǎng)也開展起來了?？梢哉f，這種制度設計考慮到了我國的具體實際?！皬睦碚撋匣蛘邚闹贫仍O計者的主觀愿望來看，社區(qū)衛(wèi)生服務體系應該是有較高效率與較好經(jīng)濟性的衛(wèi)生服務模式”，能夠很好實現(xiàn)衛(wèi)生

4、服務提供公平。但客觀的現(xiàn)實并沒有同主觀的愿望相吻合，社區(qū)衛(wèi)生服務體系的建設中仍然存在著以下亟待解決的問題。 首先，社區(qū)衛(wèi)生服務體系發(fā)展滯后。據(jù)衛(wèi)生部中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(2003-2005)統(tǒng)計資料顯示，到2004年底全國各地都新建了一批社區(qū)衛(wèi)生服務機構其中只有少許政府部門興辦，大多數(shù)為集體所有制或民營；在2003年底，社區(qū)衛(wèi)生服務機構的覆蓋面還相當窄，即使在衛(wèi)生資源條件較好的大城市上海、北京和天津，社區(qū)衛(wèi)生服務機構也較少，且用同期全國兩周就診率測算(資料來源：衛(wèi)生部信息統(tǒng)計中心中國衛(wèi)生服務調查研究：第三次國家衛(wèi)生服務調查分析報告，北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2004年版)，即使在社區(qū)衛(wèi)生服務機

5、構數(shù)量最多的吉林，每個社區(qū)衛(wèi)生服務機構理論上要在每天服務140人次；從2003年一2O0年的數(shù)據(jù)分析，社區(qū)衛(wèi)生服務在相當一部分西部地區(qū)以及若干直轄市相對滯后。 其次，社區(qū)衛(wèi)生服務體系利用率較低。從2002年一2004年不同類型醫(yī)療衛(wèi)生機構門診服務的市場份額分析，社區(qū)衛(wèi)生服務機構在門診服務市場上的份額相當?shù)?，?002年一2003年甚至低于門診部，絕大部分為醫(yī)院所占據(jù)。在西部11個省，城市患者僅有103前往衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診。無疑，大部分患者還是直接到醫(yī)院去尋求門診服務。 再次，社區(qū)衛(wèi)生服務水平普遍比較低，同時服務面狹窄。據(jù)調查，大多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構的服務遠沒有達到政策文件所規(guī)定的、

6、或者教科書所描繪的狀況，而基本上停留在門診、輸液、注射、出診與訪試(跟蹤隨訪)等服務內容，慢性病管理、健康檔案建立以及家庭病床服務剛剛起步，至于精神病人管理、兒童系統(tǒng)管理、孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、殘疾人康復等服務基本上沒有開展。 2制度困境。自推行社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設以來，我國通過行政法規(guī)和部門規(guī)章等形式頒布了一系列有關社區(qū)衛(wèi)生服務的法規(guī)。盡管這些系列法規(guī)對社區(qū)衛(wèi)生服務機構的設置標準、技術隊伍建設、財政補助、服務功能、醫(yī)療保險定點、服務價格等方面進行了規(guī)定，但是社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設中所出現(xiàn)的問題是對以上系列法律制度的適應性反應。筆者認為，我國社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設仍存在以下制度性困境。 (1)社區(qū)衛(wèi)生服

7、務補償?shù)闹贫壤Ь?。社區(qū)衛(wèi)生服務包括公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務，無疑社區(qū)衛(wèi)生服務的補償也涉及到兩個部分，即公共產(chǎn)品的補償和服務的補償。前者屬于預防保健和公共衛(wèi)生范疇的項目，理應以政府投入或購買為主，必要時個人也分攤部分費用；后者屬于有償服務的項目，除了從醫(yī)療保險獲得補償外，個人也應當負擔部分費用。顯然社區(qū)衛(wèi)生服務的補償途徑理應包括政府財政投入、醫(yī)療保險支付、個人支付等形式。其中政府投入既包括對公立性社區(qū)衛(wèi)生服務機構的陣地、設備、人員培訓等方面的投入，也包括政府購買民營社區(qū)衛(wèi)生服務機構的投入。鑒于我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構主要是公立性的，一般指前者。醫(yī)療保險支付是指將社區(qū)衛(wèi)生服務機構納入醫(yī)療保險定點單位

8、?？墒?，這兩方面的制度建構與制度落實均存在嚴重問題。 目前各地仍然將城市衛(wèi)生工作的重點放在擴展大型醫(yī)療衛(wèi)生機構規(guī)模、改善大型醫(yī)療衛(wèi)生設施設備和加強大型醫(yī)療衛(wèi)生機構?？迫瞬沤ㄔO上。盡管政府投入衛(wèi)生服務的資源十分有限，而這一資源卻主要用于補助已經(jīng)占據(jù)了大部分市場份額的醫(yī)院、尤其是高等級醫(yī)院。據(jù)衛(wèi)生部的中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒)(2003-2005)資料顯示，2004年政府對城市社區(qū)衛(wèi)生服務的撥款與補助僅占當年衛(wèi)生撥款與補助的2，而醫(yī)院占當年衛(wèi)生撥款與補助的64。同時有資料表明，政府投入不足社區(qū)衛(wèi)生服務經(jīng)費的10?！叭珖鄶?shù)社區(qū)衛(wèi)生服務機構需要自己通過市場租賃來解決業(yè)務用房問題，通過銀行借貸來解決醫(yī)療衛(wèi)生技

9、術裝備問題?！?社會醫(yī)療保險機構為了控制保險基金的使用、規(guī)范社會醫(yī)療保險的運作，采取定點醫(yī)療衛(wèi)生服務機構的辦法，就意昧著部分非定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構失去了對經(jīng)營績效有著很大影響的參保就診群體。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋近14億人，可是近半數(shù)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構。這既造成了社區(qū)衛(wèi)生服務機構之間政府補償?shù)牟还脚c機構發(fā)展的不平衡，又放緩了社區(qū)衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的建設，將非定點的社區(qū)衛(wèi)生服務機構邊緣化，減少了投資力度。社區(qū)衛(wèi)生服務機構未能納入醫(yī)療保險體系，既未能扮演好守門人的角色，又嚴重影響了提升自身能力的機會。“究竟是應該先提高能力再賦予守門人角色，還是先賦予守門

10、人角色然后它們就可以自然提升能力，這的確是雞和蛋孰先孰后的問題?！边@也是醫(yī)療保險定點制度構建必須思考的問題。 (2)人力資源建設的制度困境。社區(qū)衛(wèi)生服務機構服務水平較低、服務面較窄等現(xiàn)象顯然同他們的能力建設滯后相關。人力資源是能力建設的重要一環(huán)。全科醫(yī)生所提供的服務是以社區(qū)為取向的，社區(qū)衛(wèi)生服務能否成功很大程度上受制于全科醫(yī)生制度的構建與落實情況。目前由于社區(qū)衛(wèi)生服務受現(xiàn)行體制的限制，沒有固定的人頭經(jīng)費，同時政府不發(fā)工資或工資額度很低，主要依靠自己創(chuàng)收解決，導致社區(qū)衛(wèi)生服務機構與城市醫(yī)院的醫(yī)護人員之間的收入差距很大，社區(qū)很難吸引和留住有用之才。加之社區(qū)衛(wèi)生服務機構經(jīng)費短缺致使“重利用輕培養(yǎng)”的

11、用人策略盛行，且未建立有效的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，引致我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構全科醫(yī)生嚴重短缺。據(jù)資料顯示，在東中部大城市社區(qū)衛(wèi)生服務的醫(yī)生中，具有本科學歷的僅占l5，中專和大專學歷的還占絕大多數(shù)。同時根據(jù)衛(wèi)生部中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒(20032005)數(shù)據(jù)顯示，在社區(qū)衛(wèi)生服務機構增多的情況下，社區(qū)衛(wèi)生服務中心的平均衛(wèi)生技術人員卻從2002年的2922人下降到了2587人，結合社區(qū)衛(wèi)生服務的許多業(yè)務還未開展起來的現(xiàn)實，表明社區(qū)衛(wèi)生服務中心中衛(wèi)生技術人員的減少是其人力資源不足的表現(xiàn)。 (3)雙向轉診的制度困境。為實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務機構與預防保健機構、醫(yī)院合理的分工協(xié)作關系，系列法規(guī)中都不同程度規(guī)定了“雙向轉診”制度。可現(xiàn)實中，雙向轉診制度卻遭遇了“零病例”的制度運行困境，主要表現(xiàn)為從社區(qū)衛(wèi)生服務機構向醫(yī)院的“單向轉診”占大多數(shù)，而真正意義上的雙向轉診，即一般常見、多發(fā)的小病在社區(qū)衛(wèi)生服務機構治療，大病則轉向二級以上的大醫(yī)院；而在大醫(yī)院確診后的慢性病治療和手術后的康復則可轉至社區(qū)衛(wèi)生服務機構卻并不多見。導致此局面的原因是多方面的，其中主要是由于雙向轉診制度設計中缺乏統(tǒng)一有效的雙向轉診程序和監(jiān)督管理辦法?，F(xiàn)行制度規(guī)定對于什么樣的患者