骨科神經(jīng)病學(xué)

1、 骨科神經(jīng)病學(xué)骨科神經(jīng)病學(xué) Opthopadic Neurology 神經(jīng)定位診斷指南神經(jīng)定位診斷指南: 脊髓和神經(jīng)根脊髓和神經(jīng)根肌肌 力力 分分 級級說說 明明五級五級正常正常在抗地心引力下，能對抗阻力而完全活動關(guān)節(jié)在抗地心引力下，能對抗阻力而完全活動關(guān)節(jié)四級四級好好在抗地心引力下，能對抗部分阻力而完全活動關(guān)節(jié)在抗地心引力下，能對抗部分阻力而完全活動關(guān)節(jié)三級三級較好較好在抗地心引力下，可以活動關(guān)節(jié)在抗地心引力下，可以活動關(guān)節(jié)二級二級差差不能抗地心引力活動關(guān)節(jié)不能抗地心引力活動關(guān)節(jié)一級一級微小微小可見肌肉輕微收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)可見肌肉輕微收縮，但不能帶動關(guān)節(jié)零級零級無肌肉收縮無肌肉收縮椎椎

2、作肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)時，檢查者站在病人的前面，輕輕地對一側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行試驗(yàn)。檢查者在被檢查的肘關(guān)節(jié)附近，用手作持杯狀，緊握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂應(yīng)保持旋后位，以防止肌肉代替肘關(guān)節(jié)的屈曲。 囑病人慢慢屈曲臂部。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲接近45時，使用對抗阻力以測定其被伸展時所需的最大抗阻力（圖1-7）。令病人肢體松弛，將肘關(guān)節(jié)屈曲近90，而擱置于檢查者的前臂上。用叩診錘的窄頭部輕叩自己放在肱二頭肌肌腱上的拇指甲，能看到或感到肱二頭肌微小的跳動。頸5反射平面較易銘記，當(dāng)叩擊肱二頭肌肌腱時，注意病人在屈肘同時引起五指的輕度的總體姿態(tài)（圖1-8）。應(yīng)注意，由頸應(yīng)注意，由頸6 6支配的橈側(cè)伸腕肌是支配的橈側(cè)伸腕

3、肌是支持伸腕運(yùn)動的最主要力量，而腕部支持伸腕運(yùn)動的最主要力量，而腕部尺側(cè)伸肌主要由頸尺側(cè)伸肌主要由頸7 7神經(jīng)支配。倘若神經(jīng)支配。倘若頸頸6 6神經(jīng)支配喪失，而頸神經(jīng)支配喪失，而頸7 7神經(jīng)支配存神經(jīng)支配存在，那么，當(dāng)背伸運(yùn)動時，手腕將偏在，那么，當(dāng)背伸運(yùn)動時，手腕將偏向尺側(cè)。另外，脊髓受損的部位如是向尺側(cè)。另外，脊髓受損的部位如是頸頸6 6完全保存，而頸完全保存，而頸7 7喪失，則將發(fā)生喪失，則將發(fā)生橈偏現(xiàn)象。橈偏現(xiàn)象。作肘關(guān)節(jié)屈曲試驗(yàn)時，檢查者站在病人的前面，輕輕地對一側(cè)肘關(guān)節(jié)進(jìn)行試驗(yàn)。檢查者在被檢查的肘關(guān)節(jié)附近，用手作持杯狀，緊握其肘后四周部分以固定其上肢。前臂應(yīng)保持旋后位，以防止肌肉代

4、替肘關(guān)節(jié)的屈曲。囑病人慢慢屈曲臂部。當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲接近45時，使用對抗阻力以測定其被伸展時所需的最大抗阻力（圖1-7）。 然而，由于肱二頭肌受雙重支然而，由于肱二頭肌受雙重支配，所以僅僅是其反射較對側(cè)配，所以僅僅是其反射較對側(cè)的輕微減弱，就表明有病理性的輕微減弱，就表明有病理性改變。肱二頭肌反射是一個主改變。肱二頭肌反射是一個主要的頸要的頸5 5反射。反射。前臂外側(cè)、拇指、食指，以及中前臂外側(cè)、拇指、食指，以及中指的一半為頸指的一半為頸6神經(jīng)感覺區(qū)。為神經(jīng)感覺區(qū)。為了便于記住頸了便于記住頸6的感覺區(qū)，可將的感覺區(qū)，可將你的拇指和食指指尖相碰，而中你的拇指和食指指尖相碰，而中指伸展，由這指伸展，由

5、這3個手指共同構(gòu)成個手指共同構(gòu)成一個一個“6”的數(shù)字（圖的數(shù)字（圖1-14）。）。 作肱三頭肌反射試驗(yàn)時，先將病人的作肱三頭肌反射試驗(yàn)時，先將病人的手臂擱在檢查者前臂上，正確的位置手臂擱在檢查者前臂上，正確的位置同肱二頭肌反射試驗(yàn)一樣。令病人完同肱二頭肌反射試驗(yàn)一樣。令病人完全放松前臂。在檢查者感到病人的手全放松前臂。在檢查者感到病人的手臂已完全放松時（可以感到肱三頭肌臂已完全放松時（可以感到肱三頭肌的張力消失），用叩診錘在超過鷹嘴的張力消失），用叩診錘在超過鷹嘴窩處輕叩肱三頭肌腱（圖窩處輕叩肱三頭肌腱（圖1-21），檢查），檢查者立刻可以感覺到或看到沿著你托著者立刻可以感覺到或看到沿著你托著

6、的前臂，肱三頭肌有一個輕微的急跳的前臂，肱三頭肌有一個輕微的急跳運(yùn)動。運(yùn)動。7 假如放一紙片在病人伸直的任何兩個假如放一紙片在病人伸直的任何兩個手指之間，將紙從夾緊的手指中抽出，手指之間，將紙從夾緊的手指中抽出，也能檢查手指內(nèi)收肌力。掌握受檢者夾也能檢查手指內(nèi)收肌力。掌握受檢者夾持力的強(qiáng)度應(yīng)以對側(cè)作對照（圖持力的強(qiáng)度應(yīng)以對側(cè)作對照（圖1-281-28）。）。較易記住胸較易記住胸1 1神經(jīng)平面的方法是，將神經(jīng)平面的方法是，將1 1元元的紙幣放于病人夾持的手指中而能抽出的紙幣放于病人夾持的手指中而能抽出紙幣，即有胸紙幣，即有胸1 1神經(jīng)平面損害。神經(jīng)平面損害。且通經(jīng)其鄰近的神經(jīng)孔且通經(jīng)其鄰近的神經(jīng)

7、孔的神經(jīng)根時，其結(jié)果累的神經(jīng)根時，其結(jié)果累及一個特定的神經(jīng)平面。及一個特定的神經(jīng)平面。例如：在頸例如：在頸5與頸與頸6之間之間突出的椎間盤侵犯頸突出的椎間盤侵犯頸6神經(jīng)根（圖神經(jīng)根（圖1-33）。）。側(cè)面的前突可使疼痛沿著肩側(cè)面的前突可使疼痛沿著肩骨上緣（最常見為肩胛骨內(nèi)骨上緣（最常見為肩胛骨內(nèi)上角）向下放散到上臂，但上角）向下放散到上臂，但通常并無神經(jīng)學(xué)體征。通常并無神經(jīng)學(xué)體征。神經(jīng)根椎間盤肌肉反射感覺肌電圖脊髓造影鉤狀突頸5頸4-5三角肌二頭肌上臂外側(cè)面在三角肌、二頭肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波頸4-5脊髓處凸出頸5二頭肌腋神經(jīng)頸6頸5-6二頭肌肱橈肌前臂外側(cè)面二頭肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波頸5-6

8、脊髓處突出頸6腕伸肌肌皮神經(jīng)頸7頸6-7三頭肌三頭肌中指三頭肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波頸6-7脊髓處突出頸7腕曲肌指伸肌頸8頸7-胸1指曲肌前臂內(nèi)側(cè)手內(nèi)在肌出現(xiàn)纖顫電位或銳波頸7-胸1脊髓處凸出手部內(nèi)在肌前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)胸1胸1-胸2手部內(nèi)在肌上臂內(nèi)側(cè)在手肌出現(xiàn)纖顫電位及正銳波臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng) 最常見的突出水平 三角肌、斜方肌、岡下肌 橈側(cè)伸腕肌 三頭肌、橈側(cè)屈腕肌、伸指長肌群 屈指肌群 偶爾，有的病人僅能自如地將膝關(guān)節(jié)偶爾，有的病人僅能自如地將膝關(guān)節(jié)伸直到還剩最后伸直到還剩最后10，而需要用很大，而需要用很大的力量才能完成最后的力量才能完成最后10的動作。這的動作。這種在伸展動作中最后種在伸展動作中最

9、后10度的遲緩不前度的遲緩不前現(xiàn)象稱為：現(xiàn)象稱為：“伸展遲緩伸展遲緩”；其原因是；其原因是膝關(guān)節(jié)伸展到最后膝關(guān)節(jié)伸展到最后1015時所需的肌時所需的肌力比伸展至力比伸展至15度以前用有力量，至度以前用有力量，至少要大少要大50（據(jù)（據(jù)Jacqueline Perry）。）。伸展遲緩常見于伴有股四頭肌軟弱者。伸展遲緩常見于伴有股四頭肌軟弱者。有時病人雖盡最大的努力亦無法將膝有時病人雖盡最大的努力亦無法將膝關(guān)節(jié)的最后關(guān)節(jié)的最后10完全伸直（圖完全伸直（圖2-5）試驗(yàn)中用固定在膝試驗(yàn)中用固定在膝關(guān)節(jié)上方的手觸試關(guān)節(jié)上方的手觸試股四頭肌（圖股四頭?。▓D2-6）。）。應(yīng)注意股四頭肌軟應(yīng)注意股四頭肌軟弱，

10、也可能起因于弱，也可能起因于膝關(guān)節(jié)手術(shù)或肌肉膝關(guān)節(jié)手術(shù)或肌肉本身的撕裂而反映本身的撕裂而反映為繼發(fā)肌力的減低。為繼發(fā)肌力的減低。顯然，老年人顯然，老年人或有足背痛的或有足背痛的病人無力進(jìn)行病人無力進(jìn)行這種功能試驗(yàn)。這種功能試驗(yàn)。那么，可囑這那么，可囑這些病人用單腿些病人用單腿站立，并且連站立，并且連續(xù)續(xù)5次用足趾將次用足趾將足跟提離地面。足跟提離地面。無力完成這一無力完成這一試驗(yàn)的，即可試驗(yàn)的，即可認(rèn)為小腿肌肉認(rèn)為小腿肌肉的軟弱。的軟弱。將前臂置于病人髂嵴上以固定骨盆，同時用手隨意地觸摸臀大肌，然后，請病人伸展髖關(guān)節(jié)。于大腿后膝關(guān)節(jié)部位用另一手將背伸的髖關(guān)節(jié)下壓；在進(jìn)行此試驗(yàn)動作時，觸摸臀大肌

11、肌張力情況（圖2-28）。運(yùn)運(yùn) 動動 腰3股四頭?。ㄑ?、腰3、腰4） 腰4脛前肌 腰5伸趾肌群 骶1腓骨肌感感 覺覺 胸12下腹部，處于腹股溝韌帶近端 腰1大腿上部，處于腹股溝韌帶遠(yuǎn)端 腰2大腿中段 腰3大腿下段 腰4小腿內(nèi)側(cè)足的內(nèi)側(cè) 腰5小腿外側(cè)足背 骶1足的外側(cè) 骶2縱向帶，大腿后面反反 射射 腰4膝反射腰5脛后肌群（難以獲得）骶1跟腱反射下肢的神經(jīng)病學(xué)定下肢的神經(jīng)病學(xué)定位位神經(jīng)神經(jīng)根根髓核髓核肌肉肌肉反射反射感覺感覺肌電圖肌電圖脊髓造影脊髓造影片片腰4腰3-4脛前肌膝反射小腿內(nèi)側(cè)在脛前肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波在腰3-4脊椎附近凸起腰5腰4-5伸拇長肌無（脛后肌群）小腿外側(cè)及足背在伸拇長肌

12、中出現(xiàn)纖顫電位或正銳波在腰4-5脊椎附近凸起骶1腰5-骶1腓腸肌與腓短肌跟腱反射足側(cè)面在腓骨長、短肌出現(xiàn)纖顫電位或正銳波在腰4-骶1脊椎附近凸起表表2-1 2-1 理解椎間盤突出理解椎間盤突出除脊髓前角細(xì)胞全部遭除脊髓前角細(xì)胞全部遭受破壞外，因神經(jīng)反射弧受破壞外，因神經(jīng)反射弧保持無損，故并不影響感保持無損，故并不影響感覺及反射，即使可有所減覺及反射，即使可有所減退，但通常仍存在。退，但通常仍存在。 肌肌 肉肉 神神 經(jīng)經(jīng) 平平 面面 神神 經(jīng)經(jīng)髖關(guān)節(jié)屈肌群-腰1、2、3髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群-腰2、3、4-閉孔神經(jīng)股四頭肌-腰2、3、4-股神經(jīng)脛前肌-腰4、5-腓深神經(jīng)脛后肌-腰4、5-脛后神經(jīng)臀中肌

13、-腰4、5-骶1-臀上神經(jīng)內(nèi)側(cè)腘繩肌-腰4、5-骶1-坐骨神經(jīng)，部分脛神經(jīng)伸趾長肌-腰5-骶1-腓深神經(jīng)伸拇長肌-腰5-骶1-腓深神經(jīng)腓骨肌- 腰5-骶1、2-腓淺神經(jīng)腓腸肌-腰5-骶1、2-脛神經(jīng)外側(cè)腘繩肌-腰5-骶1、2-坐骨神經(jīng)，部分脛神經(jīng)臀大肌-腰5-骶1、2-臀下神經(jīng)屈拇長肌-骶1、2-脛神經(jīng)屈趾長肌- -骶1、2-脛神經(jīng)足趾內(nèi)在肌-骶2、3-外側(cè)和內(nèi)側(cè)蹠神經(jīng)會陰部肌肉-骶2、3、4這種脫位除偶爾因韌帶有足夠的強(qiáng)度使脊椎恢復(fù)穩(wěn)定性而復(fù)原外，除非給予適當(dāng)?shù)闹委?，這種脫位除偶爾因韌帶有足夠的強(qiáng)度使脊椎恢復(fù)穩(wěn)定性而復(fù)原外，除非給予適當(dāng)?shù)闹委?，任何可能發(fā)生的意外因素，都有造成進(jìn)一步損傷的危險

14、。雙側(cè)脫位可以發(fā)生在任何一個平面，任何可能發(fā)生的意外因素，都有造成進(jìn)一步損傷的危險。雙側(cè)脫位可以發(fā)生在任何一個平面，最常見于頸最常見于頸5-5-頸頸6 6，這是因?yàn)檫@一平面處的活動度最大（具特殊結(jié)構(gòu)的頸，這是因?yàn)檫@一平面處的活動度最大（具特殊結(jié)構(gòu)的頸1-1-頸頸2 2關(guān)節(jié)除外）。關(guān)節(jié)除外）。如果臍孔被拉向某一方，那么，對抗如果臍孔被拉向某一方，那么，對抗無力的肌肉即為失神經(jīng)支配（即畢沃無力的肌肉即為失神經(jīng)支配（即畢沃氏征，氏征，Beevors signBeevors sign）。應(yīng)注意臍。應(yīng)注意臍孔為胸孔為胸1010以下和胸以下和胸1111以上的劃分線。以上的劃分線。顯而易見，當(dāng)胸廓有急性外傷

15、時或脊顯而易見，當(dāng)胸廓有急性外傷時或脊柱不穩(wěn)定的病人，不應(yīng)實(shí)施這一試驗(yàn)。柱不穩(wěn)定的病人，不應(yīng)實(shí)施這一試驗(yàn)。這一體征指示上運(yùn)動神經(jīng)元損這一體征指示上運(yùn)動神經(jīng)元損傷傷皮質(zhì)脊髓束受累。結(jié)合皮質(zhì)脊髓束受累。結(jié)合這體征及有關(guān)的其他神經(jīng)學(xué)所這體征及有關(guān)的其他神經(jīng)學(xué)所見，可以查明損害的平面。在見，可以查明損害的平面。在嬰兒中，巴彬斯基氏征的存在嬰兒中，巴彬斯基氏征的存在與其說是病理性這不如看成正與其說是病理性這不如看成正常的。但是當(dāng)出生常的。但是當(dāng)出生12121818個月個月以后，此反應(yīng)將消失。以后，此反應(yīng)將消失。 對胸椎間盤突出作出診斷比頸或腰椎間盤突出更較困難。對胸椎間盤突出作出診斷比頸或腰椎間盤突出更

16、較困難。盡管肌力、感覺、反射和膀胱及直腸功能的評定有助于神盡管肌力、感覺、反射和膀胱及直腸功能的評定有助于神經(jīng)平面的判斷，但脊髓造影是確定診斷的主要根據(jù)。注意經(jīng)平面的判斷，但脊髓造影是確定診斷的主要根據(jù)。注意胸椎間盤突出偶爾可發(fā)生截癱。胸椎間盤突出偶爾可發(fā)生截癱。損傷機(jī)制的病史損傷機(jī)制的病史體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查查X X線檢查特征的標(biāo)準(zhǔn)線檢查特征的標(biāo)準(zhǔn)屈曲屈曲- -旋轉(zhuǎn)旋轉(zhuǎn)可觸及脊柱的缺損可觸及脊柱的缺損棘突間隙分離棘突間隙分離極度屈曲極度屈曲運(yùn)動運(yùn)動/ /反射反射/ /感覺對比在感覺對比在背部磨損背部磨損關(guān)節(jié)突脫位及關(guān)節(jié)突脫位及/ /或骨折或骨折后部綜合性韌帶崩裂后部綜合

17、性韌帶崩裂 后部韌帶群撕裂后部韌帶群撕裂后部韌帶群撕裂后部韌帶群撕裂的拉力偶撕裂后韌帶群的纖維。然的拉力偶撕裂后韌帶群的纖維。然而，直接縱向的拉力再伴有旋轉(zhuǎn)常而，直接縱向的拉力再伴有旋轉(zhuǎn)常常撕裂韌帶纖維并導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)常撕裂韌帶纖維并導(dǎo)致脊柱的不穩(wěn)定。韌帶愈合后也沒有足夠力量保定。韌帶愈合后也沒有足夠力量保持脊柱的穩(wěn)定：幾乎總是要作脊柱持脊柱的穩(wěn)定：幾乎總是要作脊柱融合術(shù)。如果脊柱的骨折融合術(shù)。如果脊柱的骨折- -脫位沒有脫位沒有造成后部韌帶群的破壞，那么，通造成后部韌帶群的破壞，那么，通常骨本身愈合就可有足夠的力量來常骨本身愈合就可有足夠的力量來保持其穩(wěn)定性。保持其穩(wěn)定性。損傷機(jī)制的病史穩(wěn)定

18、性后縱韌帶群的完整性體格檢查 神經(jīng)學(xué)的發(fā)現(xiàn)可觸及脊柱缺損X線片的發(fā)現(xiàn)屈 曲穩(wěn)定完整偶然有神經(jīng)學(xué)發(fā)現(xiàn)可觸及脊柱缺損椎體破碎或脫位極度屈曲不穩(wěn)定不完整偶然有神經(jīng)學(xué)發(fā)現(xiàn) 伸 展穩(wěn)定完整偶然有神經(jīng)學(xué)發(fā)現(xiàn)無 屈 曲 - 旋轉(zhuǎn)單測：穩(wěn)定不完整有神經(jīng)學(xué)發(fā)現(xiàn)可觸及脊柱缺損關(guān)節(jié)面脫位雙測：不穩(wěn)定 損傷機(jī)制穩(wěn)定性后縱韌帶組的完整性體格檢查 神 經(jīng) 學(xué) 的 發(fā)現(xiàn)可觸及脊柱缺損X線片的發(fā)現(xiàn)屈 曲穩(wěn)定完整無無椎體楔形變。脊椎棘突間有小的分離破碎或脫位極度屈曲不穩(wěn)定不完整有 神 經(jīng) 學(xué) 發(fā)現(xiàn)可觸及脊柱缺損單純椎體脫位。棘突間分離 屈曲-旋轉(zhuǎn)*不穩(wěn)定在所有脊椎損傷中最不穩(wěn)定不完整有 神 經(jīng) 學(xué) 發(fā)現(xiàn)可觸及脊柱缺損棘突間分離

19、。關(guān)節(jié)突脫位和骨折。脊椎下緣部分楔形變壓 縮穩(wěn)定完整偶 然 有 神 經(jīng)學(xué)發(fā)現(xiàn)無爆裂型脊椎。棘突間隙不增寬。椎體呈粉碎性。骨碎片可移位伸 展穩(wěn)定完整。罕見損傷（在頸椎中最常見）有 神 經(jīng) 學(xué) 發(fā)現(xiàn)無無*最常見骨折伴發(fā)截癱關(guān) 節(jié)活 動平 面髖屈 曲胸12，腰1、2、3 伸 展骶1 內(nèi) 收腰2、3、4 外 展腰5膝伸 展腰2、3、4 屈 曲腰5、骶1踝背 屈（踝伸展）腰4、5 蹠 屈（踝屈曲）骶1、2 內(nèi) 翻腰4 外 翻骶1足 背屈：消失背屈：消失 蹠屈：消失蹠屈：消失 內(nèi)翻：消失內(nèi)翻：消失 外翻：消失外翻：消失 無功能；如有任何畸形，無功能；如有任何畸形，它可能是在子宮內(nèi)胎位引起的，它可能是在子宮