第3章 脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥

1、3脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換和全膝關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥1前言單間室骨關(guān)節(jié)炎是發(fā)生于各年齡階段的常見病理改變。手術(shù)者常面臨各種各樣的手術(shù)選擇和病人（尤其是年輕病人）的高期望值。選擇時不僅要考慮醫(yī)學因素還要考慮文化差異。如果醫(yī)療機構(gòu)治療大量的膝關(guān)節(jié)病人，則應(yīng)具備開展各種手術(shù)的能力。作者的科室每年截骨術(shù)和單髁置換數(shù)量幾乎相同，另有近一半為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Fig3-1）。Fig 3-1 作者醫(yī)院2007年所行單間室骨關(guān)節(jié)炎手術(shù)這一章節(jié)對脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)單髁置換（UKA）和全膝關(guān)節(jié)置換（TKA）適應(yīng)癥的現(xiàn)有知識進行了總結(jié)。2 患者選擇指南手術(shù)選擇的主要患者因素：*骨關(guān)節(jié)炎的分期*韌帶的穩(wěn)定性*畸形的分

2、型和可復性*年齡*膝關(guān)節(jié)活動范圍*肥胖*患者一般狀況2.1骨關(guān)節(jié)炎的分期截骨術(shù)是生理性手術(shù)，旨在將最大負荷區(qū)域從內(nèi)側(cè)間室向中間和外側(cè)轉(zhuǎn)移。內(nèi)側(cè)間室少量軟骨缺失行截骨術(shù)可獲得良好效果，隨著骨關(guān)節(jié)炎進展，截骨術(shù)的效果也隨之下降。應(yīng)告知患者如果內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎已達4級，并有內(nèi)側(cè)相對不穩(wěn)定，截骨術(shù)后的疼痛緩解有限。HTO不適用于內(nèi)側(cè)嚴重骨缺損，外側(cè)間室關(guān)節(jié)面傾斜的寶塔型脛骨平臺（Fig3-2），在這種情況下，很難選擇合適的矯正角，矯正不足或過度矯正導致的失敗很常見，因而建議行膝關(guān)節(jié)單髁置換。HTO也不適用于外側(cè)半月板大部切除和嚴重外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的病例。MRI掃描對軟骨缺損的敏感性和特異性低，不應(yīng)作為手術(shù)選擇

3、的依據(jù)。關(guān)節(jié)鏡檢查常高估外側(cè)間室的軟骨病變。脛骨軟骨面的軟化是成人的常見表現(xiàn)，不應(yīng)作為HTO的禁忌癥，而股骨側(cè)軟骨的表面磨損則與之不相關(guān)，可以忽略不計，重要的是負重區(qū)的缺損區(qū)域或外側(cè)半月板缺失。對有疑問的病例，我們更依賴于應(yīng)力位X線片，外翻應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄是HTO和單髁置換的排除標準（Fig3-3）。Fig 3-2嚴重骨關(guān)節(jié)炎和脛骨畸形（寶塔型）是截骨術(shù)的禁忌癥。Fig3-3a-b 應(yīng)力位X線片對HTO和UKA的適應(yīng)癥選擇非常重要。a 內(nèi)翻應(yīng)力位X線片，球管平行關(guān)節(jié)面照射，顯示內(nèi)側(cè)間室全層軟骨缺失。b 外翻應(yīng)力位X線片，顯示外側(cè)間室完好。HTO和UKA 需要像這樣完好的外側(cè)間室。2.

4、2 髕股關(guān)節(jié)許多內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間室疼痛的病人也存在髕股關(guān)節(jié)的退變。如果病人的臨床癥狀表現(xiàn)為明確的內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，髕骨關(guān)節(jié)退變應(yīng)予忽略，不應(yīng)藉此選擇行TKA。當然應(yīng)告知患者術(shù)后可能有上樓梯或下坡時不適，不過其主要癥狀內(nèi)側(cè)間室疼痛將得到緩解，如同沒有髕股關(guān)節(jié)病變的病人一樣。在開放楔形HTO，建議行改良的雙平面截骨術(shù)，前方截骨面斜向下方（見15章“脛骨和股骨的旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)”，F(xiàn)ig15-4）。這一改良避免了髕骨低位和髕股關(guān)節(jié)壓力增加?，F(xiàn)有文獻表明存在髕股關(guān)節(jié)退變的病人至少可安全的行活動襯墊UKA而不增加中期和長期翻修率。2.3 韌帶穩(wěn)定性HTO在不穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)患者中有廣泛的適應(yīng)癥，是其治療方案的重要組成部分。膝

5、內(nèi)翻患者常合并持續(xù)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、半月板已切除和內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，適合選擇開放楔形外翻/伸展脛骨截骨術(shù)。后方或后外側(cè)不穩(wěn)定合并膝內(nèi)翻需行屈曲/外翻截骨術(shù)（見11章“截骨和韌帶不穩(wěn)定：脛骨后傾矯正和膝關(guān)節(jié)周圍聯(lián)合手術(shù)”）。HTO僅有的禁忌癥是內(nèi)側(cè)副韌帶嚴重缺陷存在繼發(fā)外翻風險，這種情況作者很少遇到。與之相反，許多術(shù)前存在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的病例，術(shù)中如果未松解內(nèi)側(cè)副韌帶遠端部分，開放楔形截骨術(shù)可使內(nèi)側(cè)副韌帶重新恢復張力（見16章“膝關(guān)節(jié)截骨術(shù)后的全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”，F(xiàn)ig16-8）。另一方面UKA良好的功能依賴于前交叉韌帶完整。如果ACL缺陷的膝關(guān)節(jié)行UKA翻修率相當高。為此必須理解ACL完整和ACL缺

6、陷內(nèi)側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎的形態(tài)學差別。如果ACL完好，脛骨和股骨的相對位置恒定，骨關(guān)節(jié)炎局限于生理負荷最高的脛骨平臺前方和股骨遠端關(guān)節(jié)面。由于股骨和脛骨的后方仍存在軟骨面，內(nèi)翻畸形僅限于膝關(guān)節(jié)伸直和輕度屈曲時，而屈曲位時畸形完全得到糾正。膝關(guān)節(jié)伸直時內(nèi)側(cè)副韌帶由于前內(nèi)側(cè)間室磨損而松弛，膝關(guān)節(jié)屈曲時完整的軟骨面恢復韌帶張力而使得內(nèi)側(cè)副韌帶緊張。ACL缺陷時，脛骨相對股骨前移，接觸點移向脛骨平臺后方，骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生于脛骨平臺后內(nèi)側(cè)，常導致脛骨平臺后內(nèi)側(cè)碟形缺損，在這一期，脛骨的前方半脫位變得固定，不再能復位，雖然ACL完全缺損，臨床不穩(wěn)定反而變得不明顯。了解了上述機制，術(shù)者就可以通過仔細評估X線側(cè)位片（F

7、ig3-4）排除UKA的可能性，而存在慢性ACL缺陷患者仍適行HTO。如果懷疑存在外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎，則建議行內(nèi)外翻應(yīng)力位片。若應(yīng)力位外側(cè)關(guān)節(jié)間隙消失，不建議HTO或UKA，而應(yīng)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。如果屈膝20°時狹窄的內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙不能恢復正常寬度，則存在內(nèi)側(cè)副韌帶攣縮，而非典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎（見Fig3-3），不應(yīng)行UKA。側(cè)位X線片骨關(guān)節(jié)炎累及整個脛骨內(nèi)側(cè)平臺時，也同樣不宜行UKA。在這些病例，退變進展至全關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，或是與慢性ACL缺陷相關(guān)，單間室置換不能獲得滿意效果。Fig3-3骨關(guān)節(jié)炎的位置對HTO和UKA的手術(shù)選擇非常重要。仔細研究側(cè)位X線片后發(fā)現(xiàn)，ACL完好時脛骨磨損位

8、于前方，ACL缺陷時磨損則擴展至脛骨后方，最后脛骨固定前移，與股骨對應(yīng)的脛骨后內(nèi)側(cè)出現(xiàn)碟形缺損。2.4 畸形的類型下肢的內(nèi)翻畸形和內(nèi)側(cè)間室超負荷由三種因素引起：（1） 內(nèi)側(cè)半月板切除和內(nèi)側(cè)間室磨損引起內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，導致內(nèi)翻畸形。（2） 脛骨近端畸形（干骺端內(nèi)翻）導致的內(nèi)翻畸形（Fig3-5）。（3） 理論上，外側(cè)韌帶缺陷也可能導致內(nèi)翻畸形 ，但在實踐中這非常罕見，在本文中不做討論。Fig3-5a-c 下肢內(nèi)翻畸形的不同原因a 須分析機械軸偏移(MAD)以確定內(nèi)翻的主要因素是磨損還是骨性畸形。b 關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，合并內(nèi)側(cè)半月板缺失引起內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙的丟失。整個畸形來自關(guān)節(jié)內(nèi)，不存在關(guān)節(jié)外畸形。這在

9、ACL功能完好的情況下是UKA的理想適應(yīng)癥。c 既有的干骺端內(nèi)翻導致內(nèi)側(cè)間室超負荷和關(guān)節(jié)退變。磨損是繼發(fā)改變。在退變局限在內(nèi)側(cè)間室時，這是HTO的理想適應(yīng)癥。若行UKA并不能糾正關(guān)節(jié)外畸形，殘留的內(nèi)翻將導致假體的超負荷。關(guān)于適應(yīng)癥，須理解在畸形頂點行截骨術(shù)最適于糾正固有骨性畸形。在這種情況下，截骨術(shù)恢復了正常解剖和關(guān)節(jié)角（見第1章“下肢的生理軸線”）。輕度的過度糾正（通常見于外翻HTO），僅僅導致關(guān)節(jié)線輕微傾斜。然而，如果不存在骨性畸形，截骨矯正下肢機械軸將產(chǎn)生新的畸形和關(guān)節(jié)面的嚴重傾斜（Fig3-6）。已有研究證明，這種情況下雖然機械軸得到糾正，截骨術(shù)的疼痛緩解短暫且不持續(xù)，翻修率較高（Ta

10、ble3-1）。Fig 3-6a-d 干骺端內(nèi)翻畸形的存在對HTO的效果非常重要a-b 脛骨內(nèi)翻角（TBVA）明顯時截骨矯正畸形，關(guān)節(jié)線正常，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)線水平。c-d 脛骨形態(tài)正常時HTO產(chǎn)生了新的畸形。膝關(guān)節(jié)線傾斜，膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)線不平行。此時導致疼痛緩解不持續(xù)，截骨術(shù)生存時間短。Table 3-1 脛骨高位截骨術(shù)的結(jié)果與脛骨干骺端軸線的關(guān)系。而單髁置換術(shù)是關(guān)節(jié)表面置換，適用于韌帶功能正常的膝關(guān)節(jié)。單髁置換只替代關(guān)節(jié)內(nèi)磨損，不影響已存在的關(guān)節(jié)外畸形。這意味著存在脛骨內(nèi)翻等骨性畸形的病例，UKA術(shù)后將殘留明顯的內(nèi)翻畸形，機械軸仍位于內(nèi)側(cè)間室，這與TKA不同。由于假體的超負荷，UKA的長期效

11、果受影響。另外脛骨干骺端內(nèi)翻畸形的病例由于關(guān)節(jié)線內(nèi)傾，行膝關(guān)節(jié)單髁置換會產(chǎn)生相應(yīng)問題。平行外側(cè)正常軟骨植入UKA將使得脛骨假體傾斜，在聚乙烯襯墊上產(chǎn)生剪切應(yīng)力。垂直脛骨機械軸安放脛骨假體，將導致冠狀面上內(nèi)外側(cè)脛骨平臺不匹配。這在使用固定襯墊脛骨假體時可能有問題，但活動襯墊能很好的耐受這一情況?？傊?，下肢內(nèi)翻畸形的原因?qū)x擇HTO還是UKA非常重要。發(fā)現(xiàn)脛骨干骺端內(nèi)翻畸形非常重要，這提示術(shù)者更應(yīng)選擇截骨術(shù)。內(nèi)翻畸形的主要原因為關(guān)節(jié)內(nèi)磨損則提示選擇UKA更加合理。在臨床實踐中，由于骨關(guān)節(jié)炎的進展，內(nèi)側(cè)間室的關(guān)節(jié)線不再明顯，這使得分析脛骨近端的解剖非常困難。此時冠狀面的機械脛骨近端內(nèi)側(cè)角（mMPTA

12、）并不準確，建議將外側(cè)間室正常關(guān)節(jié)線透射至內(nèi)側(cè)間室以確定既往的正常內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線，或使用脛骨內(nèi)翻角（TBVA）（見第5章“脛骨高位截骨的詳細計劃步驟”）。TVBA角依靠X線上殘存的脛骨近端骺線確定脛骨近側(cè)干骺端軸線。如果TBVA角明顯，則應(yīng)考慮行截骨術(shù)。2.5 過度肥胖有關(guān)體重對骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展和手術(shù)效果的重要性的討論從未停止。總的來說，肥胖患者膝關(guān)節(jié)負荷更重，但同時活動量更小。除非在極度肥胖時，體重與HTO、單髁置換或全膝關(guān)節(jié)置換的結(jié)果并無明確的相關(guān)性。新一代內(nèi)固定鋼板有足夠的機械穩(wěn)定性和負荷容許度，體重不再是內(nèi)固定的危險因素。作者醫(yī)院在過去8年行超過1000例HTO，未發(fā)現(xiàn)體重相關(guān)的內(nèi)固定失敗和手

13、術(shù)并發(fā)癥。當肥胖患者行單髁置換時，新一代的假體可以通過有限的前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)切開植入，不需要破壞性的軟組織切開，方便可行。因而不能僅因肥胖就放棄行HTO或單髁置換。與此相反，肥胖患者全膝關(guān)節(jié)假體的植入常需要擴大顯露，手術(shù)風險增加。2.6 年齡脛骨干骺端內(nèi)翻畸形的病人行HTO時，術(shù)前畸形得到矯正。由于這是預(yù)防性手術(shù)，不存在年齡的下限（骨骺未閉除外）。不伴骨關(guān)節(jié)炎的年輕患者，手術(shù)應(yīng)矯正至力線正常，即術(shù)后機械軸通過脛骨髁間嵴的內(nèi)側(cè)嵴（MAD為0）（見第1章“下肢的生理軸線”）。當考慮HTO的年齡上限時，HTO在高齡組效果較差。歐美的文獻和臨床實踐提示，男性行截骨術(shù)的年齡上限是65歲，女性更低至55歲。結(jié)果

14、較差的原因可能是骨關(guān)節(jié)炎廣泛進展，導致許多患者全膝關(guān)節(jié)受累，以及外側(cè)間室對負荷增加的耐受性降低。然而在亞洲，由于倫理和文化因素，截骨術(shù)的患者年齡更高，且結(jié)果通常令人滿意。當然，這一年齡限制有時較武斷，判斷依賴于具體患者。2.7活動量與其他手術(shù)相比，HTO能夠容許單間室骨關(guān)節(jié)炎患者最高的術(shù)后活動量。然而，應(yīng)告知患者術(shù)后可能無法達到完全無痛的劇烈活動。單髁置換患者容許中等量的術(shù)后活動，這一點在中老年組尤其明確。目前沒有低于55歲患者的相關(guān)結(jié)果。55歲至65歲年齡組結(jié)果存在爭議，而更高年齡組良好的10年生存率已有報道。芬蘭關(guān)節(jié)登記顯示低于65歲的患者翻修率升高1.5倍，這一結(jié)果也得到了澳大利亞關(guān)節(jié)登

15、記最新數(shù)據(jù)的支持?？紤]到目前罕有更年輕（50-65歲）單髁置換患者隨訪結(jié)果的報道，建議單髁置換患者避免跑步等劇烈運動是明智的。年輕患者的適應(yīng)癥應(yīng)嚴格限制，單髁置換廣泛應(yīng)用于年輕患者將導致翻修率明顯升高。另一方面，單髁置換手術(shù)風險極小（“單髁置換是老年患者的半月板切除術(shù)”），是老年患者的理想選擇。只要病變是典型的前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎，選擇單髁置換沒有年齡上限，可以避免全膝關(guān)節(jié)置換的風險。特別是通過使用活動墊片假體，高達1/3的全膝關(guān)節(jié)置換患者適合行單髁關(guān)節(jié)置換。2.8 膝關(guān)節(jié)活動范圍無伸膝受限是HTO獲得良好結(jié)果的重要先決條件。許多內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的患者出現(xiàn)屈曲攣縮。通過本書中介紹的技術(shù)，開放楔形HTO能

16、夠矯正10°的屈曲攣縮。如果伸直受限超過10°，HTO的適應(yīng)癥則有疑問。屈曲受限通常不是HTO優(yōu)先考慮的問題，脛骨截骨術(shù)后屈曲活動范圍并不會減少。單髁置換并不能改善膝關(guān)節(jié)的活動范圍。如果患者屈曲攣縮超過10°，最大屈曲小于100°，則不建議單髁置換。然而，與全膝關(guān)節(jié)置換不同，單髁置換可以保留患者的活動范圍，是現(xiàn)有最好的高屈曲膝關(guān)節(jié)假體。2.9 外側(cè)骨關(guān)節(jié)炎孤立的外側(cè)間室骨關(guān)節(jié)炎和外翻畸形的手術(shù)選擇與內(nèi)側(cè)相似。如果存在骨的畸形（通常在股骨）且患者適合做重建手術(shù)，則建議行截骨術(shù)（見第13章“股骨髁上內(nèi)翻截骨內(nèi)固定術(shù)”）。如果外翻畸形僅是因為外側(cè)間室的磨損引起（如外側(cè)半月板切除后），不存在骨性畸形，則建議行外側(cè)單髁置換。固定墊片單髁置換的良好結(jié)果已有報道，而最近報道的雙凹面活動墊片單髁置換結(jié)果也類似。3 總結(jié)總之，上述因素決定了選擇HTO與UKA的適應(yīng)癥。HTO適應(yīng)癥：*男性小于65歲，女性小于55歲*存在先天性脛骨干骺端內(nèi)翻畸形（TBVA5°）*外側(cè)間室完好*膝關(guān)節(jié)活動范圍接近正常（手術(shù)可矯正1