神經系統(tǒng)定位、定性診斷思路

1、神經系統(tǒng)疾病定位、定性診斷思路神經系統(tǒng)疾病診斷有三個步驟：1、詳細的臨床資料：即詢問病史和體格檢查，著重神經系統(tǒng)檢查2、定位診斷：用神經解剖生理等基礎理論知識來分析、解釋有關臨床資料，確定病變發(fā)生的解剖部位。3、定性診斷：聯(lián)系起病形式、疾病的發(fā)展和演變過程、個人史、家族史、臨床檢查資料，綜合分析，篩選出初步的病因性質。感 覺 系 統(tǒng)一感覺分類 特殊感覺：嗅、視、味、聽覺。 一般感覺1淺感覺痛覺、溫度覺、觸覺2深感覺運動覺、位置覺、震動覺等。3皮層覺(復合覺)實體覺、圖形覺、兩點辨別覺、定位覺等。二. 感覺的解剖生理1.感覺的傳導徑路： 痛溫覺傳導路， 深感覺傳導路。2.節(jié)段性感覺支配3.周圍性

2、感覺支配4.髓內感覺傳導的層次排列三感覺障礙的性質、表現(xiàn) 破壞性癥狀：1.感覺缺失：完全性感覺缺失：各種感覺全失。分離性感覺障礙：同一部位某種感覺缺失，而其他感覺保存。2.感覺減退 刺激性癥狀：1. 感覺過敏    2. 感覺過度    3. 感覺異常    4. 疼痛四感覺障礙類型 末梢型：  四肢遠端性、對稱性，伴周圍性癱。 神經干型：受損神經所支配的皮膚各種感覺障礙，伴周圍性癱瘓。 后根型： 節(jié)段性各種感覺障礙，伴神經根痛（放射性劇痛）。 脊髓型： 1.脊髓橫貫性損害： 損害平面以下各種感覺障礙。2.脊髓半切綜合征（B

3、rown-Sequard Syndrome）：同側深感覺障礙（伴肢體癱瘓），對側痛溫覺障礙。 腦干型： 1.延髓(一側)病損時：交叉性感覺(痛溫覺)障礙。2.中腦、橋腦病變：  對側偏身感覺障礙，多伴交叉性癱瘓。 丘腦型： 對側偏身感覺障礙，常伴自發(fā)性疼痛和感覺過度。 內囊型：“三偏” 對側偏身感覺障礙，伴偏癱、同向偏盲。 皮質型：對側單肢感覺障礙。1.刺激性：感覺型癲癇發(fā)作。2.破壞性：感覺減退、缺失。運 動 系 統(tǒng)神經病學所講的“運動”，指的是骨骼肌的運動。神經運動系統(tǒng)是由四個部分組成:下運動神經元；上運動神經元；錐體外系統(tǒng)；  小腦系統(tǒng)。隨 意 運 動 系 統(tǒng)一.解剖

4、生理（隨意運動神經通路）由上、下（兩級）運動神經元組成。 運動中樞 上運動神經元（錐體束） 下運動神經元二.臨床表現(xiàn)肌力：是指肌肉自主（隨意）收縮的能力。1.肌力分級（級計分法）度  完全癱瘓；度  僅有肌肉有輕微收縮，而無肢體運動；度  只能平移運動；度  能作抬高運動，不能對抗外力；度  能抵抗阻力運動； 度  正常肌力。2.癱瘓的性質上、下運動神經元癱瘓的鑒別診斷中樞性癱瘓           周圍性癱瘓肌 張 力        增

5、60;高               減  低腱 反 射        增  強             減弱或消失病理反射          有                   無肌 萎 縮          無

6、                明  顯3.癱瘓的形式單癱、 偏癱、 交叉癱、 截癱、 四肢癱。三.癱瘓的定位診斷（癱瘓的類型）.中樞性癱瘓1.皮質型：刺激性：對側肢體乍克遜癲癇發(fā)作。破壞性：（“單癱”）2.內囊型：（“三偏”）:  對側肢體偏癱，伴偏身感覺障礙、同向偏盲。3.腦干型（“交叉癱”）:  同側顱神經癱，及對側身體中樞性癱。中腦： Weber綜合征   （同側動眼神經麻痹，對側肢體偏癱）橋腦： Millard-Gubler綜合征（同側展、面神經麻痹，對側肢體偏癱）

7、4.脊髓型：無顱神經損害，損害平面以下的肢體癱瘓。高頸段(C1-4 ：四肢中樞性癱頸膨大(C5-T1)：上肢周圍性癱，下肢中樞性癱胸  段(T2-12)：下肢中樞性癱腰膨大(L1-S2)：下肢周圍性癱 脊髓半切征（Brown-Sequard 綜合征）同側肢癱及深感覺障礙，對側痛、溫覺障礙。.周圍性癱瘓5.前角型： 節(jié)段性弛緩性癱，無伴感覺障礙，可伴肌束或肌纖維顫動。6.前根型： 節(jié)段性弛緩性癱， 常伴根痛和節(jié)段性感覺障礙。7.末梢型： 四肢遠端性對稱性弛緩性癱伴感覺障礙。錐 體 外 系 統(tǒng).解剖生理.臨床表現(xiàn)1. 舊紋狀體病變病變部位：黑質、蒼白球。表現(xiàn)為：肌張力增高（鉛管樣、或齒輪

8、樣），運動減少，靜止性震顫。2.新紋狀體病變病變部位：尾狀核、殼核。表現(xiàn)為： 肌張力減低，運動增多（不自主運動）。小 腦 系 統(tǒng).解剖生理.小腦病變的主要癥狀是：共濟失調，平衡障礙，肌張力減低。1.小腦中線（蚓部）損害： 頭、軀干、雙下肢共濟失調；醉漢步態(tài)；言語障礙。2.小腦半球損害：引起同側肢體的共濟失調（意向性震顫），上肢較下肢重，精細動作最重；眼球震顫；肌回跳現(xiàn)象陽性。反   射反射弧個組成部分：感受器傳入神經元連絡神經元傳出神經元效應器 深反射（腱反射、肌牽張反射）：1. 肱二頭肌反射    （頸 5-6）2. 肱三頭肌反射    （頸

9、 6-7）3. 橈骨膜反射      （頸 5-8）4. 膝反射          （腰 2-4）5. 踝（跟腱）反射  （骶 1-2）深反射減弱或消失：周圍性癱瘓，肌肉疾?。ㄈ缰芷谛月楸浴⒅匕Y肌無力）神經性休克，深昏迷、深睡、深麻醉、或大量鎮(zhèn)靜，某些健康人（另外：精神緊張、注意力集中于檢查部位者，可轉移注意力克服）深反射增強：錐體束損害（因為深反射正常情況下受錐體束的抑制。常伴反射區(qū)擴大）某些神經肌肉興奮性增高的疾病：（神經癥、甲亢、手足搐搦癥、破傷風等） 淺反射：（皮膚、粘膜、角膜反射）1. 腹壁反射

10、（上：胸 7-8）、（中：胸 9-10）、（下：胸 11-12）2. 提睪反射 （腰 1-2）3. 肛門反射 （骶4-5）淺反射減弱或消失中樞性或周圍性癱瘓； 昏迷、麻醉、深睡、一歲以內嬰兒。 病理反射：指在正常情況下不出現(xiàn)，當中樞神經有損害時才出現(xiàn)的異常反射。1. Babinski2. Chaddock3.Oppenheim4. Gordon5. Hoffmann6. Rossolimo 病理反射陽性的臨床意義：錐體束受損的重要體征（最重要）。一歲以下嬰兒則是正常的原始保護反射（由于錐體束發(fā)育未成熟）?；杳浴⑸钏?、大量鎮(zhèn)靜藥后呈陽性。附：腦膜刺激征(腦膜、神經根受激惹的體征)：1.頸強直；2

11、.克匿格（Kernig）征；3.布魯金斯基（Brudzinski）征。 腦膜刺激征陽性： 腦膜炎，蛛網膜下腔出血；顱 神 經概述：1. 顱神經屬周圍神經，共12對，可用羅馬數(shù)字依次命名。2.  顱神經、屬大腦的神經纖維束，其他10對均系于腦干，腦干內有其神經核。、       大腦、       中腦       橋腦腦干       延髓（主要支配頭面部）3.  顱神經核多屬雙側皮質延髓束支配，唯核下部和只受對側皮質延髓束單側支配。所以，一側皮層腦干束損

12、害時，多數(shù)顱神經不呈現(xiàn)上運動神經元（核上）性癱瘓的癥狀，而只出現(xiàn)病灶對側下面部表情肌和舌肌癱瘓。一. 嗅 神 經（）臨床癥狀  嗅神經病變時，有以下兩種癥狀：1.嗅覺減退或消失見于鼻炎（雙側）、嗅溝瘤等。2.嗅幻覺發(fā)作見于嗅中樞病變，精神病，皮質性癲癇。二. 視 神 經（）視覺傳導路（要求掌握！）臨床癥狀：1.視力及視野障礙：.        視神經 同側 全盲中  部 雙顳側 偏盲.視交叉外側部 鼻側 偏盲.視  束 對側 同向偏盲.視輻射 對側 同向象限盲（光反射存在、黃斑回避）.枕葉(視中樞) 對側 同向偏盲 

13、0;（刺激性病變：視幻覺）2.視乳頭異常：視乳頭水腫 顱內高壓視神經萎縮 視神經炎三.動眼神經、滑車神經、外展神經臨床癥狀：主要是眼肌癱瘓和復視，伴瞳孔改變。1、 眼球運動障礙和復視：.周圍性眼肌癱瘓動眼神經麻痹：上瞼下垂，外斜視，復視；眼球向內、向上、向下運動障礙；瞳孔散大，光反射及調節(jié)反射消失?；嚿窠浡楸裕貉矍蛳蛳峦庾⒁曊系K，復視。展神經麻痹：眼球外展不能，內斜視，復視。.核性眼肌麻痹見于腦干病變，引起眼球運動神經核鄰近結構的損害。中腦：Weber綜合征橋腦：Millard-Gubler綜合征.核間性眼肌麻痹：見于內側縱束受損（如多發(fā)性硬化）.核上性眼肌麻痹病變部位：眼球側視中樞。額中回

14、后部： a.刺激性病變： 向對側偏斜b.破壞性病變： 向同側凝斜腦橋展神經核旁：方向與相反2.瞳孔改變：.瞳孔縮?。?.5mm）：一側性 Horner綜合征（“三小”）雙側性 橋腦出血（針尖樣縮?。?瞳孔散大（5mm）反射改變：動眼神經麻痹：     直接、間接光反射消失視神經完全性損害： 直接消失，間接存在四. 三 叉 神 經（）臨床癥狀：1.感覺障礙（面部）：周圍性呈神經干型支配中樞性呈同心圓分布（分離性感覺障礙）2.運動障礙： 咀嚼無力，顳肌、咬肌萎縮；張口下頜偏向病側。3.反射異常：角膜反射消失、下頜反射亢進五. 面 神 經（）臨床癥狀：1.運動障礙（面癱）： 周圍

15、性面神癱 （病變同側面部表情肌全癱瘓） 中樞性面癱   （病變對側眶部以下表情肌麻痹）2. 舌前1/3味覺障礙  （鼓索神經水平以上病變）六. 聽 神 經（）臨床癥狀：蝸神經損害1.耳聾神經性：蝸神經或耳蝸病變；傳導性：外耳道和中耳疾病。2.耳鳴低音性：傳導徑路病變；高音性感音器(蝸神經)病變。前庭神經損害眩暈，惡心、嘔吐，眼球震顫，平衡障礙（Romberg征陽性）等。七.舌咽神經  迷走神經臨床癥狀：1.延髓麻痹：聲音嘶啞，語言不清，吞咽障礙，飲水嗆咳；咽喉、舌后（1/3）感覺及味覺障礙，咽反射消失。2.假性延髓麻痹（兩側錐體束病變）：咽反射存在，下頜反射亢進，

16、雙側錐體束征()，強哭強笑。八. 副 神 經（）臨床癥狀：1.一側副神經周圍性麻痹：胸鎖乳突肌和斜方肌萎縮， 轉頸（向對側）和聳肩乏力。2.二側胸鎖乳突肌無力：  頭向后，不能前屈（抬起）。九.舌下神經（）臨床癥狀：一側舌癱伸舌偏患側；    兩側舌癱伸舌受限或不能。周圍性舌癱舌肌明顯萎縮；  中樞性舌癱無舌肌萎縮。大腦損害的定位診斷. 額葉1.精神障礙 （額葉前部）記憶減退，注意力不集中，智能障礙，個性與人格改變，情緒改變，甚至定向障礙、癡呆，大小便也不能自理。2.癲癇            

17、      （中央前回刺激性病變）3.單癱或偏癱            （中央前回破壞性病變）4.運動性失語            （左側額下回后部）5.失寫                  （左側額中回后部）6.兩眼同向側視障礙      （額中回后部）7.強握與摸索反射        

18、;（額葉后部）8.尿潴留伴截癱          （旁中央小葉）9.Foster-Kennedy綜合征  （一側額底腫瘤）10.共濟失調              （額橋小腦束）. 頂葉1.感覺性癲癇          （中央后回刺激性）2.偏身感覺障礙        （中央后回破壞性）3.失用（雙側）        （左緣上回）4.失讀                （左角回）5.體象障礙