醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、門急診醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因1、有醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，發(fā)揮感管小組的作 用。急診建立預(yù)檢分診制，設(shè)有隔離診室。5一項(xiàng)不符合要求扣2分無隔離診室不得分2、腸道門診、發(fā)熱門診應(yīng)做到：(1)診室、人員、時(shí)間、器械固定；(2)腸道門診必須設(shè)立專用廁所；(3)發(fā)熱門診符合有關(guān)規(guī)定；(4)各室布局合理，各區(qū)劃分明確；(5)有洗手設(shè)施并符合手衛(wèi)生要求。10一項(xiàng)不符合要求扣2分3、有日常清潔、消毒制度；有流動(dòng)水洗手設(shè)施或 備有快速手消毒劑。認(rèn)真落實(shí)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措 施，醫(yī)務(wù)人員及時(shí)修剪指甲。5一項(xiàng)不符合要求扣2分4、各種診療護(hù)理操作嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范。10一人違反操作規(guī)程

2、扣5分5、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日消 毒；被血液、體液污染時(shí)應(yīng)隨時(shí)消毒處理。5一項(xiàng)不符合要求扣2分6、急診搶救器材應(yīng)在消毒火菌的有效期內(nèi)使用， “一用一消毒或火菌”。5一件物品過期不得分7、門診治療室、換藥室、注射室、處置室、布局 合理，分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。5一處不符合要求扣2分8、無菌.(含一次性)物品專柜放置，柜面清潔， 擺放規(guī)范，無過期包，使用符合感染管理規(guī)范。 無菌物品必須一人,用,火菌。10一項(xiàng)不符合要求扣2分有過期包扣5分9、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時(shí)間，超出 2小時(shí)后不得使用。各種溶媒和滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。10一項(xiàng)不符合要

3、求扣2分10、盛消毒劑、滅菌劑的容器按時(shí)更換、火菌。 并保持清潔。使用中消毒液、火菌劑必須保持其 有效濃度并注明更換日期，化學(xué)監(jiān)測(cè)、生物檢測(cè) 合格。10一項(xiàng)不符合要求扣2分11、各種治療，護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染 傷口依次進(jìn)行。特殊感染傷口如氣性壞疽等應(yīng)在 診室或病室換藥。處置后嚴(yán)格按照特殊感染處理 方法進(jìn)行終末消毒。5一項(xiàng)不符合要求扣2分12、對(duì)疑似和確診傳染病人根據(jù)其傳播途徑進(jìn)行 消毒、隔離。并及時(shí)與保健科聯(lián)系。5一項(xiàng)不符合要求扣2分13、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范 要求，一次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo) 明科室時(shí)間，交接登記資料齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分14、醫(yī)護(hù)

4、人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一人不符合要求扣2分合計(jì)得分100檢查時(shí)間 年 月 日普通病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)病區(qū)：標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因1、認(rèn)真履行感染管理小組職責(zé)，落實(shí)消毒隔離制度，臨床診 療操作嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，及時(shí)上報(bào)院感病例。無菌操 作時(shí)衣帽要整齊，口罩需遮住口鼻，必要時(shí)戴手套、眼罩。10一項(xiàng)不符合要求扣2分漏報(bào)一例扣5分一人違反操作規(guī)程扣5分2、病區(qū)環(huán)境清潔，流層布局合理。4一處不達(dá)標(biāo)扣2分3、洗手設(shè)施達(dá)標(biāo)，配備快速手消毒劑，落實(shí)手衛(wèi)生措施，規(guī) 范洗手，及時(shí)修剪指甲。5一項(xiàng)不符合要求扣2分4、無菌（含一次性）物品專柜放置，無菌物品儲(chǔ)存、擺放規(guī) 范，無過期包，使

5、用符合感染管理的規(guī)范。5一項(xiàng)不符合要求扣2分有過期包不得分5、使用消毒液應(yīng)保持其有效濃度，容器外應(yīng)標(biāo)明更換日期。 盛火菌器的容器定期火菌。使用中消毒液染菌量監(jiān)測(cè)合格。5一項(xiàng)不符合要求扣2分監(jiān)測(cè)結(jié)果不合格不得分6、容器中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開，保存時(shí)間不得超過24小時(shí)。各種溶媒不得超過24小時(shí)，并注明啟用時(shí)間。抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用尢菌液體必須注明時(shí) 間，超出2小時(shí)后不得使用。5一項(xiàng)不符合要求扣2分7、紫外線燈管清潔無灰塵，每2周用酒精棉球擦拭一次，并記錄?？剖沂褂糜涗浖案呶？諝馀囵B(yǎng)記錄齊全。4一項(xiàng)不符合要求扣2分8、超聲霧化器，吸氧裝置，呼吸機(jī)等各種塑料容器、管道按 規(guī)范消毒

6、，用畢終末消毒晾干備用。濕化液應(yīng)用滅菌水,并 每天更換。6一項(xiàng)不符合要求扣2分9、一人,市，一床,巾，一桌一布用后消母，數(shù)重與住阮人 數(shù)一致。體溫計(jì)用后消毒；無菌物品必須“一人一滅困 。5一項(xiàng)不符合要求扣2分10、拖把要明確標(biāo)志，分開使用、放置，用后清潔或消毒， 掛起晾干或曬干。4一項(xiàng)不符合要求扣2分11、換下的被服必須放入污物袋內(nèi)，并在制定地點(diǎn)清理，被 服不落地。病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后的床單元必須終末處 理。6一項(xiàng)不符合要求扣2分12、手術(shù)病人（除急診）術(shù)前均應(yīng)做HBV、HCV、HIV等相關(guān)檢查。陽性要采取必要消毒隔離措施。41人次未做到扣2分13、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)填表報(bào)告感管科，對(duì)疑似

7、或已診 斷的醫(yī)院感染及時(shí)留送病原學(xué)檢查。10漏報(bào)一例扣2分漏檢一例扣5分14、對(duì)多重耐藥或特殊耐藥菌進(jìn)行檢測(cè)，米取相應(yīng)的隔離措 施并進(jìn)行標(biāo)識(shí)。4未監(jiān)測(cè)扣2分未采取隔離措施扣2分15、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開；同類 感染病人相對(duì)集中；特殊感染病人單獨(dú)安置。8一項(xiàng)不符合要求扣4分16、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次 性使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo)明科室時(shí)間，交接登記 資料齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分新生兒監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)17、醫(yī)護(hù)人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分合計(jì)得分100檢查時(shí)間 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分

8、原因1、科室有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)章制度，且落實(shí)到位。發(fā)揮感管小組的作 用，及時(shí)上報(bào)院感病例。5無制度扣2分漏報(bào)一例扣5分落實(shí)不到位扣3分2、環(huán)境清潔，布局合理，早晚通風(fēng)換氣，每日用空氣潔凈器進(jìn)行空氣消 毒，嚴(yán)格探視制度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分3、工作人員著裝整齊，戴口罩、帽子，監(jiān)護(hù)病室穿專用鞋，有洗刷消毒 措施，每天刷一次，每 2天消毒一次。4一項(xiàng)不符合要求扣2分4、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范， 不留長(zhǎng)指甲。設(shè)有洗手設(shè)施（及干手紙）。監(jiān)護(hù)病室快速手消毒劑隨手可得。做到一接觸（操作）一洗手（消毒），必要時(shí)戴手套。10一項(xiàng)不符合要求扣2分5、無菌物品及一次性耗材專柜

9、放置，擺放整齊，均在有效期內(nèi)，符合使 用規(guī)范。5一項(xiàng)不符合要求扣2分6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體必須注明時(shí)間，超出2小時(shí)后不得使用。各種溶媒和無菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。10一項(xiàng)不符合要求扣2分7、配餐（奶）室嚴(yán)格劃分清潔區(qū)與污染區(qū)，空氣、地面、物表每天清潔 消毒。奶瓶用壓力蒸汽滅菌，奶嘴煮沸消毒，一人一份。新生兒配奶程 序和洗澡程序符合感控規(guī)范。各種監(jiān)測(cè)符合要求。10一項(xiàng)不符合要求扣2分8、新生兒皮膚護(hù)理用物及洗澡用物一人一用一滅菌，嚴(yán)禁混用。5一項(xiàng)不符合要求扣2分9、氧氣濕化瓶、暖箱濕化器每日更換無菌水。暖箱及其他治療護(hù)理儀器 每天擦拭消毒。病人出院后床單位終末

10、消毒。光療暖箱的風(fēng)扇每月一次 取下擦凈，用消毒液浸泡消毒，墊子用高溫或氣體消毒。遇有污漬應(yīng)隨 時(shí)揩凈。5一項(xiàng)不符合要求扣2分10、地面濕式清掃，治療室、配餐室、監(jiān)護(hù)區(qū)、廁所應(yīng)有專用拖把，標(biāo) 志明確，分開清洗，懸掛晾干，每次用后消毒。有環(huán)境消毒記錄。6一項(xiàng)不符合要求扣2分11、病人被服每周更換 2次，有污染時(shí)及時(shí)更換。頭皮剃毛刀一用一消 毒。聽診器、體溫測(cè)定儀的探頭及其他診斷用具，每次使用前后均應(yīng)用 75%的酒精擦拭消毒。4一項(xiàng)不符合要求扣2分12、氣管插管、吸痰管、胃管等一次性物品，均按規(guī)定一次性使用。喉 鏡葉片、人工呼吸機(jī)、 CPAP的管道，用后洗凈、晾干、用環(huán)氧乙烷消毒 滅菌。復(fù)蘇氣囊、面

11、罩、輸氧面罩、鼻罩等用500mg/L的含氯消毒液浸泡消毒后，蒸儲(chǔ)水沖凈，晾干備用；所有物品均一人一用一更換（消毒或滅菌）。超聲霧化器每次用后應(yīng)將貯水槽內(nèi)剩余水倒凈，并連同霧化管、 漏斗徹底洗凈后消毒備用。吸痰器每次用畢，倒凈負(fù)壓瓶?jī)?nèi)污水，徹底 清潔、消毒后再倒入 3000mg/L的含氯消毒液備用。氧氣濕化瓶?jī)?nèi)應(yīng)加入 蒸儲(chǔ)水或冷開水，每用一個(gè)患兒更換一次，同一患兒每天更換一次。10一項(xiàng)不符合要求扣2分13、感染病人與非感染病人分別收治，特殊感染病人單獨(dú)安置，并有消 毒隔離措施。多重耐藥菌感染者標(biāo)識(shí)明顯。6一項(xiàng)不符合要求扣2分14、醫(yī)療廢物分類加蓋收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使 用。黃垃

12、圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo)明科室時(shí)間，交接登記資料齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分15、醫(yī)護(hù)人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分合計(jì)得分100檢查時(shí)間 年 月 日產(chǎn)房醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因1、有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。發(fā)揮感管小組的作用， 及時(shí)上報(bào)院感病例。5無制度扣2分漏報(bào)一例扣5分落實(shí)不到位扣3分2、布局合理，分治療區(qū)和監(jiān)護(hù)區(qū)，治療區(qū)內(nèi)設(shè)流動(dòng)水洗手設(shè)施，監(jiān)護(hù)區(qū)每床使用回積不少于9.5m2,每天通風(fēng) 2次，每天進(jìn)行空氣消毒并有記錄。10布局/、合理扣3分其他一項(xiàng)不符合要求扣2分3、感染病人與非感染病人分開，特殊感染病人單獨(dú)安 置，診療護(hù)理活動(dòng)應(yīng)采取相

13、應(yīng)的隔離措施，控制交叉感 染。10措施落實(shí)不到位一項(xiàng)扣5分4、工作人員進(jìn)入ICU穿專用工作服、換鞋、戴帽子、口 罩，患有感染性疾病者不得進(jìn)入。10一人不符合要求扣2分5、醫(yī)護(hù)人員的臨床操作應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn) 預(yù)防，認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，必要時(shí)戴手套。10一項(xiàng)不符合要求扣2分一人次操作不規(guī)范扣5分6、無菌柜清潔，一次性無菌物品擺放有序，標(biāo)志清楚， 無過期物品，符合感染管理規(guī)范。5一項(xiàng)不符合要求扣2分有過期物品不得分7、注意病人各種留置管路的觀察、局部護(hù)理與消毒，加強(qiáng)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部位感染控制措施落實(shí)到位（呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管相關(guān)性感染、泌尿道感染等）。10消毒不規(guī)范扣5分措施落實(shí)不

14、到位一項(xiàng)扣2分8、加強(qiáng)抗菌藥物的管埋，防止病人發(fā)生菌群失調(diào)；加強(qiáng) 細(xì)菌耐藥性的監(jiān)測(cè)，并落實(shí)消毒隔離措施，標(biāo)志清楚。5用藥不規(guī)范一例次扣2分無病原學(xué)檢查一例次扣2分9、認(rèn)真做好各項(xiàng)檢測(cè)，結(jié)果合格，資料齊全。5一項(xiàng)不符合要求扣2分監(jiān)測(cè)不合格一項(xiàng)扣2分10、嚴(yán)格探視制度，限制探視人數(shù)，探視者應(yīng)更衣、換 鞋、戴帽子、口罩，接觸病人前應(yīng)洗手；對(duì)特殊感染或 高度耐藥感染的病人，嚴(yán)格消毒隔離措施。10一人次不符合要求扣2分措施不到位一項(xiàng)扣2分11、做好室內(nèi)保潔工作，每周徹底清潔一次，物體表卸 無塵。5一項(xiàng)不符合要求扣2分12、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求， 一次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo)

15、明科室時(shí)間， 交接登記資料齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分13、醫(yī)護(hù)人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分合計(jì)得分100檢查時(shí)間 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因1、科室有醫(yī)院感染管理制度，并落實(shí)到位。發(fā)揮感管小組的作 用。5無制度扣2分漏報(bào)一例扣5分落實(shí)不到位扣3分2、有消毒隔離制度，布局合理，嚴(yán)格劃分污染區(qū)、清潔區(qū)、無 菌區(qū)，區(qū)域間標(biāo)志明確，無菌區(qū)設(shè)有一般產(chǎn)房、隔離產(chǎn)房、無 菌物品存放間。10布局不合理扣3分無隔離產(chǎn)房扣5分3、產(chǎn)房醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)臨床護(hù)理嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，洗手更 衣，戴口罩帽子，洗手符合手衛(wèi)生規(guī)范要求，洗手刷一用一滅 菌，有呼吸道及皮膚感染者不得進(jìn)入

16、。10一項(xiàng)不符合要求扣2分4、各種滅菌包及一次性無菌物品符合規(guī)范要求，無菌持物鉗及 容器干燥保存4小時(shí)內(nèi)有效，并注明使用時(shí)間；各種無菌物品開 啟后使用時(shí)間不超過24小時(shí)。10一項(xiàng)不符合要求扣2分 有過期物品扣5分5、使用中的消毒劑濃度符合要求，監(jiān)測(cè)合格；容器定期更換、 滅菌。5一項(xiàng)不符合要求扣2分6、處理臍帶前必須用消毒液紗布擦手，縫合側(cè)切傷口前應(yīng)更換 無菌手套。5一項(xiàng)不符合要求扣2分7、氧氣濕化瓶使用前加入滅菌蒸儲(chǔ)水，每人一用，用后清潔、 消毒干燥保存。吸氧管每人更換。5一人次不符合要求扣2分8、待產(chǎn)床及產(chǎn)床每次使用后，更換床上用品（包括橡皮布、臀 墊）。沖洗會(huì)陰用的便器一用一消毒，每次接生

17、后，清潔消毒產(chǎn) 房，污物及時(shí)傾倒，污物桶保持清潔干凈。5一項(xiàng)不符合要求扣2分9、空氣消毒：每天開窗通風(fēng)二次，每日接生前后紫外線照射30分鐘，每季度空氣培養(yǎng)一次，有紫外線照射登記，每 2周用酒精 擦拭燈管并記錄。5一項(xiàng)不符合要求扣2分10、HbsAg陽性的產(chǎn)婦使用后的敷料放雙層黃色垃圾袋并標(biāo) 識(shí)，房間嚴(yán)格終末消毒。特異性感染的產(chǎn)婦使用后的器械和廢 物按感染控制的相關(guān)要求進(jìn)行消毒滅菌處理。5一項(xiàng)不符合要求扣2分11、接送病人平車定期消毒，車輪每次清潔，隔離病人平車專 用。產(chǎn)婦拖鞋用后刷洗消毒，工作人員拖鞋每日刷洗，每周集 中所用拖鞋徹底洗刷消毒二次。5一項(xiàng)不符合要求扣2分12、保持室內(nèi)清潔，地面濕

18、式清掃每日兩次，空調(diào)過濾網(wǎng)、窗 簾定期清洗。刷手池每日清洗、消毒，保持光潔。清潔衛(wèi)生工 具明確標(biāo)識(shí)、分開使用。5一項(xiàng)不符合要求扣2分13、落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，醫(yī)護(hù)人員了解標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防護(hù)措施，能 正確使用。5一項(xiàng)不符合要求扣2分14、產(chǎn)婦產(chǎn)前應(yīng)做 HBV、HIV、HCV等傳染指標(biāo)監(jiān)測(cè)，陽性者 應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩。5一項(xiàng)不符合要求扣2分15、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性 使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo)明科室時(shí)間，交接登記資料 齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分16、醫(yī)護(hù)人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分合計(jì)得分100檢查時(shí)間 年 月 日口腔科醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)

19、準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因1、有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。5無制度扣2分落實(shí)不到位扣3分2、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求；分污染 區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)、生活辦公區(qū)，標(biāo)志明確，有實(shí)際屏 障，嚴(yán)格分區(qū)管理。10布局/、合理扣3分其他一項(xiàng)不符合要求扣2分3、進(jìn)入手術(shù)室人員均應(yīng)嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，更衣、換 鞋、戴帽子、口罩，出手術(shù)室換外出衣服、鞋。5一項(xiàng)不符合要求扣2分4、接送病人要使用對(duì)接車，用后清潔消毒，車上鋪防水防 滲單，一人一換，特殊感染專車專用。5一項(xiàng)不符合要求扣2分5、手術(shù)器械使用后清洗打包符合規(guī)范，必須一用一滅菌， 腔鏡等使用后按標(biāo)準(zhǔn)清洗流程進(jìn)行清洗干燥火菌。洗手刷 火菌。嚴(yán)

20、格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范的要求。10一項(xiàng)不符合要求扣2分6、麻醉用具應(yīng)定期清潔、消毒，導(dǎo)管及面罩一人一消 毒；嚴(yán)格遵守一次性醫(yī)療用品的管理規(guī)定。10一項(xiàng)不符合要求扣2分7、無菌柜整潔，無菌物品放置規(guī)范、有序，標(biāo)志清楚，無 過期。5一項(xiàng)不符合要求扣2分有過期物品扣 5分8、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，必須濕式清潔，每周固定衛(wèi)生 日，不同區(qū)域拖把、抹布專室專用,標(biāo)志明確，用后清潔 消毒，分開懸掛晾干。5一項(xiàng)不符合要求扣2分9、有空氣消毒設(shè)施，每日環(huán)境消毒并記錄；空調(diào)出風(fēng)口每2周清洗1次。（層流手術(shù)室按層流感染管理規(guī)范執(zhí)行。層流手術(shù)間回風(fēng)口每 1-2周清潔一次，初效過濾網(wǎng)每半月清小-次，局效過濾網(wǎng)每 2-3年更換

21、并有記錄。）5一項(xiàng)不符合要求扣2分10、嚴(yán)格限制進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)人員數(shù)量。參觀人員每個(gè)手術(shù) 間不能超過3人。2超過1人次扣2分11、手術(shù)病人術(shù)前應(yīng)做 HBV、HIV、HCV等有關(guān)指標(biāo)檢測(cè) 并有標(biāo)記；隔離病人手術(shù)通知單應(yīng)注明感染情況，手術(shù)應(yīng) 單獨(dú)房間或最后進(jìn)行；標(biāo)本按隔離要求處理，術(shù)畢嚴(yán)格終 末消毒。10抽查手術(shù)病人一例不符 合要求扣2分12、接臺(tái)手術(shù)時(shí)環(huán)境消毒應(yīng)有記錄。3不符合要求不得分13、高壓火菌鍋每鍋工藝監(jiān)測(cè)、每包化學(xué)監(jiān)測(cè)、每月生物監(jiān)測(cè)；預(yù)真空壓力鍋每大消毒前進(jìn)行B-D試驗(yàn)，火菌包體積、重量、包裝符合要求。5一項(xiàng)不符合要求扣2分14、每月做好各項(xiàng)監(jiān)測(cè)工作，監(jiān)測(cè)資料齊全，有分析有記 錄并有相應(yīng)

22、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。5一項(xiàng)不符合要求扣2分15、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一 次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo)明科室時(shí)間，交接 登記資料齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分16、醫(yī)護(hù)人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分合計(jì)得分100標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因1、有醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，且落實(shí)到位。5無制度扣2分落實(shí)不到位扣3分2、口腔科醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過口腔?？浦R(shí)及消毒技術(shù)操 作規(guī)范培訓(xùn)。2一人次未經(jīng)過培訓(xùn)扣2分3、口腔科區(qū)域布局合理，設(shè)器械清洗室和消毒室， 三區(qū)劃分明確。3一項(xiàng)不符合要求扣2分4、口腔診療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，可能出現(xiàn) 病人血液、體液噴濺時(shí)，

23、應(yīng)戴護(hù)目鏡。10一人次不符合要求扣2分5、每次操作前及操作后應(yīng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。醫(yī) 務(wù)人員戴手套操作時(shí)每治一個(gè)病人應(yīng)更 副手套 并洗手或者手消毒。嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范。10一人次不符合要求扣2分6、口腔器械使用后應(yīng)及時(shí)清洗干凈，對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜、 縫隙多的器械，應(yīng)采用超聲清洗。清洗后的器械應(yīng)擦 干或采用機(jī)械設(shè)備烘干，器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污 -清洗-消毒火菌”的程序進(jìn)行。每次治療開始前和結(jié) 束后，及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30秒，或準(zhǔn)備有管腔防回吸裝置或使用防回吸手機(jī)。10未按要求處理扣5分一件不清潔扣2分7、凡接觸病人傷口和血液的器械必須火菌或使用一 次性無菌物品。10不符合要求不得分8、修復(fù)技工室的石

24、膏模型及各種修復(fù)體應(yīng)使用中效 以上消毒方法進(jìn)行消毒。8一項(xiàng)不符合要求扣4分9、紫外線燈管清潔無灰塵，每2周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外線燈管使用記錄、強(qiáng)度監(jiān)測(cè)記錄。5一項(xiàng)不符合要求扣2分10、快速壓力蒸汽火菌器每鍋工藝監(jiān)測(cè)、每包化學(xué)監(jiān) 測(cè)、每月生物監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)結(jié)果必須達(dá)標(biāo)，并做好記 錄。6一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣 2分11、消毒液必須保持其有效濃度，容器外應(yīng)標(biāo)明更換 日期及浸泡時(shí)間，盛滅菌劑及無菌物品的容器定期滅 菌、更換。干燥罐 4h更次，貼指示膠帶。10一項(xiàng)不符合要求扣2分12、保證環(huán)境整潔，每日對(duì)口腔診療區(qū)域進(jìn)行清潔、 消毒。6一項(xiàng)不符合要求扣2分13、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要 求，一

25、次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo)明科室 時(shí)間，交接登記資料齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分14、醫(yī)護(hù)人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分合計(jì)得分100檢查時(shí)間 年 月 日內(nèi)鏡室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因1、內(nèi)鏡室應(yīng)有完善的規(guī)章制度，并認(rèn)真落實(shí)。從事內(nèi) 鏡診療和清洗消毒工作的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)經(jīng)過相關(guān)的醫(yī)院 感染管理知識(shí)培訓(xùn)。10無制度扣2分制度未落實(shí)扣3分人員未經(jīng)過培訓(xùn)上崗扣5分2、設(shè)單獨(dú)的清洗、消毒室和內(nèi)鏡診療室，清洗、消毒 室應(yīng)當(dāng)保證通風(fēng)良好。不同部位內(nèi)鏡的診療工作應(yīng)分 室進(jìn)行，內(nèi)鏡的清洗消毒設(shè)備應(yīng)分開。10未單獨(dú)設(shè)置扣5分未分室操作扣2分清洗消毒設(shè)備

26、未分開扣5分3、滅菌內(nèi)鏡的診療應(yīng)在達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)域內(nèi)進(jìn)行， 并按照手術(shù)區(qū)域的要求進(jìn)行管理。4不符合要求不得分4、工作人員清洗消毒內(nèi)鏡時(shí)，應(yīng)穿戴必要的防護(hù)用 品，包括工作服、防滲透圍裙、口罩、帽子、手套 等。4缺少一件防護(hù)用品扣2分操作時(shí)未穿戴防護(hù)用品扣4分5、內(nèi)鏡及其附件的數(shù)量應(yīng)與醫(yī)院規(guī)模和接診病人數(shù)相 適應(yīng)。8按診療人次計(jì)算內(nèi)鏡及附件的數(shù) 量每少一件扣4分6、內(nèi)鏡及附件用后應(yīng)立即用流動(dòng)水清洗，其清洗與消 毒技術(shù)操作符合規(guī)范要求。10一件次清洗不徹底扣5分消毒火菌時(shí)間不足扣5分7、內(nèi)鏡及附件基本清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑符合 規(guī)范要求。10清洗消毒設(shè)備不齊全扣2分清洗消毒劑不符合要求扣5分8、

27、內(nèi)鏡室應(yīng)做好內(nèi)鏡清洗消毒的登記工作，包括病員 姓名、使用內(nèi)鏡編號(hào)、清洗時(shí)間、消毒時(shí)間及操作人 員姓名等事項(xiàng)，登記內(nèi)容齊全真實(shí)。4未登記不得分登記內(nèi)容不全扣2分登記內(nèi)容不真實(shí)扣2分9、每日終末消毒、滅菌后的內(nèi)鏡及附件儲(chǔ)存符合規(guī) 范要求。特殊感染病人應(yīng)采取相應(yīng)的消毒隔離措施。5一件儲(chǔ)存不符合要求扣2分10、內(nèi)鏡消毒滅菌的效果的監(jiān)測(cè)方法正確，監(jiān)測(cè)結(jié)果符合標(biāo)準(zhǔn)要求。消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌數(shù)<20cfu/件，不得檢出致病菌，滅菌后內(nèi)鏡無細(xì)菌生長(zhǎng)。監(jiān)測(cè)不合格有后續(xù)處理及記錄。5方法不正確扣 2分結(jié)果不達(dá)標(biāo)扣3分11、環(huán)境清潔，每日操作結(jié)束后用0.1%的含氯消毒劑擦拭物品表面及地面。2物體表面及環(huán)境不清潔不

28、得分12嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，落實(shí)手衛(wèi)生規(guī)范，每次操 作前及操作后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格洗手或者手消毒。醫(yī)務(wù)人員戴 手套操作時(shí)，每治療一個(gè)病人應(yīng)當(dāng)更副手套并洗 手或手消毒。4一人次不符合要求扣2分13、消毒液必須保持其有效濃度，容器外應(yīng)標(biāo)明更換 日期，容器定期火菌。5一項(xiàng)不符合要求扣2分14、紫外線燈管清潔無灰塵，每2周用酒精棉球擦拭一次，建立紫外線燈管使用記錄。4一項(xiàng)不符合要求扣2分15、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要 求，一次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo)明科室 時(shí)間，交接登記資料齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分16、醫(yī)護(hù)人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分合計(jì)得分100檢查時(shí)

29、間 年 月 日導(dǎo)管室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因1、有醫(yī)院感染管理制度并落實(shí)。5無制度扣2分落實(shí)不到位扣3分2、布局合理，污染區(qū)、清潔區(qū)、無菌區(qū)，分區(qū)明確。10布局/、合理扣5分區(qū)域標(biāo)志不清扣5分3、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入導(dǎo)管室應(yīng)按手術(shù)室要求更衣。換鞋、戴 帽子、口罩，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范和手衛(wèi)生規(guī)范。10一人著裝不規(guī)范扣2分一人違反操作規(guī)程扣5分4、嚴(yán)格限制進(jìn)入導(dǎo)管室的人數(shù)，參觀、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人數(shù) 不得超過4人。5超過一人次扣2分5、無菌物品專柜放置，擺放整齊規(guī)范，無菌物品在有效 期內(nèi)。5一項(xiàng)不符合要求扣2分有過期物品不得分6、抽出的藥液、開啟的靜脈輸液用無菌液體必須注明時(shí)間

30、，超出2小時(shí)后不得使用，各種溶媒不得超過24小時(shí)，無菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)。10一項(xiàng)不符合要求扣2分7、消毒液必須保持有效濃度，容器外應(yīng)標(biāo)明更換日期及 浸泡時(shí)間，無菌容器定期滅菌更換。10一項(xiàng)不符合要求扣2分8、導(dǎo)管使用時(shí)應(yīng)檢查其有效期并記錄編號(hào)、進(jìn)貨日期、 使用情況等。一次性導(dǎo)管不得重復(fù)使用。10重復(fù)使用不得分一項(xiàng)記錄不全扣2分9、嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生消毒制度，空氣每日消毒，有記錄，地 面濕式清掃，每周固定衛(wèi)生日，抹布、拖把專室專用, 并有明顯標(biāo)記。用后清潔消毒懸掛晾干。10一項(xiàng)不符合要求扣2分10、嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌操作。10一項(xiàng)不符合要求扣2分11、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒

31、符合規(guī)范要求， 一次性使用。黃垃圾袋和黑垃圾袋都要標(biāo)明科室時(shí)間， 交接登記資料齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分12、醫(yī)護(hù)人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分合計(jì)得分100檢查時(shí)間 年 月 日血液凈化室醫(yī)院感染管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分 值扣分標(biāo)準(zhǔn)得 分扣分原 因1、科室有控制醫(yī)院感染相關(guān)規(guī)章制度，措施落實(shí)到位。5無制度扣2分制度未落實(shí)扣3分2、布局合理，設(shè)普通病人血液凈化區(qū)、隔離病人血液凈化區(qū)。治療室、水處 理、儲(chǔ)存室、辦公室、更衣室、候診室等分開設(shè)置，環(huán)境清潔。10區(qū)域不合理扣5分分室不清扣3分環(huán)境不潔扣2分3、醫(yī)務(wù)人員定期體檢，嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范與個(gè)人防護(hù)。工作人員上崗應(yīng)

32、更衣、換鞋、戴帽子、口罩、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。正確使用防護(hù)用品。10一項(xiàng)不符合要求扣2分4、透析機(jī)每次用后消毒，透析器、透析管路一次性使用，一次性透析器管路 的進(jìn)貨量與使用量一致。如為復(fù)用按復(fù)用標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，復(fù)用記錄完整（姓名、性 別、病案號(hào)、血液透析器型號(hào)、每次復(fù)用的日期和時(shí)間、復(fù)用次數(shù)、復(fù)用工作 人員簽名或編號(hào)、血液透析器功能及安全性測(cè)試結(jié)果）。復(fù)用前進(jìn)行消毒劑殘 余量檢測(cè)并記錄。血液透析器復(fù)用只用于同一患者。血液透析器復(fù)用標(biāo)識(shí)清楚 （患者姓名、病案號(hào)、使用次數(shù)、每次復(fù)用日期及時(shí)間）。血液透析器復(fù)用設(shè) 備及無菌程序等符合血液透析器復(fù)用操作規(guī)范要求。血液透析器復(fù)用次數(shù) 符合規(guī)范要求。定期對(duì)反滲機(jī)

33、和供水管路進(jìn)行消毒和沖洗，血液透析器的 血液出入口和透析液出入口及蓋均消毒，有記錄。10一項(xiàng)不符合要求扣2分5、復(fù)用清洗專職人員經(jīng)過崗位培訓(xùn)，培訓(xùn)有記錄（題目、姓名、時(shí)間及考核結(jié) 果）。清洗流程操作規(guī)范。5未培訓(xùn)扣2分清洗不規(guī)范扣5分6、病人首次接受血液凈化前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行肝功、HbsAg和HCV抗體等檢測(cè)。并定期復(fù)查。每個(gè)病人都有單獨(dú)的病案管理。4一例不符合要求扣2分7、傳染病患者血液凈化在隔離凈化區(qū)內(nèi)進(jìn)行，固定床位，專機(jī)透析，采取相 應(yīng)的消毒隔離措施。10一項(xiàng)不符合要求扣2分8、對(duì)透析中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)的病人要查找原因，送血培養(yǎng)并做相關(guān)檢查。2一項(xiàng)不符合要求扣2分9、藥物包括肝素、促紅細(xì)胞生成素等

34、應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。2做不到不得分10、透析液及一次性使用無菌醫(yī)療用品必須有衛(wèi)生行政部門頒發(fā)的衛(wèi)生許可 證。5一項(xiàng)不符合要求扣2分11、定期對(duì)紫外線燈管、使用中消毒滅菌劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，方法正確。每月監(jiān)測(cè)出 入透析器的透析液，并有檢測(cè)記錄；每月進(jìn)行水質(zhì)細(xì)菌學(xué)檢測(cè)并記錄；入口液 細(xì)菌菌落數(shù)必須0 200cfu/ml ,出口液細(xì)菌菌落數(shù)必須02000cfu/ml ,不得檢出致病菌。每月進(jìn)行水質(zhì)內(nèi)毒素檢測(cè)并記錄；每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)；檢測(cè)不 合格有處理記錄。10一項(xiàng)不符合要求扣2分12、血液凈化室有對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告及調(diào)查處置程序的控制預(yù) 案。2做不到不得分13、物體表面清潔，各區(qū)抹布、拖把要明確標(biāo)志

35、，分開使用、放置，用后清潔 或消毒，掛起晾干或曬干。4一項(xiàng)不符合要求扣2分14、有空氣消毒記錄，環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)合格。使用中消毒液監(jiān)測(cè)合格。6一項(xiàng)不符合要求扣2分15、醫(yī)療廢物分類收集，包裝袋銳器盒符合規(guī)范要求，一次性使用。黃垃圾袋 和黑垃圾袋都要標(biāo)明科室時(shí)間，交接登記資料齊全。10一項(xiàng)不符合要求扣2分16、醫(yī)護(hù)人員感管知識(shí)知曉情況及配合度。5一項(xiàng)不符合要求扣2分合計(jì)得分100檢查時(shí)間 年 月 日醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)貯存站管理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容分值扣分標(biāo)準(zhǔn)得分扣分原因1、各種制度健全，責(zé)任明確，措施落實(shí)。5無制度扣2分措施未落實(shí)扣3分2、醫(yī)療廢物分類放置于防滲漏、防銳器穿透的專 用包裝物或者密閉的容器內(nèi)，并有明顯的警示標(biāo) 識(shí)。10一項(xiàng)不符合要求扣2分3、醫(yī)療廢棄物運(yùn)送工具應(yīng)防滲漏、防遺撒，運(yùn)送 工具使用后在指定地點(diǎn)及時(shí)消毒和清潔，運(yùn)送路 線符合要求，專人、專車、專用電梯及路線。15一項(xiàng)不符合要求扣2分4、醫(yī)療廢物貯存地應(yīng)遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)和 人員活動(dòng)區(qū)以及生活垃圾存放場(chǎng)所。10一項(xiàng)不符合要求扣2分5、醫(yī)療廢物貯存地應(yīng)設(shè)置明顯的警示標(biāo)識(shí)和防滲 漏、防鼠、防蚊蠅、防蜂螂、防盜以及預(yù)防兒童 接觸等安全措施。醫(yī)療廢物暫存場(chǎng)所每天清潔消 毒，并有記錄。10一項(xiàng)不符合要求扣