內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則.doc

1、謝謝閱讀內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度實(shí)施細(xì)則第一項(xiàng)首診負(fù)責(zé)制度一、主要內(nèi)容（一）首診醫(yī)師和首診科室。1 .患者完成門急診桂號(hào)并到達(dá)科室后，首位接診醫(yī)師為 首診醫(yī)師，首先接診的科室為首診科室。2 .急危重癥需搶救的患者的首位接診醫(yī)師為首診醫(yī)師， 不受其是否桂號(hào)，桂號(hào)與醫(yī)師、科室或?qū)？撇环南拗?。（二）初診接診。1 .首診醫(yī)師對(duì)所接診的患者實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，一律不得 拒絕接診或拒絕收治。2 .對(duì)急診患者，首診醫(yī)師在接診 5分鐘內(nèi)開始診療。3 .復(fù)合傷或涉及多科室的急危重患者搶救，在未明確由 哪一個(gè)科室主管之前，除首診科室主持診治外，所有的有關(guān) 科室須執(zhí)行急危重癥患者搶救制度，不得推諉，不

2、得擅自離 開。4 .患者本機(jī)構(gòu)內(nèi)部轉(zhuǎn)科后或需要進(jìn)行檢查的接診醫(yī)師 履行首診醫(yī)師職責(zé)。首診科室的首診醫(yī)師對(duì)所接診患者，特 別是對(duì)急危重患者的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作 負(fù)責(zé)，直至順利交接至下一環(huán)節(jié)。（三）初始評(píng)估。首診醫(yī)師通過問診、查體、必要理化檢查及參閱病史資 料等對(duì)所接診的患者作由病情評(píng)估，并及時(shí)完成病歷錄入。（四）門診患者。1 .凡屬本科室疾病范疇門診患者，要按照診療規(guī)范診 治，符合入院條件收住院治療。2 .凡非本科室疾病范疇患者，首診醫(yī)師應(yīng)向患者做必要 說明，需要換號(hào)的，導(dǎo)診護(hù)士指引或陪同家屬辦理相關(guān)手續(xù)。3 .對(duì)診斷尚未明確的患者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或組 織多學(xué)科聯(lián)合會(huì)診，首

3、診醫(yī)師負(fù)責(zé)匯總、處理會(huì)診意見。4 .對(duì)超生本醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目范圍內(nèi)的疾病，雖無法提 供診治，但必須先評(píng)估患者病情狀況，判斷其是否存在急危 重癥情況。如果患者病情平穩(wěn)，應(yīng)給患者提供適當(dāng)?shù)木歪t(yī)建 議，履行告知義務(wù)，并書寫轉(zhuǎn)診醫(yī)療記錄；對(duì)急危重癥需搶 救的患者，應(yīng)當(dāng)按照急危重癥患者搶救制度進(jìn)行診療。（五）急診患者。1 .對(duì)急診就診患者進(jìn)行初始評(píng)估，判斷屬一般患者或急 危重患者。對(duì)一般患者，工作時(shí)間分診到相關(guān)專業(yè)科室門診 就診，夜間、中午由急診醫(yī)師負(fù)責(zé)診療。2 .急危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)及時(shí)采取措施負(fù)責(zé)診治，必 要時(shí)，及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師或科主任進(jìn)行處理。3 .有生命危險(xiǎn)的急危重患者（如腦卒中，急性心梗等）

4、 首診醫(yī)師要及時(shí)開啟綠色通道進(jìn)行搶救。4 .非本專業(yè)疾病或患多學(xué)科疾病的急危重患者，首診醫(yī) 師要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，由上級(jí)醫(yī)師根據(jù)情況組織有關(guān)科室 進(jìn)行會(huì)診，必要時(shí)應(yīng)報(bào)告科主任和醫(yī)務(wù)部門（或總值班）。5 .經(jīng)會(huì)診仍不能確診的病例，在未收治到其他科室之 前，仍由首診醫(yī)生負(fù)責(zé)診療， 并上報(bào)醫(yī)務(wù)部門（或總值班）6 .經(jīng)會(huì)診確定為非本專業(yè)疾病范疇的急危重患者，首診 醫(yī)師應(yīng)及時(shí)完成病情相關(guān)記錄，并由本人或指派專人護(hù)送患 者到轉(zhuǎn)診科室，與接診科室醫(yī)師進(jìn)行床旁交接。接診醫(yī)師繼 續(xù)履行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。7 .急診留觀患者，首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師共同檢 診患者，做好床旁交接班。8 .需要住院的急危重患者，首診醫(yī)

5、師應(yīng)負(fù)責(zé)與相關(guān)科室 聯(lián)系，并由本人或指派專人護(hù)送患者到病房并做好交接記 錄。9 .病情危重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取緊急處置措施，同時(shí) 要履行知情同意告知手續(xù)。對(duì)拒不配合診療的患者及其家 屬，應(yīng)充分告知其可能由現(xiàn)的不良后果，做好記錄并請(qǐng)患方 簽字確認(rèn)。10 .因技術(shù)力量、設(shè)備條件等所限，本機(jī)構(gòu)不能診治的急危重患者，按照轉(zhuǎn)診制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。11 .同時(shí)患有法定傳染病的急危重患者，按照傳染病診 治相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)首診負(fù)責(zé)制度、 配套制度及工作流程。（二）要組織開展首診負(fù)責(zé)相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)I。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)首診負(fù)責(zé)制度全員知曉。（四）職能部門定

6、期對(duì)首診負(fù)責(zé)制度進(jìn)行考核，檢 查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將首診負(fù)責(zé)制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì) 量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、護(hù)理等部門。第二項(xiàng)三級(jí)查房制度一、主要內(nèi)容（一）三級(jí)醫(yī)師構(gòu)成1 .原則上要求每個(gè)醫(yī)療小組配備主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師，共同組成三級(jí)醫(yī)師。2 .在科室人員專業(yè)技術(shù)職務(wù)不合理的情況下，可依據(jù)各 級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的醫(yī)師動(dòng)態(tài)分級(jí)授權(quán)管理制度進(jìn)行人員 調(diào)配、組合。(1)對(duì)于高級(jí)醫(yī)師配置不足的科室，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格 審核，采用低職高聘或控制分組或科主任替代等方法彌

7、補(bǔ)。(2)對(duì)于下級(jí)醫(yī)師不足的科室，由科主任指定上級(jí)醫(yī) 師充當(dāng)主治醫(yī)師或住院醫(yī)師角色。被指定人員切實(shí)履行相關(guān) 職責(zé)。(3)對(duì)人力資源不足不能構(gòu)成三級(jí)醫(yī)師查房梯隊(duì)的， 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采用專業(yè)類別相同或相近專業(yè)組/科室合并進(jìn)行?；?qū)嵭写笸饪?、大?nèi)科管理機(jī)制進(jìn)行。(4)科室三級(jí)醫(yī)師查房分組、人員角色一經(jīng)確定，不 得自行調(diào)整或轉(zhuǎn)換角色；各醫(yī)療小組之間不得交叉查房。(二)三級(jí)醫(yī)師職責(zé)。1 .高級(jí)醫(yī)師。(1)指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作。(2)重點(diǎn)解決特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治 療、搶救及會(huì)診工作。(3)其他應(yīng)由高級(jí)醫(yī)師確定的事項(xiàng)。2 .中級(jí)醫(yī)師。(1)指導(dǎo)、檢查下級(jí)醫(yī)師工作。(2)負(fù)責(zé)患者的日常診療和急危重

8、患者的搶救。(3)參與特殊、疑難、重大搶救患者的診斷、治療、 搶救及會(huì)診工作。(4)參加上級(jí)醫(yī)師查房。3.初級(jí)醫(yī)師。(1)承擔(dān)基礎(chǔ)醫(yī)療工作，對(duì)經(jīng)管患者全面負(fù)責(zé)。(2)按照規(guī)定及時(shí)采集病史，書寫病歷等醫(yī)療文書。(3)參加上級(jí)醫(yī)師查房。(4)負(fù)責(zé)完成各級(jí)醫(yī)師查房記錄。(5)負(fù)責(zé)落實(shí)上級(jí)醫(yī)師診療意見。(三)查房周期。1 .高級(jí)醫(yī)師。每周至少查房 2次，對(duì)急危重患者隨時(shí)查 房，并審核住院醫(yī)師記錄。2 .中級(jí)醫(yī)師。每周至少查房 3次，對(duì)急危重患者隨時(shí)查 房，并審核住院醫(yī)師記錄。3 .初級(jí)醫(yī)師。工作日每天至少查房 2次，非工作日每天 至少查房1次，對(duì)急危重患者隨時(shí)查房，并記錄。4 .其他要求。(1)手術(shù)患

9、者。術(shù)者必須親自在術(shù)前和術(shù)后24小時(shí)內(nèi)查房，并記錄。(2)新入院患者。初級(jí)醫(yī)師在 24小時(shí)內(nèi)完成查房；中 級(jí)醫(yī)師在48小時(shí)內(nèi)完成查房，高級(jí)醫(yī)師在 72小時(shí)內(nèi)完成查 房；對(duì)急危重患者：各級(jí)醫(yī)師根據(jù)病情需要，隨時(shí)查房。(四)查房內(nèi)容。1 .高級(jí)醫(yī)師。(1)進(jìn)行疑難病例診斷、治療；審核新入院、急危重患者診療計(jì)劃；(2)決定重大手術(shù)、特殊檢查治療；(3)核查診療質(zhì)量；檢查醫(yī)囑、病歷等醫(yī)療文書；(4)指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師開展診療活動(dòng)，重點(diǎn)幫助中級(jí)醫(yī)師解決診療難題；(5)決定患者由院、轉(zhuǎn)院等；(6)在查房中為下級(jí)醫(yī)師及規(guī)培、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員示范帶教。2 .中級(jí)醫(yī)師。(1)對(duì)經(jīng)管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房，對(duì)新入院、危重、診斷

10、未明、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；(2)聽取住院醫(yī)師及護(hù)士的匯報(bào)；(3)對(duì)下級(jí)醫(yī)師的病歷進(jìn)行檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并給予指導(dǎo)改進(jìn)；(4)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，了解治療效果；(5)傾聽患方陳述，了解患者病情變化并征求對(duì)診療、 生活等建議；對(duì)需由院、轉(zhuǎn)院患者進(jìn)行判定并及時(shí)上報(bào)上級(jí)醫(yī)師或科主任；(6)通過查房帶教下級(jí)醫(yī)師及規(guī)培、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員。3 .初級(jí)醫(yī)師。(1)及時(shí)整理、分析各種檢查報(bào)告，提由進(jìn)一步檢查 和治療意見并記錄；(2)開寫醫(yī)囑并督促規(guī)范執(zhí)行；(3)主動(dòng)征求患者對(duì)診療、生活等方面的意見；(4)如實(shí)、全面記錄上級(jí)醫(yī)師的診療意見；(5)重點(diǎn)巡視急危重、疑難、新入院、診斷未明確患 者及手術(shù)后患者，

11、同時(shí)有計(jì)劃地巡視一般患者，并記錄。(五)其他事項(xiàng)。1 .查房準(zhǔn)備。初級(jí)醫(yī)師應(yīng)做好病歷、影像學(xué)資料、化驗(yàn) 檢查報(bào)告、所需檢查器材等準(zhǔn)備工作，特殊情況及時(shí)請(qǐng)示上 級(jí)醫(yī)師。2 .站位規(guī)定。高級(jí)醫(yī)師站立于患者右側(cè)，中級(jí)醫(yī)師站立 于高級(jí)醫(yī)師右側(cè)，初級(jí)醫(yī)師站立于患者左側(cè)，與高級(jí)醫(yī)師相 對(duì)；護(hù)理人員站立于床尾，其余相關(guān)人員站于周圍。3 .查房程序。初級(jí)醫(yī)師報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查 化驗(yàn)結(jié)果、診療情況及需要解決的問題， 中級(jí)醫(yī)師補(bǔ)充病情、 診療情況說明，高級(jí)醫(yī)師確定診療方案。4 .感控要求。查房前后應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)三級(jí)查房制度 配套制度及工作流程。（二）要

12、組織開展三級(jí)查房相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)I。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)三級(jí)查房制度全員知曉（四）職能部門定期對(duì)三級(jí)查房制度進(jìn)行考核，檢 查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將三級(jí)查房制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì) 量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。（七）原則上三級(jí)查房分組及人員組合由科主任負(fù)責(zé)。對(duì)采用專業(yè)類別相同或相近專業(yè)組 /科室合并或?qū)嵭写笸饪啤⒋髢?nèi)科進(jìn)行三級(jí)查房的由醫(yī)務(wù)部門確定。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、質(zhì)量管理等部門。第三項(xiàng)會(huì)診制度、主要內(nèi)容（一）會(huì)診前提?；颊咚技膊儆趫?zhí)業(yè)范圍之外，需轉(zhuǎn)至相關(guān)科室開展 診療的；患者患本科疾病并

13、伴有執(zhí)業(yè)范圍之外的疾病需同時(shí) 治療的；患者住院超過72小時(shí)，尚未明確診斷或治療無效的。（二）機(jī)構(gòu)內(nèi)會(huì)診。1 .普通會(huì)診。由主治及以上醫(yī)師或三級(jí)查房中的中級(jí)及 以上醫(yī)師提由，原則上會(huì)診醫(yī)師為主治及以上醫(yī)師或由醫(yī)療 機(jī)構(gòu)認(rèn)定。普通會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診發(fā)生后 24小時(shí)內(nèi)完成。2 .急會(huì)診。急會(huì)診的請(qǐng)求醫(yī)師和受邀醫(yī)師不受資質(zhì)限 制，但必須為在崗的最高資質(zhì)醫(yī)師，急會(huì)診應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng) 發(fā)生后10分鐘內(nèi)到位。3 .多學(xué)科會(huì)診。需要進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診的，由醫(yī)務(wù)部門負(fù) 責(zé)組織。（三）機(jī)構(gòu)外會(huì)診。前往或邀請(qǐng)機(jī)構(gòu)外會(huì)診的，參照醫(yī)師外由會(huì)診管理暫 行規(guī)定執(zhí)行。（四）遠(yuǎn)程會(huì)診。開展遠(yuǎn)程會(huì)診的按照 遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理規(guī)范 （試行）

14、執(zhí)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)會(huì)診制度及會(huì) 診醫(yī)師資格準(zhǔn)入等配套制度和工作流程。（二）要組織開展會(huì)診相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)會(huì)診制度全員知曉。（四）職能部門定期對(duì)會(huì)診制度進(jìn)行考核，檢查醫(yī) 務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將會(huì)診制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考 核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的會(huì)診，醫(yī)師必須到現(xiàn)場(chǎng)親自診查患 者，不允許以電話等其他形式進(jìn)行會(huì)診。（八）按照病歷書寫基本規(guī)范認(rèn)真書寫會(huì)診記錄。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、質(zhì)量管理、藥學(xué)、護(hù)理等部門第四項(xiàng)分級(jí)護(hù)理制度一、主要內(nèi)

15、容（一）護(hù)理級(jí)別。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)住院患者病情和（或）自理能力決定護(hù)理等 級(jí)并下達(dá)醫(yī)囑，分為特級(jí)護(hù)理及一、二、三級(jí)護(hù)理；護(hù)理人 員按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理級(jí)別，并在患者一覽表及床頭卡上作相應(yīng) 標(biāo)記。1 .特級(jí)護(hù)理。適用于維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥 監(jiān)護(hù)患者；病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，需要進(jìn)行監(jiān) 護(hù)、搶救的患者。2 .一級(jí)護(hù)理。適用于病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；病情不 穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán) 格臥床的患者；自理能力重度依賴的患者。3 .二級(jí)護(hù)理。適用于病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前仍需 觀察，且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床， 且自理能力輕度依賴的患者；病情穩(wěn)定或處于

16、恢復(fù)期，且自 理能力中度依賴的患者。4 .三級(jí)護(hù)理。適用于病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能 力輕度依賴或無須依賴的患者。（二）分級(jí)護(hù)理要點(diǎn)。1 .特級(jí)護(hù)理。嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征； 根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療；根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量由入量；根 據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實(shí)施安全措施;保持患者舒適和功能體位；實(shí)施床旁交接班。2 .一級(jí)護(hù)理。每小時(shí)巡視患者一次，觀察病情變化；根 據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療；根 據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，實(shí)施安全措施;提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。3 .二級(jí)護(hù)理。每2小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變 化；根據(jù)患者病情，測(cè)

17、量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治 療；根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。4 .三級(jí)護(hù)理。每3小時(shí)巡視患者一次，觀察患者病情變 化；根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治 療；提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。（三）患者病情和（或）自理能力評(píng)估。1 .住院患者病情由主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，分為危重/搶救、病重/病情不穩(wěn)、病情穩(wěn)定/康復(fù)期，需根據(jù)病情變化及時(shí)評(píng) 定。2 .患者自理能力采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)日常生活 活動(dòng)，包括進(jìn)食等10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)定（見表 4-1）,將各項(xiàng) 得分相加即為總分，根據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、 中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個(gè)等級(jí)

18、（見表 4-2 ）?；?者新入院、由院、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后第一天時(shí)，護(hù)士需對(duì)患者 進(jìn)行自理能力評(píng)分，當(dāng)由現(xiàn)其他特殊情況，如病情變化等需 重新評(píng)分。表4-1 Barthel 指數(shù)（BI）評(píng)定量表序號(hào)項(xiàng)目獨(dú)立幫助幫助依賴1進(jìn)食1050-2洗澡50-3修飾50-4穿衣1050-5控制大便1050-6控制小便1050-7如廁1050-8床椅轉(zhuǎn)移1510509平地們走15105010上下樓梯1050-Barthel指數(shù)分： 分注：1.根據(jù)患者的實(shí)際情況，在每個(gè)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)的得分上畫，2.引自WS/T431-2013護(hù)理分級(jí)。表4-2自理能力分級(jí)需要照護(hù)程度重度依賴總分W 40分全部需他人照護(hù)中度依賴總分416。

19、分大部分需他人照護(hù)輕度依賴總分6199分少部分需他人照護(hù)無需依賴總分100分無需他人照護(hù)注：引自 WS/T431-2013分級(jí)護(hù)理。（四）護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)。1 .各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)，需在患者床頭卡、 床位圖（含電子信息卡）等患者信息中體現(xiàn)?；颊咦o(hù)理級(jí)別 由現(xiàn)變化時(shí)，需同步調(diào)整護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)。2 .建議用顏色來表達(dá)護(hù)理級(jí)別，包括但不限于以下幾 種：特級(jí)護(hù)理一般用紅色標(biāo)記，一級(jí)護(hù)理用粉紅色標(biāo)記，二 級(jí)護(hù)理用藍(lán)色標(biāo)記，三級(jí)護(hù)理用綠色標(biāo)記或不做任何標(biāo)記。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)分級(jí)護(hù)理制度 及配套制度和工作流程。（二）要組織開展分級(jí)護(hù)理相關(guān)制度和工作流程的培 訓(xùn)I。（三）相關(guān)科

20、室醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)護(hù)理全員知曉。（四）職能部門定期對(duì)分級(jí)護(hù)理進(jìn)行考核，檢查醫(yī) 務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將分級(jí)護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量考 核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各護(hù)理單元；（二）監(jiān)管部門：護(hù)理、質(zhì)量管理、醫(yī)務(wù)等部門。第五項(xiàng)值班和交接班制度一、主要內(nèi)容（一）建立值班和交接班制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)各臨床、醫(yī)技以及運(yùn)行服務(wù)保障部門，根據(jù)需 要建立本部門的值班及交接班制度，并保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn) 行。（二）建立總值班制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立總值班制度，負(fù)責(zé)非工作時(shí)間內(nèi)的重大搶 救、應(yīng)急事務(wù)的組織協(xié)調(diào)工作。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以單獨(dú) 設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班，并

21、實(shí)行總值班查房制度。所 有總值班人員需經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考核合格后方可 上崗。（三）明確崗位職責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室應(yīng)當(dāng)明確各值班崗位職責(zé)，值班人員資 質(zhì)和人數(shù)。值班表應(yīng)當(dāng)在全院公開，所有與患者診療相關(guān)的 崗位均應(yīng)設(shè)值班人員，并明確值班時(shí)段。（四）排班值班。1 .部門負(fù)責(zé)人分別負(fù)責(zé)本部門排班，并審核簽字。醫(yī)師 門診排班報(bào)門診部，節(jié)假日排班表報(bào)相關(guān)職能部門。2 .各臨床科室設(shè)一、二、三線值班人員。一線值班由具 有初級(jí)及初級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī)師擔(dān)任；二線班值班醫(yī) 師原則上由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，特殊情況可由高年 資主治醫(yī)師擔(dān)任；三線值班由副高及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)的醫(yī) 師擔(dān)任。值班護(hù)士由護(hù)士及

22、以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)人員擔(dān)任，護(hù) 理值班按護(hù)理部相關(guān)規(guī)定進(jìn)行。3 .急診科、病區(qū)醫(yī)護(hù)人員實(shí)行全天候值班制度；醫(yī)技科 室根據(jù)實(shí)際工作需要，可選擇實(shí)行彈性值班制度。并上報(bào)醫(yī) 療機(jī)構(gòu)主管部門批準(zhǔn)、備案后方可執(zhí)行。4 .一、二線醫(yī)師值班實(shí)行坐班制，值班期間必須堅(jiān)守崗 位，因急診手術(shù)、急會(huì)診等工作需要離開崗位時(shí)，應(yīng)向其他值班醫(yī)師和值班護(hù)士或總值班交代去向，并保持通訊暢通。 三線醫(yī)師值班可在家聽班，保持通信暢通，保證隨叫隨到。5 .值班人員必須在值班室休息，不得擅自離開。6 .醫(yī)師由門診時(shí)間、安排擇期手術(shù)當(dāng)日不得值班。7 .醫(yī)護(hù)人員排班確定后原則上不得調(diào)換，遇特殊情況， 需提前請(qǐng)科主任或護(hù)士長批準(zhǔn)。（五）交接

23、班。1 .醫(yī)護(hù)交班重點(diǎn)內(nèi)容。急危重患者人數(shù)、當(dāng)日手術(shù)人數(shù) 和新入院患者數(shù)；新入院、手術(shù)、急危重患者及病情發(fā)生變 化患者的病情、診療、護(hù)理等情況；特殊用藥、管路、皮膚、 安全情況；重要設(shè)備、設(shè)施和物品使用情況。2 .對(duì)新入院患者、手術(shù)患者和病情發(fā)生變化的患者，須 書面交班。3 .當(dāng)日手術(shù)和急危重患者須床旁交班。4 .醫(yī)技科室須對(duì)疑難病例及醫(yī)療設(shè)備運(yùn)行情況進(jìn)行交 班。5 .交班內(nèi)容須客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，重點(diǎn)突 出O6 .交接班時(shí)如有疑問，應(yīng)及時(shí)核查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，由 交班者負(fù)責(zé)；接班后如發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)。7 .及時(shí)完成交接班記錄，并由交接班人員簽字。8 .接班者須提前到崗。接班人

24、員未到崗時(shí)，值班人員不 得離開崗位，須等待接班人員交接后方可離開。(六)值班職責(zé)。1.一線值班醫(yī)師崗位職責(zé)。(1)在二線醫(yī)師的指導(dǎo)和帶領(lǐng)下，按規(guī)定完成具體的 值班工作和上級(jí)醫(yī)師交代的診療工作，并做好記錄；(2)原則上負(fù)責(zé)完成非工作時(shí)間內(nèi)新入院患者的接診 及一般處置，并書寫首次病程記錄；(3)完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)；(4)處置患者病情有困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示二線或三線 醫(yī)師；(5) 一線醫(yī)師須巡查病房，在二線醫(yī)師帶領(lǐng)下重點(diǎn)巡 查急危重和特殊患者；(6)按規(guī)定書寫值班記錄；及時(shí)應(yīng)答值班護(hù)士呼叫。2 .二線值班醫(yī)師崗位職責(zé)。(1)具體指導(dǎo)一線值班醫(yī)師開展診療工作；(2)帶領(lǐng)一線醫(yī)師巡視本科室急危

25、重患者；(3)掌握本科室急危重患者的病情變化，并及時(shí)采取 相應(yīng)診療措施，必要時(shí)向三線醫(yī)師請(qǐng)示；(4)完成值班期間院內(nèi)急診搶救、手術(shù)及院內(nèi)外會(huì)診 工作；(5)替補(bǔ)因工作需求離開病區(qū)的一線值班醫(yī)師；(6)審核一線醫(yī)師書寫的值班記錄。3 .三線值班醫(yī)師崗位職責(zé)。(1)掌握本科急危重患者的病情變化，必要時(shí)帶領(lǐng)一、 二線醫(yī)師對(duì)本科室急危重及特殊患者進(jìn)行重點(diǎn)巡查；(2)指導(dǎo)一、二線醫(yī)師做好院內(nèi)急診搶救、手術(shù)、會(huì) 診等工作；現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)疑難危重患者的診療工作，必要時(shí)報(bào)告 科主任及相關(guān)部門協(xié)助處理；(3)替補(bǔ)因工作需求離開病區(qū)的一、二線值班醫(yī)師；(4)檢查一、二線醫(yī)師的值班記錄。二、工作要求(一)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、

26、完善本機(jī)構(gòu)值班和交接班制 度、配套制度及工作流程。(二)要組織開展值班和交接班相關(guān)制度和工作流程的 培訓(xùn)。(三)相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)值班和交接班制度全員 知曉。(四)職能部門定期對(duì) 值班和交接班制度 進(jìn)行考核, 檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。(五)將值班和交接班制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī) 構(gòu)質(zhì)量考核體系。(六)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。（七）值班醫(yī)護(hù)人員必須是本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在崗在職人 員，且具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)并能勝任本職崗位工作。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室及相關(guān)部門；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部及相關(guān)職能部門。第六項(xiàng)疑難病例討論制度一、主要內(nèi)容（一）疑難病例。1 .入院72小時(shí)不

27、能確診或診療方案難以確定的病例。2 .疾病在應(yīng)有明確療效周期內(nèi)未能達(dá)到預(yù)期療效。3 .非計(jì)劃再次住院和非計(jì)劃再次手術(shù)的患者。4 .由現(xiàn)可能危及生命或造成器官功能嚴(yán)重?fù)p害的并發(fā) 癥等。5 .院內(nèi)感染經(jīng)積極搶救仍未脫離危險(xiǎn)的患者。6 .病情復(fù)雜或不穩(wěn)定或療效極差，涉及多個(gè)學(xué)科的疑難 雜癥。7 .病情危重需要多科協(xié)作搶救的患者。8 .涉及重大疑難手術(shù)或需再次手術(shù)治療的患者。9 .罕見病例。10 .住院期間有醫(yī)療糾紛爭議傾向等需要討論的病例（二）參加人員。1 .科主任及全科醫(yī)護(hù)人員參加討論。2 .必要時(shí)，邀請(qǐng)相關(guān)科室的醫(yī)務(wù)人員參加；特殊情況下,醫(yī)務(wù)部門參加討論。3 .原則上參加疑難病例討論成員中，應(yīng)當(dāng)

28、至少有2人具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。4 .解決疑難病例所需要的診療能力或醫(yī)療設(shè)備條件，超 過本科室或本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療范圍或能力范圍，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān) 科室或醫(yī)療機(jī)構(gòu)外人員參加疑難病例討論。（三）討論程序。1 .經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)收集病歷資料，并通知參加病例討論人 員。2 .疑難病例討論原則上由科主任主持，科主任不在院期 間由其指定科室負(fù)責(zé)人主持討論；患者病情復(fù)雜、癥狀體征 超由本科常見癥狀體征范圍，需要多學(xué)科共同參與的，或有 機(jī)構(gòu)外人員參加的，應(yīng)由醫(yī)務(wù)部門人員主持。3 .由經(jīng)管醫(yī)師匯報(bào)病史。4 .依次由參加病例討論的實(shí)習(xí)規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主 治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等

29、相關(guān) 人員發(fā)言，對(duì)疾病診治提由自己的觀點(diǎn)，明確目前診療方面 存在的困難和問題。5 .最后，由主持人進(jìn)行匯總分析，確定診療計(jì)劃（四）記錄內(nèi)容。1 .患者基本信息、科別、床號(hào)、住院號(hào)、入院時(shí)間、入 院診斷等相關(guān)信息。2 .病例討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、參加人（其他科室人 員應(yīng)注明學(xué)科、職稱）、病史摘要、各級(jí)人員發(fā)言要點(diǎn)、討 論結(jié)論（主要指后續(xù)診療方案）、記錄人等。3 .上述內(nèi)容記錄于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的疑難病例討論 記錄。4 .形成一致性結(jié)論，記入病歷。5 .參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)疑難病例討論制 度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展疑難病例

30、討論相關(guān)制度和工作流程的 培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)疑難病例討論制度全員 知曉。（四）職能部門定期對(duì) 疑難病例討論制度 進(jìn)行考核, 檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將疑難病例討論制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī) 構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門。第七項(xiàng)急危重患者搶救制度一、主要內(nèi)容（一）急危重患者。1 .患者急性起病，診斷未明，根據(jù)其癥狀的診療流程， 必須立即處置，否則可能導(dǎo)致重要臟器功能損害或危及生 命。2 .患者急性起病，診斷明確，根據(jù)診療規(guī)范，必須立即 處置，否則可能延誤最佳治療時(shí)機(jī)或危及生

31、命，如有明確治 療時(shí)間窗的疾病。3 .患者生命體征不穩(wěn)定并有惡化傾向。4 .由現(xiàn)檢驗(yàn)或檢查結(jié)果危急值，必須緊急處置的患者。5 .患者由現(xiàn)其他預(yù)計(jì)可能由現(xiàn)嚴(yán)重后果，必須緊急處置 的病情。（二）搶救資源。1 .搶救人員。所有醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)有接受搶救技能的培 訓(xùn)，掌握搶救基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本搶救操作技能（包 括但不限于包括心肺復(fù)蘇等），具備獨(dú)立搶救能力，并注意 培養(yǎng)?？茡尵热藛T（包括心包穿刺術(shù)、氣道開放技術(shù)、動(dòng) / 靜脈穿刺置管術(shù)、心電復(fù)律、呼吸機(jī)使用等），有條件時(shí)建 立應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)，緊急狀態(tài)時(shí)能立即到位、開展搶救。2 .搶救藥品。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見急危重疾病的搶救流程和本區(qū)域常見急危重疾病搶救時(shí)需

32、要在極短時(shí)間內(nèi)應(yīng)用的 藥物進(jìn)行配備，可以包括但不限于心肺復(fù)蘇藥物、呼吸興奮 藥、血管活性藥、利尿及脫水藥、抗心律失常藥、鎮(zhèn)靜藥、 止血藥、平喘藥等。3 .搶救設(shè)備。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)常見危急重癥疾病搶救時(shí)需 要配備的設(shè)備進(jìn)行配置，包括但不限于吸氧設(shè)備、簡易呼吸 器、除顫設(shè)備、心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引設(shè)備、心 肺支持設(shè)備、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀和快速床旁檢驗(yàn)設(shè)備等。4 .臨床科室可設(shè)置搶救區(qū)域和搶救床位。5 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有機(jī)制將本區(qū)域內(nèi)搶救設(shè)備安置于固定的、便捷可及的位置，定期維護(hù)和巡查，始終保持待用狀態(tài)； 各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救設(shè)備位置、使用方法，知曉搶救設(shè) 備缺乏或故障時(shí)替代設(shè)備的調(diào)配流程。6

33、 .搶救藥品種類和數(shù)量能滿足本區(qū)域常見的急危重癥 患者搶救需要；各單元醫(yī)務(wù)人員知曉搶救用藥使用流程、補(bǔ) 藥流程和應(yīng)急預(yù)案。（三）資源調(diào)配。1 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立搶救資源相關(guān)配置制度，保證搶救人員、藥品、設(shè)備等按醫(yī)療區(qū)域需要進(jìn)行合理配置。2 .當(dāng)相關(guān)的搶救人員、藥品、設(shè)備等搶救資源不能滿足 本區(qū)域臨時(shí)搶救所需時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有相關(guān)緊急調(diào)配制度， 保證人員、藥品、設(shè)備等搶救資源能夠迅速調(diào)用，形成固定 的緊急調(diào)配流程，并定期進(jìn)行演練。3 .緊急調(diào)配機(jī)制包括但不限于以下幾項(xiàng)：有人員緊急調(diào)配的制度、規(guī)定和執(zhí)行方案，定期演練， 可建立機(jī)構(gòu)內(nèi)應(yīng)急醫(yī)療分隊(duì)（人員均有相應(yīng)資質(zhì)、搶救技 能）；有搶救用藥保障制度；有

34、醫(yī)療設(shè)備緊急調(diào)配制度，定 期演練；有應(yīng)急床位統(tǒng)一調(diào)配機(jī)制；有多科室緊急搶救協(xié)作 制度，急救服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各臨床及醫(yī) 技科室、藥房、桂號(hào)收費(fèi)等）責(zé)任明確。（四）綠色通道。1 .綠色通道是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急危重癥患者提供的快捷 高效的服務(wù)系統(tǒng)。2 .綠色通道救治患者的理念：以患者為中心，對(duì)急、危 重癥患者按照“優(yōu)先處置轉(zhuǎn)運(yùn)”及“先及時(shí)救治，后補(bǔ)交費(fèi) 用”的原則救治，確保急診救治及時(shí)有效。3 .醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有各部門間的協(xié)作機(jī)制，職責(zé)任務(wù)明確， 參與救治人員符合資質(zhì)。4 .進(jìn)入綠色通道的患者或機(jī)制包括但不限于以下內(nèi)容：（1）病種或人群綠色通道： 可疑傳染病、重點(diǎn)病種（包 括但不限于，嚴(yán)重創(chuàng)

35、傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急 性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等）及重癥孕產(chǎn)婦、 重癥新生兒的緊急救治；（2）流程綠色通道：如院前、分診、就診、會(huì)診、手術(shù)、藥物治療、輸血治療、檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、收治入院、轉(zhuǎn)運(yùn)等環(huán)節(jié)優(yōu)先處理的機(jī)制，突發(fā)應(yīng)急事件處理流程；（3）財(cái)務(wù)綠色通道，先搶救后付費(fèi)制度；（4）綠色通道標(biāo)識(shí)。（五）轉(zhuǎn)診服務(wù)。1 .轉(zhuǎn)運(yùn)前，應(yīng)完成患者評(píng)估，履行告知義務(wù)，根據(jù)評(píng)估 結(jié)果決定轉(zhuǎn)運(yùn)方式。轉(zhuǎn)運(yùn)途中配備可及的生命支持設(shè)備，醫(yī) 療機(jī)構(gòu)間的轉(zhuǎn)運(yùn)可聯(lián)系有資質(zhì)的專業(yè)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)構(gòu)來完成。2 .轉(zhuǎn)送患者要有完善的病情與資料交接，保障患者得到 連貫搶救。3 .有與相關(guān)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)接服務(wù)的機(jī)制

36、。（六）搶救原則。1 .在搶救急危重患者時(shí)，必須規(guī)范執(zhí)行搶救流程和預(yù)案。2 .搶救工作要及時(shí)、有效、準(zhǔn)確、無誤。（七）組織分工。1 .急危重患者搶救原則上由科主任主持。2 .科主任不在場(chǎng)時(shí)，由現(xiàn)場(chǎng)專業(yè)技術(shù)職務(wù)最高的醫(yī)師主 持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任。3 .特殊患者或需多學(xué)科協(xié)同搶救的，應(yīng)及時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科 室參加搶救，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)部門、護(hù)理部或分管院長。4 .根據(jù)會(huì)診意見，由可能威脅到患者生命最主要的疾病 所屬專業(yè)科室接收患者，并負(fù)責(zé)組織搶救，如落實(shí)救治科室 存在爭議，應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)部門協(xié)調(diào)確認(rèn)。（八）醫(yī)囑執(zhí)行。一般情況下，醫(yī)師不得下口頭醫(yī)囑，如因情況緊急需下 達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)理人員應(yīng)復(fù)誦一

37、遍，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)醫(yī)師據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。（九）搶救記錄。1 .搶救患者時(shí)原則上應(yīng)邊搶救邊記錄。2 .因搶救急?；颊?，未能及時(shí)記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3 .搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名等，要做到及時(shí)記錄。4 .搶救記錄要完整、準(zhǔn)確、無誤、及時(shí)，時(shí)間精確到分 鐘。5 .搶救患者時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與患方進(jìn)行充分溝通，履行 知情告知相關(guān)手續(xù)。必要時(shí)下達(dá)病危通知書。病危通知書一 式三份，分別交患方、醫(yī)務(wù)部門各一份，另外一份病歷存檔。（十）其他事項(xiàng)。1 .所有使用后的藥品安甑，需經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。2 .搶救結(jié)束后，要及時(shí)清理、核

38、查、消毒、補(bǔ)充各種搶 救器材及藥品，并物歸原處，完善記錄。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)急危重患者搶救 制度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展急危重患者搶救相關(guān)制度和工作流程 的培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)急危重患者搶救制度全員知曉。（四）職能部門定期對(duì)急危重患者搶救制度進(jìn)行考 核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將急危重患者搶救制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療 機(jī)構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床、醫(yī)技科室及藥學(xué)處、醫(yī)學(xué)工 程處；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)工程等部門。第八項(xiàng)術(shù)前討論制度一、主要內(nèi)容（一）術(shù)前討論病例

39、。除以緊急搶救生命為目的的急診手術(shù)外，所有需實(shí)施手 術(shù)的病例均需進(jìn)行術(shù)前討論。（二）住院術(shù)前討論范圍。1 .術(shù)前討論范圍包括：手術(shù)組討論、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論、病 區(qū)內(nèi)討論、全科討論、多學(xué)科聯(lián)合討論。2 .臨床科室根據(jù)本科室開展的手術(shù)項(xiàng)目及級(jí)別確定本 科室術(shù)前討論范圍。3 .臨床科室根據(jù)手術(shù)分級(jí)目錄、科室人員（醫(yī)療團(tuán)隊(duì)） 配置、技術(shù)水平、既往手術(shù)效果等情況，確定各種住院患者 手術(shù)前的術(shù)前討論參加人員的范圍，并交醫(yī)療管理部門審批 后實(shí)施。4 .新開展手術(shù)、高齡患者手術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、毀損性手 術(shù)、非計(jì)劃二次手術(shù)、可能存在或已存在醫(yī)患爭議或糾紛的 手術(shù)、患者伴有重要臟器功能衰竭的手術(shù)，應(yīng)當(dāng)納入全科討 論范圍

40、。（三）日間手術(shù)術(shù)前討論。1 .因日間手術(shù)患者即住院患者，應(yīng)按照住院手術(shù)患者進(jìn) 行術(shù)前討論。2 .建議按照手術(shù)組討論或醫(yī)師團(tuán)隊(duì)討論形式進(jìn)行。（四）門診手術(shù)術(shù)前討論。1 .由參加門診手術(shù)的醫(yī)師及相關(guān)人員在術(shù)前共同討論。2 .原則上在門診病歷記錄適應(yīng)癥、禁忌癥、手術(shù)方式、 麻醉方式、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。（五）術(shù)前討論原則。1 .手術(shù)醫(yī)師必須參加術(shù)前討論。2 .全科討論由科主任或其授權(quán)的最高級(jí)別醫(yī)師主持，全 科醫(yī)護(hù)人員參加。3 .患者手術(shù)涉及多學(xué)科或可能發(fā)生手術(shù)合并癥的，邀請(qǐng) 相關(guān)科室和職能部門參加，或事先完成相關(guān)科室的會(huì)診。4 .疑難、高危、致殘、特殊手術(shù)及新技術(shù)和新項(xiàng)目手術(shù)、 外請(qǐng)專家開展手術(shù)均須報(bào)

41、醫(yī)務(wù)部門批準(zhǔn)，由醫(yī)務(wù)部門主持術(shù) 前討論，相關(guān)科室人員參加。（六）術(shù)前討論內(nèi)容。術(shù)前討論的內(nèi)容包括但不限于以下幾項(xiàng)：1 .患者術(shù)前病情及承受能力評(píng)估（包括但不限于生理、 心理和家庭、社會(huì)因素）；2 .臨床診斷和診斷依據(jù)；3 .手術(shù)指征與禁忌癥、擬行術(shù)式及替代治療方案；4 .手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；5 .術(shù)中、術(shù)后注意事項(xiàng)，可能由現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施；6 .術(shù)中可能由現(xiàn)的手術(shù)方式、手術(shù)范圍、麻醉方式改變7 .術(shù)前準(zhǔn)備情況；8 .是否需要分次完成手術(shù)；9 .圍手術(shù)期護(hù)理具體要求。10 .麻醉方式與麻醉風(fēng)險(xiǎn)等。（七）其他事項(xiàng)。1 .各級(jí)醫(yī)師應(yīng)充分發(fā)言，表達(dá)自己的意見和建議，科主 任最后指導(dǎo)制定、完善治療方案。2

42、.各級(jí)醫(yī)師須遵守術(shù)前討論確定的治療方案，不得擅自 更改。3 .術(shù)前討論完成后，方可開具手術(shù)醫(yī)囑，簽署手術(shù)知情 同意書。4 .術(shù)前討論完成后，由經(jīng)治醫(yī)師將術(shù)前討論結(jié)論記入病 歷。5 .術(shù)中因需要改變手術(shù)方式或擴(kuò)大手術(shù)范圍或改變麻 醉方式時(shí)，應(yīng)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)討論，必要時(shí)請(qǐng)示科主任，并與患者 家屬進(jìn)行充分溝通，履行知情同意告知手續(xù)后方可進(jìn)行。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)術(shù)前討論制度、 配套制度及工作流程。（二）要組織開展術(shù)前討論相關(guān)制度和工作流程的培訓(xùn)I。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì) 術(shù)前討論制度全員知曉。（四）職能部門定期對(duì)術(shù)前討論制度進(jìn)行考核，檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將術(shù)前討論

43、制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì) 量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)部門。第九項(xiàng)死亡病例討論制度一、主要內(nèi)容（一）討論對(duì)象。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)所有的死亡患者。（二）討論時(shí)限。1 .死亡病例討論原則上應(yīng)當(dāng)在患者死亡1周內(nèi)完成。2 .尸檢病例在尸檢報(bào)告由具后 1周內(nèi)必須再次討論。3 .本制度所指“ 1周內(nèi)”是指5個(gè)工作日內(nèi)。（三）參加人員?？浦魅渭叭漆t(yī)護(hù)人員參加。必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)部門和相 關(guān)科室參加。（四）討論程序。1 .死亡討論由科主任主持，若科主任在患者死亡后一周內(nèi)因故均不在崗，則由其向醫(yī)務(wù)部門申請(qǐng)指定并經(jīng)同意后由 本科室副主任主

44、持，接受了多學(xué)科診治的死亡患者需要進(jìn)行 多學(xué)科討論，則由醫(yī)務(wù)部門負(fù)責(zé)人主持。2 .由經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)病史，診治、搶救經(jīng)過，死亡原因、 死亡診斷等。3 .依次由參加病例討論的實(shí)習(xí)規(guī)培醫(yī)師、住院醫(yī)師、主 治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師及護(hù)理、藥學(xué)、醫(yī)技等相關(guān) 人員發(fā)言，提由自己的觀點(diǎn)，明確死亡原因、死亡診斷。4 .最后，由主持人進(jìn)行匯總分析，明確結(jié)論。（五）記錄內(nèi)容。1 .患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、入院 時(shí)間、入院診斷、死亡時(shí)間、死亡診斷等相關(guān)信息。2 .病例討論時(shí)間、地點(diǎn)，主持人，參加者及專業(yè)技術(shù)職 務(wù)，病史摘要，各級(jí)人員發(fā)言，總結(jié)意見，記錄者等。3 .上述內(nèi)容記錄于醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一制定的

45、死亡病例討論 記錄，主持人審核并簽字；形成一致性結(jié)論摘要記入病歷 中。4 .參加討論人員簽名，主持人審核并簽字。二、工作要求（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定、完善本機(jī)構(gòu)死亡病例討論制 度、配套制度及工作流程。（二）要組織開展死亡病例討論相關(guān)制度和工作流程的 培訓(xùn)。（三）相關(guān)科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)死亡病例討論制度全員 知曉。（四）職能部門定期對(duì) 死亡病例討論制度 進(jìn)行考核, 檢查醫(yī)務(wù)人員的知曉、執(zhí)行情況。（五）將死亡病例討論制度的相關(guān)內(nèi)容納入醫(yī)療機(jī) 構(gòu)質(zhì)量考核體系。（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有持續(xù)改進(jìn)的相應(yīng)措施。三、監(jiān)督管理（一）責(zé)任部門：各臨床科室；（二）監(jiān)管部門：醫(yī)務(wù)、護(hù)理等部門。第十項(xiàng)查對(duì)制度一、主要內(nèi)容（一）醫(yī)囑查對(duì)。

46、1 .開具醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、住院號(hào)等。2 .應(yīng)班班查對(duì)醫(yī)囑。夜班查對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑；總查對(duì)由護(hù)士 長組織，每周1次。其內(nèi)容包括醫(yī)囑單、執(zhí)行卡、各種標(biāo)識(shí) （飲食、護(hù)理級(jí)別、過敏、隔離等）。3 .查對(duì)、處理醫(yī)囑者，須簽全名。4 .對(duì)轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑須由另外一人核對(duì)。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑者與查對(duì)者 均須簽名。5 .搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須完整復(fù)述 一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后，方可執(zhí)行。搶救完畢，醫(yī)師應(yīng)及 時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名（不超過 6小時(shí)）。6 .查對(duì)時(shí)有疑問的醫(yī)囑，必須與醫(yī)師核對(duì)無誤后，方可 執(zhí)行和轉(zhuǎn)抄。（二）服藥、注射、輸液、處置查對(duì)。1 .必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對(duì)”。三查：擺藥后查；服藥、 注射、處置

47、前查；注射、處置后查。八對(duì)：對(duì)住院號(hào)（門診 號(hào)）、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。2 .至少同時(shí)使用兩種患者身份信息（如身份證號(hào)、姓名、住院號(hào)、由生年月等）確認(rèn)患者身份，禁止將房間號(hào)或 床號(hào)作為識(shí)別依據(jù)。3 .對(duì)新生兒及意識(shí)不清、語言交流障礙等無法陳述姓名 的患者，由陪同人員陳述患者身份信息，并及時(shí)佩戴腕帶。 對(duì)無法陳述姓名且無人陪伴的患者，可臨時(shí)采取其他方式標(biāo) 記其身份（如無名氏+性別+來院時(shí)間等），并佩戴腕帶，由 雙人查對(duì)確認(rèn)。4 .清點(diǎn)藥品和使用藥品前要檢查藥品質(zhì)量，水劑、片劑 注意有無變質(zhì)，安甑、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松 動(dòng)；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物；有

48、效期和批 號(hào)有無超期。如不符合要求或標(biāo)簽不清者，不得使用。5 .擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。6 .易致過敏藥物，給藥前應(yīng)詢問有無過敏史。使用特殊 管理藥品及高警示藥品時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)文件規(guī)定，經(jīng)過 雙人核對(duì)，特殊時(shí)間段，本崗位僅有一人時(shí)，采用單人雙次 復(fù)核查對(duì)和兩次簽字。用后保留空瓶及時(shí)交回藥房。給多種 藥物時(shí)，要注意有無配伍禁忌。7 .發(fā)藥、注射時(shí)，患者如提由疑問，應(yīng)及時(shí)檢查，核對(duì) 無誤后方可執(zhí)行。8 .輸液瓶加藥后要在標(biāo)簽上注明藥名、劑量，并留下空 瓶，經(jīng)另一人核對(duì)并在藥袋或藥瓶上簽名后方可使用。(三)輸血查對(duì)。1 .交叉配血查對(duì)。(1)認(rèn)真核對(duì)交叉配血單，患者血型化驗(yàn)單上的

49、由生 年月、姓名、性別、住院號(hào)。(2)抽血時(shí)要有2名護(hù)士(只有1名護(hù)士值班時(shí)，由 值班醫(yī)師協(xié)助)，1人抽血，1人核對(duì)，核對(duì)無誤后方可執(zhí) 行。(3)抽血(交叉)前須在盛裝血標(biāo)本的試管上粘貼寫 有科室、住院號(hào)、患者姓名等的條形碼，條形碼字跡必須清 晰無誤。(4)抽血時(shí)對(duì)化驗(yàn)單與患者身份有疑問時(shí)，應(yīng)與經(jīng)治 醫(yī)師重新核對(duì)，確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行；如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，應(yīng)重新填寫化驗(yàn)單和條形碼，切勿在錯(cuò)誤化驗(yàn)單和錯(cuò)誤條形碼上 直接修改。(5)血液標(biāo)本按要求抽足血量，不得從正在補(bǔ)液肢體 的靜脈中抽取。(6)血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，2人工作時(shí)要“雙查雙 簽”，1人工作時(shí)要重做1次。逐步推廣使用條形碼進(jìn)行核 對(duì)。2 .取

50、血查對(duì)。(1)輸血科應(yīng)對(duì)血袋包裝核查：血站名稱及其許可證 號(hào)；獻(xiàn)血者姓名(或條形碼)、血型；血液品種；采血日期 及時(shí)期；有效期及時(shí)間；血袋編號(hào)(或條形碼)；儲(chǔ)存條件。(2)取血者應(yīng)與發(fā)血者共同查對(duì)：患者姓名、性別、住院號(hào)、編號(hào)、輸血數(shù)量、血型等是否與交叉配血報(bào)告單相 符；血液效期及外觀。(3)血袋須放入專用容器內(nèi)取回。(4)血液自血庫取生后勿振蕩、加溫，勿放入冰箱速凍，并在自取由后半小時(shí)內(nèi)開始輸注，4小時(shí)內(nèi)輸完。3 .輸血過程查對(duì)。(1)輸血前查對(duì)。須由2名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)，確保醫(yī)囑單、 輸血記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致；嚴(yán)格執(zhí) 行“三查八對(duì)”：三查，即查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血 裝

51、置是否完好。八對(duì)，即對(duì)由生年月、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝?、血液種類、血型及交叉配血結(jié)果的各項(xiàng)內(nèi)容； 讓患方陳述患者姓名及血型，確認(rèn)無誤；核對(duì)交叉配血報(bào)告 單：患者由生年月、姓名、住院號(hào)、血型、血量；供血者的 姓名、編號(hào)、血型；供血者與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果；血 袋上標(biāo)簽的姓名、編號(hào)、血型與交叉配血報(bào)告單上是否相符； 檢查血袋上的采血日期、有效期，血液有無外滲，血液外觀 質(zhì)量，確認(rèn)未過期、無溶血、無凝血、無變質(zhì)后方可使用； 所用的輸血器及針頭是否在有效期內(nèi)。(2)輸血時(shí)查對(duì)。須由2名醫(yī)護(hù)人員攜帶病歷及交叉配 血單到患者床旁核對(duì)床號(hào)、腕帶，詢問患者姓名、血型；查 對(duì)按輸血規(guī)范使用生理鹽水沖洗輸

52、血器。(3)輸血后查對(duì)。醫(yī)囑；患者由生年月、姓名、血型、 配血報(bào)告單；血袋標(biāo)簽的血型、編號(hào)、供血者姓名、采血日 期；確認(rèn)無誤后于輸血記錄單上簽名。(4)查對(duì)血袋條形碼是否粘貼于交叉配血報(bào)告單，入 病歷保存。(5)查血袋是否冷藏保存 24小時(shí)。(四)營養(yǎng)膳食查對(duì)。1 .每日查對(duì)醫(yī)囑后，以飲食護(hù)理單為依據(jù)，核對(duì)患者床 前飲食標(biāo)志，查對(duì)飲食種類。2 .發(fā)放飲食前，應(yīng)準(zhǔn)確核對(duì)患者身份，查對(duì)飲食單與飲 食種類是否相符。3 .開餐前在患者床頭查對(duì)飲食種類與患者的醫(yī)囑及病情是否相符。4 .查對(duì)禁食患者的飲食單及床尾禁食標(biāo)識(shí)，并告知患方 禁食的原因和時(shí)限。5 .對(duì)限制飲食的患者，醫(yī)護(hù)人員需查驗(yàn)外來食物。(五)

53、無菌物品查對(duì)。1.消毒供應(yīng)中心。(1)收回器械及待消包時(shí)，應(yīng)查對(duì)名稱、數(shù)量、質(zhì)量 完好程度及清潔處理情況；(2)對(duì)一次性使用無菌物品，應(yīng)查對(duì)每批檢驗(yàn)報(bào)告單, 并進(jìn)行抽樣檢查；(3)查對(duì)消毒液的有效濃度及配制濃度、浸泡消毒時(shí) 間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈；(4)包裝準(zhǔn)備器械、敷料包時(shí)，要查對(duì)名稱、數(shù)量、 質(zhì)量、濕度及清潔度；(5)進(jìn)行器械、敷料滅菌前，應(yīng)查對(duì)器械敷料包裝規(guī) 格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程 序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求；(6)器械、敷料消毒滅菌完畢，查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否 達(dá)標(biāo)，包外標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全完整、有無濕包，置入器械是 否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并分類放置；

54、(7)發(fā)放各類無菌用品時(shí)，查對(duì)名稱、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性;(8)發(fā)放一次性無菌物品的記錄應(yīng)具有可追溯性。記 錄內(nèi)容包括物品由庫日期、名稱、規(guī)格、數(shù)量、生產(chǎn)廠家、 生產(chǎn)批號(hào)、滅菌日期、失效日期等。2.使用科室。(1)指定專人負(fù)責(zé)無菌物品的領(lǐng)取、保管；(2)定期清點(diǎn)，分類保管，及時(shí)檢查；(3)產(chǎn)品外包裝嚴(yán)密、清潔、干燥，無菌物品無潮濕、 霉變、過期；(4)使用滅菌物品和一次性無菌物品前，應(yīng)檢查包裝 和容器是否嚴(yán)密、干燥、清潔，檢查滅菌日期、有效期、滅 菌效果指示標(biāo)識(shí)；(5)對(duì)過期、不潔、潮濕、包裝破損及未達(dá)滅菌效果 等物品，一律禁止使用；(6)已開啟的滅菌物品，使用時(shí)核查開啟時(shí)間、物品 質(zhì)量

55、及包裝是否平密、有無污染。(六)檢驗(yàn)標(biāo)本查對(duì)。1 .采集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)患者科別、住院號(hào)(門診號(hào))、姓 名、檢驗(yàn)?zāi)康摹? .各種血標(biāo)本注入容器前，須再次查對(duì)標(biāo)簽上的各項(xiàng)內(nèi) 容。3 .收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)患者科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo) 本數(shù)量和質(zhì)量。4 .檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符， 以及標(biāo)本的質(zhì)量。5 .檢驗(yàn)后，查對(duì)項(xiàng)目、結(jié)果。6 .發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)送達(dá)科室。（七）病理查對(duì)。1 .接收檢查申請(qǐng)單時(shí)要核查申請(qǐng)單填寫是否齊全，臨床 診斷及檢查目的是否清楚。2 .標(biāo)本接收和取材時(shí)要核對(duì)申請(qǐng)單號(hào)碼與標(biāo)本號(hào)碼是 否一致、標(biāo)本號(hào)碼與病理編碼是否唯一。3 .取材后醫(yī)師與技術(shù)人員交接時(shí)要核對(duì)數(shù)量，由片時(shí)要 核對(duì)切片數(shù)量及號(hào)碼是否正確。4 .切片觀察和由具報(bào)告時(shí)要核對(duì)患者姓名、病區(qū)、病床 號(hào)、住院號(hào)、送檢材料和部位是否與申請(qǐng)單一致。5 .外借病理切片時(shí)要再次核對(duì)患者姓名，病歷號(hào)和病理 診斷是否正確。還片時(shí)要核對(duì)會(huì)診意見是否與原診斷一致并 做好記錄。（八）醫(yī)學(xué)影像查對(duì)。1 .檢查時(shí)，查對(duì)患者科別、病房、姓名、年齡、住院號(hào) （門診號(hào)）、片號(hào)、部位、目的等。2 .治療時(shí)，查對(duì)患者科別、病房、