醫(yī)學(xué)教材 常見急性中毒的救護-有機磷中毒

第二節(jié)

常見急性中毒的救護石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院急診科有機磷殺蟲藥中毒有機磷殺蟲藥中毒是我國最常見的急性農(nóng)藥中毒。每年有5～7萬人中毒，各地由于對有機磷殺蟲藥中毒診斷、治療方案、條件的不同，救治成功率差異很大，其死亡率平均為10%。有機磷農(nóng)藥屬有機磷酸酯或硫代磷酸酯類化合劑是我國目前普遍生產(chǎn)和廣泛使用的農(nóng)業(yè)殺蟲藥，對人、畜、家禽均有毒性。有機磷殺蟲藥多呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃色至棕色，稍有揮發(fā)性，且有大蒜臭味。除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機溶劑，在堿性或高溫條件下易分解失效（敵百蟲除外）有機磷殺蟲藥中毒有機磷殺蟲藥的分類劇毒類

LD50<10mg/kg,

如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605）等。高毒類LD5010～100mg/kg,

如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏等。中度毒類LD50100～1000mg/kg,

如樂果、乙硫磷、敵百蟲、除草磷等。低毒類LD501000～5000mg/kg,馬拉硫磷、辛硫磷。（一）中毒途徑有機磷殺蟲藥主要經(jīng)過胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收而中毒。

（二）有機磷殺蟲劑吸收后迅速分布全身各器官，其中以肝內(nèi)濃度最高。主要在肝內(nèi)代謝進行生物轉(zhuǎn)化，最終大部分經(jīng)腎、小部分經(jīng)腸道排出。（三）中毒機制有機磷殺蟲藥的中毒機制主要是抑制體內(nèi)膽堿酯酶的活性，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制；出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，嚴重者可昏迷甚至因呼吸衰竭而死亡。有機磷殺蟲藥中毒（一）健康史詳細詢問患者近來生活、工作情況以及情緒的變化。了解有機磷農(nóng)藥的來源、種類、劑量、中毒具體時間、中毒經(jīng)過和中毒途徑，是否有口服、噴灑有機磷殺蟲藥等接觸史。觀察患者身體污染部位或呼出氣、嘔吐物，若聞及有機磷殺蟲藥所特有的大蒜臭味更有助于診斷。有機磷殺蟲藥中毒（二）臨床表現(xiàn)急性中毒發(fā)病時間與毒物種類、劑量、侵人途徑和機體感受性等密切相關(guān)。1.主要表現(xiàn)（1）毒蕈堿樣癥狀：又稱為M樣癥狀，出現(xiàn)最早，主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)為多汗、流淚、流涕、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、尿頻、尿便失禁、心跳減慢、瞳孔縮小、支氣管痙攣、咳嗽、氣促，嚴重患者出現(xiàn)肺水腫。可用阿托品對抗。有機磷殺蟲藥中毒（2）煙堿樣癥狀：又稱為N樣癥狀，乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉發(fā)生強直性痙攣?；颊弑憩F(xiàn)為全身緊縮和壓迫感，常有肌束顫動、牙關(guān)緊閉、抽搐、全身緊束壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭?？捎媚憠A酯酶復(fù)活劑解除。有機磷殺蟲藥中毒（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后出現(xiàn)頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調(diào)、煩躁不安、意識模糊、譫妄、抽搐、昏迷和呼吸與循環(huán)中樞抑制等表現(xiàn)。（4）局部損害：有機磷殺蟲劑污染眼部，引起結(jié)膜充血和瞳孔縮??；敵敵畏、敵百蟲、對硫磷、內(nèi)吸磷接觸皮膚，可引起過敏性皮炎、水泡和剝脫性皮炎。有機磷殺蟲藥中毒2.特殊的臨床表現(xiàn)中毒后“反跳”現(xiàn)象：

有機磷殺蟲藥中毒經(jīng)急救后臨床癥狀好轉(zhuǎn)，可在數(shù)日至1周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀，如面色蒼白、大汗、肌顫、瞳孔縮小、胸悶、血壓升高、心率減慢、肺部出現(xiàn)濕啰音、昏迷等，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡，此為中毒后“反跳”現(xiàn)象。有機磷殺蟲藥中毒中間型綜合征：少數(shù)病例在急性癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病變發(fā)生前，在急性中毒后1-4d突然發(fā)生以呼吸肌麻痹為主的癥狀群，如肢體近端肌肉、腦神經(jīng)支配的肌肉以及呼吸肌麻痹，若不及時救治可迅速導(dǎo)致死亡，稱為“中間型綜合征”。遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：個別急性中毒患者在重度中毒癥狀消失后2-3周可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)損害，出現(xiàn)感覺、運動型多發(fā)性神經(jīng)病變表現(xiàn)，主要累及肢體末端，兩側(cè)對稱、下肢較重，可向上發(fā)展。表現(xiàn)為肢端麻木、疼痛、腿軟、無力，甚至可發(fā)生下肢癱瘓、四肢肌肉萎縮等，稱為遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病。有機磷殺蟲藥中毒（三）輔助檢査1.全血膽堿酯酶活力測定是診斷有機磷殺蟲藥中毒的特異性實驗指標(biāo)，對中毒程度、療效判斷和預(yù)后估計均極為重要。以正常人血膽堿酯酶活力值作為100%，急性有機磷殺蟲藥中毒時，ChE降至正常人均值70%以下即有意義。2.毒物檢測將嘔吐物、首次洗胃液、血、尿、便等送去檢驗，有助于有機磷殺蟲藥中毒的診斷。3.常規(guī)檢查項目血尿便常規(guī)、血糖、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、心電圖、胸片等。有機磷殺蟲藥中毒全血膽堿酯酶活力的測定：是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的特異性試驗室指標(biāo)，對中毒程度輕重，療效判斷和預(yù)后估計均極為重要。以正常人膽堿酯酶活力100%，急性有機磷農(nóng)藥中毒時。輕度中毒：膽堿酯酶活力值在70%-50%，中度中毒：膽堿酯酶活力值50%--30%，重度中毒：膽堿酯酶活力值30%以下。有機磷殺蟲藥中毒三、病情判斷根據(jù)有機磷殺蟲藥的接觸史，典型的有機磷殺蟲藥中毒表現(xiàn)和輔助檢查，即可判斷出中毒情況和嚴重程度。(―)輕度中毒以毒蕈堿樣癥狀為主，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、視物模糊、瞳孔輕度縮小，血膽堿酯酶活力為50%-70%。(二）中度中毒出現(xiàn)典型毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀，除輕度中毒癥狀外，尚有肌束顫動、大汗淋漓、瞳孔明顯縮小、呼吸困難、精神恍惚、步態(tài)蹣跚，血膽堿酯酶活力為30%-50%。(三）重度中毒除毒蕈堿樣癥狀和煙堿樣癥狀外，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累和呼吸衰竭表現(xiàn)，表現(xiàn)為瞳孔極度縮小、呼吸極端困難、發(fā)紺、昏迷、驚厥，少數(shù)患者有腦水腫，血膽堿酯酶活力＜30%。有機磷殺蟲藥中毒四、救治措施(一）現(xiàn)場救護1.迅速清除毒物皮膚黏膜侵入性毒物：終止接觸毒物，脫去巳被污染的衣服。用生理鹽水或肥皂水徹底清洗污染的皮膚、毛發(fā)、外耳道、手部（先剪去指甲〕，然后用微溫水沖洗干凈，不能用熱水洗，以免增加吸收。用清水沖洗皮膚、指甲、毛發(fā)。若毒物侵入眼內(nèi)，除敵百蟲污染必須用清水沖洗（忌用熱水及乙醇擦洗）外，其他均可先用2%碳酸氫鈉液沖洗，再用生理鹽水徹底沖洗，洗后滴入1%阿托品1?2滴。呼吸道吸入性毒物：迅速使患者脫離中毒環(huán)境，轉(zhuǎn)移到空氣新鮮地方，松開上衣領(lǐng)口和褲帶，必要時吸氧?？诜卸荆褐灰裰厩逍?，沒有催吐禁忌證的要迅速進行現(xiàn)場催吐。2.迅速轉(zhuǎn)送送往有較好治療條件的醫(yī)院。在轉(zhuǎn)送醫(yī)院的途中，一定要嚴密監(jiān)測中毒者的神志、面色、呼吸、心率、血壓等病情變化。有機磷殺蟲藥中毒(二）院內(nèi)救護1.立即清除毒物皮膚黏膜侵入性毒物：如果患者未進行現(xiàn)場救護徹底清洗，則按照前邊現(xiàn)場救護介紹的清除皮膚黏膜侵入性毒物的方法徹底清洗。口服中毒者未催吐的首先進行催吐，盡快準(zhǔn)備好洗胃機及洗胃用品后，可用清水、2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲禁用）或1:5000高錳酸鉀溶液（對硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、樂果、馬拉硫磷忌用）反復(fù)洗胃，直至洗胃液清亮、無味停止洗胃，但仍應(yīng)保留胃管24h以上，以備癥狀反復(fù)再次洗胃用。經(jīng)洗胃管注人藥用炭吸附腸道內(nèi)的毒物，同時注入硫酸鎂或硫酸鈉進行導(dǎo)泄，必要時進行灌腸，盡快排出腸道內(nèi)尚未吸收的毒物。有機磷殺蟲藥中毒2.應(yīng)用特效解毒劑

在迅速清除毒物的同時，應(yīng)爭取時間及早應(yīng)用有機磷農(nóng)藥解毒藥治療，可根據(jù)病情嚴重程度選取膽堿酯酶復(fù)活劑、阿托品等解毒藥物，最理想的是膽堿酯酶復(fù)活劑與阿托品合用，以挽救生命和緩解中毒癥狀。其應(yīng)用原則為早期、足量、聯(lián)合、反復(fù)用藥。膽堿酯酶復(fù)活劑：常用藥物有碘解磷定、氯解磷定等。能解除煙堿樣癥狀，但對毒蕈堿樣癥狀作用較差，也不能對抗呼吸中樞的抑制。需與阿托品合用。須早期、足量應(yīng)用，膽堿酯酶復(fù)活劑必須在中毒后72h之內(nèi)應(yīng)用才有效。有機磷殺蟲藥中毒抗膽堿藥：對緩解毒蕈堿樣癥狀和對抗中樞神經(jīng)癥狀，改善呼吸中樞抑制等有效。其對煙堿樣癥狀和恢復(fù)膽堿酯酶活力無作用。要求用藥早期達阿托品化，并要防止阿托品中毒，搶救治療中阿托品應(yīng)早期、聯(lián)合足量、反復(fù)給藥，根據(jù)病情每10-30min或1-2h給藥一次，直到毒蕈堿樣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者出現(xiàn)“阿托品化”表現(xiàn)，再逐漸減量或延長間隔時間。阿托品化的表現(xiàn)包括：瞳孔擴大；顏面潮紅；皮膚干燥、腺體分泌物減少、無汗、口干、肺部啰音減少；心率增快100?120次/分。有機磷殺蟲藥中毒作用部位阿托品劑量不足

阿托品化

阿托品中毒體溫?zé)o高熱無高熱或體溫低于38.51高熱或體溫達39，01以上心率心率慢脈快而有力，〈120次分心動過速，甚至發(fā)生室顫皮膚蒼白、潮濕顏面潮紅、口及皮膚干燥顏面緋紅、干燥瞳孔縮小直至瀕死時方擴大由小擴大后不再縮小極度擴大

神經(jīng)系統(tǒng)表情淡漠、昏迷或有抽搐意識清醒或模糊幻覺、譫妄、雙手抓空、抽搐、昏迷尿潴留無無有

有機磷殺蟲藥中毒阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別3.對癥處理有機磷農(nóng)藥中毒主要的死因是肺水腫、腦水腫、呼吸功能衰竭。休克、急性腦水腫、心肌損害及心臟驟停等也是重要死因，因此應(yīng)加強對重要臟器的監(jiān)護，發(fā)現(xiàn)病情變化及時處理。如肺水腫時用阿托品；休克時用升壓藥；腦水腫時應(yīng)用脫水劑和腎上腺糖皮質(zhì)激素；以及按情況及時

應(yīng)用抗心律失常藥物等；危重患者可用輸血療法。有機磷殺蟲藥中毒【常見護理診斷】1.呼吸形態(tài)紊亂

與有機磷中毒導(dǎo)致肺水腫、換氣功能障礙等有關(guān)。2.有受傷的危險

與有機磷中毒導(dǎo)致患者精神恍惚、昏迷等有關(guān)。3.有窒息的危險

與中毒后流涎、嘔吐、精神恍惚、昏迷，導(dǎo)致誤吸等有關(guān)。4.疼痛

與中毒后腸平滑肌痙攣導(dǎo)致腹痛等有關(guān)。5.知識缺乏

缺乏有機磷的使用、保管和中毒后的表現(xiàn)、救護、預(yù)后等知識。有機磷殺蟲藥中毒【護理措施】1.清除毒物根據(jù)患者中毒情況遵囑采用有效措施迅速徹底清除毒物。2.嚴密觀察病情有機磷殺蟲藥中毒發(fā)病急驟，癥狀嚴重，病情變化迅速，應(yīng)加強病情監(jiān)護，密切觀察病情變化。常規(guī)監(jiān)測：多數(shù)患者中毒后即出現(xiàn)意識障礙，有些患者人院時神志清楚，但隨著毒物的吸收出現(xiàn)意識障礙。瞳孔縮小為有機磷殺蟲藥中毒患者的特征之一。在搶救過程中應(yīng)嚴密觀察患者的神志、瞳孔、呼吸、血壓、脈搏、體溫、尿量的變化，即使在“阿托品化”后亦不應(yīng)忽視。有機磷殺蟲藥中毒(2)應(yīng)用阿托品的觀察與護理1.早期、足量、快速、反復(fù)給藥，密切觀察病情直到阿托品化。2.患者阿托品化后逐漸減量或延長給藥間隔時間，最后改為維持量，直至毒蕈堿樣癥狀、體征和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征消失24小時，可考慮停用阿托品。注意減量不宜過快，停藥不宜過早。3.在用藥過程中密切阿托品化指標(biāo)，并隨時調(diào)整劑量，防止阿托品中毒。一旦出現(xiàn)阿托品中毒表現(xiàn)，應(yīng)及時停用阿托品，進行觀察。必要時大量補液或用毛果蕓香堿進行拮抗。有機磷殺蟲藥中毒（3）應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)活劑的觀察與護理1.早期用藥，洗胃和應(yīng)用阿托品的同時，使用膽堿酯酶復(fù)活劑，且可重復(fù)應(yīng)用。2.首次足量：在用藥過程中應(yīng)密切觀察患者的癥狀，首次應(yīng)足量給藥，足量的指標(biāo)是煙堿樣癥狀消失。3.膽堿酯酶復(fù)活劑在堿性溶液中不穩(wěn)定，易水解成有劇毒的氰化物，所以禁與堿性藥物配伍使用。有機磷殺蟲藥中毒4.防止藥液外漏

碘解磷定藥液刺激性強，漏于皮下可引起劇痛及麻木感，輸液時應(yīng)先確定針頭是否在血管內(nèi)，可先輸一定量的其他液體，確定無外滲后才可輸注，并且藥物應(yīng)稀釋后緩慢給藥。一般不宜肌注用藥。5.注意不良反應(yīng)

應(yīng)用氯解磷定可出現(xiàn)短暫眩暈、視物模糊和復(fù)視、血壓升高等不良反應(yīng)。用碘解磷定可出現(xiàn)咽痛、口苦、惡心和血壓升高等，注射速度過快可導(dǎo)致暫時性呼吸抑制。所以，在應(yīng)用上述藥物過程中應(yīng)密切觀察患者出現(xiàn)的癥狀，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。有機磷殺蟲藥中毒3.并發(fā)癥的觀察與防治(1）防止反跳與猝死的發(fā)生：首先，應(yīng)徹底清除殘存在胃腸道、皮膚、毛發(fā)、指甲處的有機磷殺蟲劑，以防止重新被吸收人血；其次，嚴格遵循阿托品使用原則，以及停藥或減量的指征，切不可過早停藥或過快減量；再次，一旦發(fā)生“反跳”或“反跳”的先兆癥狀，如胸悶、流涎、出汗、言語不清、吞咽困難、神志模糊等，應(yīng)迅速進行搶救，以“分秒必爭”為原則，迅速而準(zhǔn)確地搶救患者；最后，應(yīng)用解毒藥治療過程中應(yīng)注意盡早、及時、足量應(yīng)用，并密切觀察解毒藥的效果和不良反應(yīng)，嚴密觀察病情變化，記錄24小時出人量，監(jiān)測心、肝、腎等主要器官功能，防止器官衰竭。連續(xù)心功能監(jiān)測，給予能量合劑、肌苷及腎上腺皮質(zhì)激素等可以預(yù)防猝死，出現(xiàn)猝死后應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。有機磷殺蟲藥中毒（2）防止中間型綜合征：若患者神志清醒后又出現(xiàn)心慌、胸悶、乏力、氣短、食欲缺乏、唾液明顯增多時，應(yīng)警惕為中間型綜合征的先兆。（3）防止肺部感染：對神志清醒患者應(yīng)鼓勵咳嗽、協(xié)助翻身拍背、霧化吸入等措施，促使痰液排出，預(yù)防使用抗生素，防止肺部感染。根據(jù)患者痰液性質(zhì)、肺部情況以及出現(xiàn)高熱、咳嗽、肺部干濕性啰音等應(yīng)考慮肺部感染的可能，合理使用抗生素治療。有機磷殺蟲藥中毒4.維持呼吸系統(tǒng)功能

中毒早期，呼吸道有大量分泌物且常伴有肺水腫，因呼吸肌麻痹或呼吸中樞抑制致呼吸衰竭，故保持呼吸道通暢、維持呼吸功能至關(guān)重要。如及時有效地清除呼吸道分泌物、氣管插管和氣管切開的正確維護、機械通氣的正確應(yīng)用等都能達到維持患者有效通氣的目的。有機磷殺蟲藥中毒5.一般護理飲食護理：吸入性或皮膚黏膜侵入性中毒，應(yīng)鼓勵患者早期進食，宜選擇清淡、少渣的流質(zhì)或半流質(zhì)，逐漸恢復(fù)普食；口服中毒者，不宜過早進食，待病情穩(wěn)定、神志清醒后可試驗性飲食，予以米糊、米湯、面糊、藕粉、蛋清等溫流質(zhì)為主?；杳哉呖蛇M行鼻飼。飲食中應(yīng)注意營養(yǎng)素、水、電解質(zhì)、