二甲中醫(yī)院復審優(yōu)勢病種胸痹心痛病診療方案

1、胸痹心痛病診療方案冠心病心絞痛和急性心肌梗死）胸痹心痛病， 乃由于心脈攣急、 狹窄或閉塞而引起膻中穴位處或左胸膺 部疼痛不適為主癥的一類疾病，常由勞累、情緒波動、飽餐等因素誘發(fā)。 胸痹心痛病相當于現(xiàn)代醫(yī)學之冠心病范疇，包括胸痹心痛與胸痹真心痛， 其中胸痹心痛相當于穩(wěn)定性心絞痛，胸痹真心痛相當于不穩(wěn)定型心絞痛和 急性心肌梗死。冠心病又稱冠狀動脈粥樣硬化性心臟病， 或缺血性心臟病。 指由于冠狀 動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導致心肌缺血，缺氧而引起的心臟病。穩(wěn)定型心絞痛：指穩(wěn)定型勞力型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛：指介于穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床狀 態(tài)，包括初發(fā)型勞力性心絞痛、惡化型勞力性心絞痛

2、。靜息型心絞痛、梗 死后心絞痛和變異型心絞痛。急性心肌梗死： 是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上， 發(fā)生冠狀動脈血供急劇減 少或中斷，是相應的心肌嚴重而持久的急性缺血所致的部分心肌急性壞死。 臨床表現(xiàn)為胸痛，急性循環(huán)功能障礙，反映心肌急性缺血、損傷和壞死一 系列特征性心電圖演變及血清心肌酶和心肌結(jié)構(gòu)蛋白的變化。一、病名：1、中醫(yī)病名：胸痹心痛病2、西醫(yī)病名：冠心病心絞痛和急性心肌梗死二、診斷（一）中醫(yī)診斷參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準 中醫(yī)病證診斷療效標準 、1990 年中西醫(yī)結(jié)合心血管學會修訂的 冠心病中醫(yī)辨證標準 和 1995 年國家中 醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組中醫(yī)心病診斷療效標準與用藥規(guī)范 。

3、（ 1）膻中或心前區(qū)憋悶疼痛， 甚則痛徹左肩背、 咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。 呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。（2）胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。 嚴重者可疼痛劇烈， 持續(xù)不解， 汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生 猝死。（3）多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而 誘發(fā)。（4）查心電圖、動態(tài)心電圖、運動試驗等可輔助診斷。根據(jù)病情可 做心肌酶譜測定，心電圖動態(tài)觀察。（5）必要時行冠脈、心肌核素顯像或冠狀動脈造影檢查以明確診斷。（二）西醫(yī)診斷參照我國 2007 年中華醫(yī)學會心血管病分會、中華心血管病雜志編輯 委員會公

4、布的慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南和不穩(wěn)定性心絞痛 和非段抬高心梗診斷和治療指南 。三、中醫(yī)治療方案 （一）辨證論治1. 胸痹心痛（穩(wěn)定型心絞痛）（ 1）氣虛血瘀 主癥：胸痛、胸悶，動則尤甚，休息時減輕，乏力氣短，心悸汗出， 舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點，苔薄白，脈弦或有間歇。治法：益氣活血 方藥：保元湯合桃紅四物湯加減：人參10g（或黨參30g）、黃芪30g、桃仁10g、紅花10g、 川芎15g、赤芍15g、當歸10g、生地10g、桂枝6g、甘草5g。成藥：通心絡(luò) 4 片（ 2）氣陰兩虛、心血瘀阻 主癥：胸悶隱痛、時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈 目眩，遇勞則甚，舌暗紅少津，

5、脈細弱或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈方藥：生脈散合冠心H號方加減：人參10g（或黨參30g）、麥冬15g、五味子10g、黃芪30g、 丹參30g、赤芍15g、川芎15g、紅花10g、 降香 3g成藥：生脈飲合復方丹參滴丸（ 3）痰阻血瘀 主癥：胸脘痞悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖 痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。治法：通陽泄?jié)?，活血化?方藥：瓜蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減：瓜蔞30g、薤白10g、半夏10g、桃仁10g、紅花10g、川芎15g、赤芍15g、當歸10g、 丹參 15g。偏痰熱互結(jié)，心脈瘀阻者，當治以清熱化痰，活血通絡(luò)，主方以黃連 溫膽湯合血府逐瘀湯或冠心

6、H號方加減。成藥：本院制劑丹赤活血膠囊（原冠心通脈膠囊） ，4 粒，（4）氣滯血瘀主癥：胸悶胸痛，時痛時止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關(guān)，伴 有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗，苔白，脈弦。治法：行氣活血方藥：血府逐瘀湯加減：桃仁10g、紅花10g、川芎12g、赤芍10g、 當歸15g、柴胡8g、牛膝10g、枳殼10g、 地龍 8g。成藥：血府逐瘀口服液或復方丹參滴丸（5）熱毒血瘀型 主癥：胸痛發(fā)作頻繁、加重，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結(jié)，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法：清熱解毒，活血化瘀方藥：清熱活血湯加減：丹參30g、赤芍15g、川芎15g、紅花10g、降香6g、毛冬青30g、

7、黃苓10g、連翹15g、大黃6g、瓜蔞30g。2. 胸痹真心痛（不穩(wěn)定型心絞痛與急性心肌梗死）氣虛血痰瘀熱痹阻心脈型主癥：胸痛胸悶，持續(xù)不解，汗出，心悸，氣短乏力，舌苔黃膩，脈弦 數(shù)。治法：益氣活血，化痰清熱，通脈止痛方藥：通脈健心湯（康廣山主任醫(yī)師經(jīng)驗方）加減：人參10g、黃芪30g、半夏10g、瓜蔞20g、枳實10g、丹參15g、赤芍15g、川芎15g、毛冬青30g、茯苓15g、元胡10g、山楂10g、黃連6g 連翹15g、砂仁6g。加減法：無熱象者去黃連、連翹、毛冬青；心腎陽虛者見四肢不溫，冷 汗出，舌淡胖去黃連、連翹、毛冬青，加制附子、桂枝、淫羊藿；心陰虛 者見心中煩熱，舌紅，苔剝，脈

8、細數(shù)加麥冬、生地、玉竹；肝氣郁結(jié)見胸 悶善太息，心煩易怒加柴胡、香附、梔子；大便不通加大黃、郁李仁。本院制劑：通脈健心丸（康廣山主任醫(yī)師經(jīng)驗方） ，6g，； 痰瘀互結(jié)痹阻心脈型 胸痛胸悶持續(xù)不解，胸悶如窒，心痛徹背至肩臂，舌苔黃膩，脈弦數(shù) 治法：活血化瘀，化痰散結(jié)，通脈止痛 方藥：冠心通脈湯（康廣山主任醫(yī)師經(jīng)驗方）加減：毛冬青 30g 丹參 10g 川芎 10g 赤芍 10g三七2g、山楂10g、瓜蔞15g、法半夏10g、薤白 10g、 砂仁 10g、 枳殼 10g、 檀香 3g心陰虛者加麥冬、生地、玉竹；肝氣郁結(jié)加柴胡、香附、厚樸；大便不 通加大黃、郁李仁成藥： 本院制劑丹赤活血膠囊（原冠心

9、通脈膠囊） （康廣山主任醫(yī)師經(jīng) 驗方），4 粒，（二）辨證使用中成藥根據(jù)冠心病不穩(wěn)定型心絞痛或急性心肌梗死的中醫(yī)辨證分型，可酌情 選用以下中成藥：1參麥注射液或生脈注射液 20-405（或 0.9 ）250，靜滴，。適用于中 醫(yī)證屬氣陰兩虛型患者。2參附注射液 20-405 （或 0.9 ）250，靜滴，。適用于中醫(yī)證屬氣陽虛 患者。3黃芪注射液 20-405 （或 0.9 ）250，靜滴，。適用于中醫(yī)證屬氣虛患 者。4丹參注射液 205（或 0.9 ）250，靜滴，。適用于心血瘀阻患者。5生脈飲口服液， 10，。適用于氣陰虛患者。6麝香保心丸， 2 粒，；或復方丹參滴丸， 10 粒，；或速效

10、救心丸， 510 粒，；或冠心丹參膠囊， 3 粒，。適用于心血瘀阻患者。7. 心絞痛急性發(fā)作時可立即口服或舌下含化麝香保心丸、 速效救心丸 或復方丹參滴丸等。（三）中醫(yī)特色療法1、針灸治療：體針、耳針。2、穴位貼敷：選擇膻中、心俞、內(nèi)關(guān)等。3、其他適宜療法：如足浴等。四、療效評價（一）評價標準1. 疾病療效評定標準參照 1993 年中華人民共和國衛(wèi)生部制定的中藥新藥治療 胸痹（冠心 病心絞痛）的臨床研究指導原則進行心絞痛、心電圖療效評定。療效評 定主要項目為心絞痛發(fā)作頻率和程度及心電圖。（1）心絞痛癥狀療效評定顯效：癥狀消失或基本消失； 有效：疼痛發(fā)作次數(shù)程度及持續(xù)時間有明顯減輕； 無效：癥狀

11、基本與治療前相同； 加重：疼痛發(fā)作次數(shù)程度及持續(xù)時間有所加重。（2）心電圖療效評價 顯效：靜息性缺血性段心電圖恢復正常或大致正常； 有效： 缺血性段回升達 0.05 以上， 但未恢復到正常， 在主要導聯(lián)倒置 T 波變淺達 25%以上，或 T 波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導阻滯改善； 無效：缺血性段不變；加重： 心電圖表現(xiàn)惡化 （缺血性段較治療前降低 0.05 以上，在主要導 聯(lián)倒置T波加深達25%以上，或直立T波變?yōu)槠教?，或平?T波變?yōu)榈怪茫?以及出現(xiàn)異位心律） 。2. 中醫(yī)證候療效判定標準 根據(jù)積分法判定中醫(yī)證候療效：療效指數(shù)（n）=（療前積分-療后積分）/療前積分x 100% 顯效：臨

12、床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少70%有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少70%無效：；臨床癥狀、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分減少； 加重：臨床癥狀、體征均有加重，證候積分減少V0。（二）評價方法1. 臨床癥狀的評價 發(fā)作期采用心絞痛癥狀計分表進行觀察和比較； 緩解期采用心絞痛癥狀計分表、中醫(yī)癥狀計分表、血瘀證侯積分表進行觀察和比較。2. 生存質(zhì)量評價 采用西雅圖心絞痛量表進行評價。3. 遠期療效評定 遠期療效通過隨訪方式評定心血管終點事件，如心血管死亡、心肌梗 死、腦卒中、需要進行血運重建術(shù)（包括冠脈搭橋術(shù)） 、因不穩(wěn)定心絞痛或 住院等。五、治療難點分析及解決思路（一） 中醫(yī)治

13、療難點分析1對未作血運重建的患者，改善癥狀、降低死亡率有待進一步提高。 基于國情， 我國大部分冠心病患者未能進行 “血運重建”。中醫(yī)自古以來沒 有“血運重建”的概念，因此，對該類患者，如何進一步緩解癥狀、提高 療效、改善生活質(zhì)量，是中醫(yī)努力的方向。2對已作“血運重建”患者，如何預防支架內(nèi)血栓形成及支架內(nèi)再狹 窄。支架內(nèi)血栓及支架內(nèi)再狹窄是中醫(yī)面臨的嶄新課題，正如古代醫(yī)家所 云：“古方新病不相宜” ，如何發(fā)揮中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)藥的優(yōu)勢，在新時代解決新 病種的難題，是我們努力的方向。3缺乏中醫(yī)臨床循證醫(yī)學證據(jù)。 能夠改善患者癥狀和提高生活質(zhì)量的 中醫(yī)藥治療方案缺乏大樣本、多中心、隨機雙盲、對照的循證醫(yī)學研究， 很難在全國范圍內(nèi)推廣應用。（二）針對難點的中醫(yī)治療應對思路1目前普遍認為中醫(yī)治療最大的優(yōu)勢主要在于改善癥狀，提高患者的生活質(zhì)量等方面，因此，我們認為應從這方面著手。由于上述中醫(yī)治療的 作用只是經(jīng)驗性的認識，或只有小樣本的研究資料。因此，我們覺得應當 大力發(fā)掘和提高，提高大樣本的隨訪調(diào)查研究證實中醫(yī)的上述作用優(yōu)勢。2對于血運重建后出現(xiàn)支架內(nèi)血栓和支架內(nèi)再狹窄等新問題，我科一直以來研究熱毒血瘀病機致病學說，抓住“瘀、 （熱）毒”兩大基本病機， 結(jié)合國內(nèi)研究較多的治療方法予以清熱活血法治療冠心病不穩(wěn)定性心絞痛 和急性心肌梗死，以期達到抗炎抗栓、穩(wěn)定斑塊、減少心臟缺血事件的發(fā) 生等效果。臨