陜西省放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

1、陜西省放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)資質(zhì)審定申請(qǐng)表       申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（公章）： 填 表 日 期： 年 月 日    陜西省衛(wèi)生健康委員會(huì)制填 表 說(shuō) 明1本申請(qǐng)表由申請(qǐng)放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫后報(bào)衛(wèi)生行政部門。2填寫時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫，并用A4紙打印。3單位名稱、地址等項(xiàng)目要填寫全稱。4“單位性質(zhì)”一欄填寫“國(guó)有”、“集體”、“民營(yíng)”、“個(gè)體”等。5申請(qǐng)資料一式二份，并提供電子版1份。6所有申請(qǐng)資料應(yīng)逐頁(yè)加蓋申請(qǐng)單位公章（可以是騎縫章）。放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)

2、資質(zhì)審定申請(qǐng)表申請(qǐng)機(jī)構(gòu)名稱單位性質(zhì)申請(qǐng)機(jī)構(gòu)地址電 話傳真郵政編碼電子郵箱法定代表人職 務(wù)聯(lián) 系 人職 務(wù)電 話放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)范圍及資質(zhì)等級(jí)（一）放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)甲級(jí)資質(zhì) （二）放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)乙級(jí)資質(zhì) （二）放射診療建設(shè)項(xiàng)目職業(yè)病危害放射防護(hù)評(píng)價(jià)丙級(jí)資質(zhì) （三）放射衛(wèi)生防護(hù)檢測(cè) ：1、放射診療場(chǎng)所防護(hù)檢測(cè)（不包括核醫(yī)學(xué)） 2、核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所防護(hù)檢測(cè)3、放射診療設(shè)備性能檢測(cè) （四）個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)：1、X、外照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè) 2、中子個(gè)人劑量監(jiān)測(cè) 3、內(nèi)照射個(gè)人劑量監(jiān)測(cè) 備注：在相應(yīng)的中打勾法定代表人（簽字）： 申請(qǐng)機(jī)構(gòu)（公章）： 年 月 日 年 月 日

3、應(yīng)提交的資料（一）法人資格證明材料（復(fù)印件）；（二）申請(qǐng)單位簡(jiǎn)介；（三）質(zhì)量管理手冊(cè)和程序文件目錄；（四）專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表；（五）專業(yè)技術(shù)人員的專業(yè)技術(shù)任職資格證書(shū)和培訓(xùn)考核合格證明（復(fù)印件）；（六）相關(guān)儀器設(shè)備清單；（七）工作場(chǎng)地使用證明（房屋產(chǎn)權(quán)房產(chǎn)證明復(fù)印件或租賃合同復(fù)印件）；（八）計(jì)量認(rèn)證合格證書(shū)（復(fù)印件）；（九）申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目評(píng)價(jià)資質(zhì)的，提交模擬預(yù)評(píng)、控評(píng)報(bào)告各1份。資質(zhì)認(rèn)定辦事機(jī)構(gòu)審核意見(jiàn)經(jīng)辦人： 領(lǐng)導(dǎo)簽字： （公章）審核人： 年 月 日衛(wèi)生健康部門審批意 見(jiàn)經(jīng)辦人： 領(lǐng)導(dǎo)簽字： （公章）審核人： 年 月 日許可證有效期及編號(hào)有效期： 年 月 日至 年 月 日 編 號(hào)： 陜放衛(wèi)技字 第 號(hào)專業(yè)技術(shù)人員情況一覽表序號(hào)姓名性別出生年月職 稱從事專業(yè)專業(yè)工作年限                 注：填寫不完的可另附續(xù)表相關(guān)儀器設(shè)備清單序號(hào)儀器設(shè)備名稱型號(hào)計(jì)量檢定（校準(zhǔn)）有效期生產(chǎn)廠家用途數(shù)量狀態(tài)