心律失常—心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑

1、心律失常心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑（2017 年縣醫(yī)院適用版） 一、心律失常心房顫動(dòng)介入治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為心房顫動(dòng)（ ICD10：I48 ）。行經(jīng)導(dǎo)管心內(nèi)電生理檢查及導(dǎo)管消融治療 （ICD-9-CM-3 ： 37.34/37.26 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊(cè) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）、心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療 建議（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)， 2015 年）及 ACCF/AHA 2013年房顫診療指南和 2016年ESC房顫管理。1. 臨床表現(xiàn)： 包括發(fā)作性心悸、 胸悶、 呼吸困難、 胸痛、 疲乏、頭暈和黑朦等

2、。部分房顫患者無任何癥狀或以卒中、 血管栓塞、心力衰竭等房顫的并發(fā)癥為首發(fā)癥狀。2. 心電圖表現(xiàn)： P 波消失，代之以大小、形態(tài)及時(shí)限均 不規(guī)則的快速顫動(dòng)波。3. 臨床類型： 分為首診房顫、 陣發(fā)性房顫、 持續(xù)性房顫、 長(zhǎng)期持續(xù)性房顫、永久性房顫。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD10：I48 心房顫動(dòng)疾病編碼。 經(jīng)導(dǎo)管行心內(nèi)電生理檢查及消融治療（ICD-9-CM-3 : 37.34/37.26 ）。2. 除外過量飲酒、急性心肌炎、外科手術(shù)、電擊、急性 心包炎、肺動(dòng)脈栓塞、急性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)等原 因引起的房顫。3. 如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不 影響

3、第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為 5-7 天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1. 必需的檢查項(xiàng)目1. 原則上所有患者術(shù)前均應(yīng)當(dāng)應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝13 月且 INR 維持在 2.0 3.0 。對(duì)有下列危險(xiǎn)因素（高血壓、 糖尿病、 TIA 或腦卒中病史、冠心病心肌梗死、高齡（75歲）、慢性心力衰竭和左心室射血分?jǐn)?shù)低下（35%）等）的陣發(fā)性房顫及所有的持續(xù)性房顫患者，術(shù)前抗凝治療更加重 要。近年多個(gè)國(guó)際指南已經(jīng)推薦非維生素 K 拮抗口服抗凝藥 物在消融圍手術(shù)期的應(yīng)用，患者術(shù)前術(shù)后都可以考慮應(yīng)用非 維生素 K 拮抗口服抗凝藥。2. 術(shù)前進(jìn)行相關(guān)檢查排除心房血栓，首選食管超聲，

4、如因患者情況無法接受亦可進(jìn)行CT 或 MRI 替代。3. 其他必需的檢查項(xiàng)目:（ 1）心電圖；（2）超聲心動(dòng)檢查、胸片；（3）血常規(guī)血型、尿常規(guī)、便常規(guī)潛血；（ 4）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、甲狀腺功能、血?dú)?分析、凝血功能、 心肌血清生化標(biāo)記物、 感染性疾病篩查 （乙 肝、丙肝、艾滋病、梅毒等） 。2. 根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目1. 心臟CT/MRI、頭顱CT 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖（Holter ）2. 胸部CT 感染相關(guān)檢查（CRP ESR PCT）3. 腹部超聲、eGFR檢測(cè)4. 冠狀動(dòng)脈造影、CTPA肺通氣灌注掃描5. 肺功能測(cè)定（六）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南心血管分冊(cè) （中華

5、醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社， 2009 年）、心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療 建議 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)，2015 年）及ACCF/AHA 2013年房顫診療指南和 2016年ESC房顫管理。1. 明確心房顫動(dòng)的診斷，交待病情并簽署治療知情同意。2. 根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、癥狀的嚴(yán)重程度、是否為 高危栓塞人群以及是否考慮早期轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律而決定治療 策略。1 ）血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，盡快給予同步電復(fù)律；對(duì) 于永久性房顫或復(fù)律不成功者盡早控制心室率。（2）房顫持續(xù)時(shí)間48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明且血流動(dòng) 力學(xué)穩(wěn)定者，經(jīng)至少 3 周抗凝治療或經(jīng)食道超聲檢查排除心 房血栓后可通過注射藥物（伊布利特、胺碘酮）或電復(fù)律， 以后按常規(guī)接續(xù)口服抗凝藥至少 4 周。（3）對(duì)于24小時(shí)W房顫持續(xù)時(shí)間V 48小時(shí)且血流動(dòng)力 學(xué)穩(wěn)定患者，予控制心室率并藥物復(fù)律。（4）房顫持續(xù)時(shí)間V 24小時(shí)且血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，可 以先控制心室率，部分房顫可以自動(dòng)復(fù)律，癥狀難以耐受者 可考慮靜脈注射藥物轉(zhuǎn)復(fù)。3. 篩查引起房顫的基礎(chǔ)疾病，確定治療方案。 符合房顫導(dǎo)管消融適應(yīng)證的患者進(jìn)入“經(jīng)導(dǎo)管電生理檢查及消融手術(shù)流程” 。4. 經(jīng)導(dǎo)管消融。5. 藥物治療（抗心律失常藥物治療） 。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。必要時(shí)術(shù)前使用預(yù)防性抗菌藥物（參照抗菌藥物臨床 應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2