青島市城市生活垃圾經(jīng)營清掃收集運輸服務許可申請表

1、青島市城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸服務許可申請表 申請類別： 清掃 級 收集 級 運輸 級企業(yè)名稱： 填表日期： 年 月 日填 表 說 明一、本表用于從事城市生活垃圾經(jīng)營性清掃、收集、運輸服務許可申請。二、本表應使用計算機打印，字跡要工整，不得涂改。三、企業(yè)應如實逐步填寫，不得有空項。四、本表數(shù)字均使用阿拉伯數(shù)字；除萬元、保留一位小數(shù)外，其余均為整數(shù)。五、表中帶位置用 選擇填寫。六、附表填寫：如申請從事城市生活垃圾經(jīng)營性清掃服務許可，填寫附表一；如申請從事城市生活垃圾經(jīng)營性收集服務許可，填寫附表二和附表三；如申請從事城市生活垃圾經(jīng)營性運輸服務許可，填寫附表四。七、本表在填寫時如需加頁，一律使

2、用4（210×297mm）型紙。企業(yè)法定代表人聲明本人 （法定代表人） （身份證號碼）鄭重聲明：本企業(yè)此次填報的青島市城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸服務許可申請表及附件材料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有效的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次申請?zhí)峁┑馁Y料如有虛假，本企業(yè)愿接受環(huán)境衛(wèi)生行政主管部門及其他有關部門依據(jù)有關法律法規(guī)給予的處罰。（公章） 企業(yè)法定代表人：（簽名） 年 月 日一、企業(yè)基本情況企 業(yè) 名 稱企業(yè)注冊地址企業(yè)詳細地址省 地區(qū)（市） 縣（區(qū)、市） 街（路、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)） 號（村）郵政編碼營業(yè)執(zhí)照注冊號企業(yè)類型建立時間年 月 日聯(lián) 系 電

3、 話傳 真法 定 代 表 人職 務職 稱企 業(yè) 經(jīng) 理職 務職 稱技 術 負 責 人職 務職 稱企業(yè)從業(yè)人員狀況從業(yè)人員年末人數(shù) 人從業(yè)人員年平均人數(shù) 人 中專以上學歷 人；管理人員 人；聘用退休技術人員 人有專業(yè)技術職稱人員 人， 其中工程系列 人中級職稱 人，其中工程系列中級職稱 人 高級職稱 人，其中工程系列高級職稱 人企業(yè)財務生產(chǎn)經(jīng)營狀況設備注冊資本 萬元實收資本萬元資產(chǎn)總額 萬元國有資本萬元-固定資產(chǎn) 萬元法人資本萬元-流動資產(chǎn) 萬元個人資本萬元負債總額 萬元港澳臺商資本萬元凈資產(chǎn) 萬元外商資本萬元企業(yè)總收入 萬元固定資產(chǎn)折舊額萬元利潤總額 萬元勞動者報酬萬元-所得稅 萬元生產(chǎn)稅凈額

4、萬元-凈利潤 萬元營業(yè)利潤萬元服務人口萬人上年度垃圾收集（運輸、處理）量萬噸機械清掃能力占總清掃能力%5噸以上清掃車（機吸車）總數(shù)輛沖洗車總數(shù) 輛灑水車總數(shù) 輛載重5噸以上專用垃圾運輸車總數(shù) 輛5噸以上專用垃圾運輸車總重量噸活垃圾轉運站間數(shù)量個生活垃圾收集點數(shù)量個注：1、企業(yè)填報數(shù)據(jù)以企業(yè)最新年度統(tǒng)計及財務報表為準；2、企業(yè)類型按工商營業(yè)執(zhí)照內(nèi)容填寫； 3.本表所有數(shù)據(jù)不得有空項，如無內(nèi)容填寫應在該項填空處用“無”表示。二、企業(yè)技術負責人簡歷姓 名性 別出生年月像 片職 務職 稱最高學歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)管理資歷 年電 話移動電話工作簡歷由何年、月至何年、月在何單位、從事何工作、任何職 本

5、人簽字： 年 月 日 注：工作簡歷從參加工作開始連續(xù)填寫。三、企業(yè)有職稱的工程技術和經(jīng)濟管理人員名單序號姓 名學 歷職 稱身 份 證 號 碼畢業(yè)時間/院校專業(yè)注：、本表按工程技術和經(jīng)濟管理序列分類、分專業(yè)填寫；、本名單可復制另頁。四、持證上崗人員名單序號姓 名身 份 證 號 碼專 業(yè)級 別證書編號注：本表可復制加頁。五、行政主管部門審批意見申請單位本企業(yè)申請 清掃 級 ；收集 級；運輸 級企業(yè)經(jīng)營許可 市（區(qū)）環(huán)境衛(wèi)生行業(yè)主管部門現(xiàn)場核查意見經(jīng)審查申報材料及現(xiàn)場核查，該企業(yè)申請符合山東省城市市政公用事業(yè)經(jīng)營許可管理辦法、山東省城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸企業(yè)服務許可標準（試行）和相應的許可標

6、準要求。經(jīng)辦人（簽字）： 年 月 日市（區(qū)）環(huán)境衛(wèi)生行政主管部門審核意見該企業(yè)符合山東省城市市政公用事業(yè)經(jīng)營許可管理辦法、山東省城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸企業(yè)服務許可標準（試行）和相應的許可標準要求。 負責人（簽字）：（公章）年 月 日市環(huán)境衛(wèi)生行政主管部門批準意見該企業(yè)符合山東省城市市政公用事業(yè)經(jīng)營許可管理辦法、山東省城市生活垃圾經(jīng)營性清掃收集運輸企業(yè)服務許可標準（試行）和相應的許可標準要求，予以批準。負責人（簽字）： （公章） 年 月 日機械清掃（灑水）車輛登記表（附表一）申報單位(公章) 序號類型、型號車牌號載重量（噸）生活垃圾收集容器登記表（附表二）申報單位(公章) 序號設置地點數(shù)量收集容器種類容量備