急診科留觀病例病程記錄

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上病程記錄2018-01-14 14:12:47 一、 病例特點(diǎn)1、一般信息：患者，方小同，男，22歲，因"飲酒后惡心嘔吐 1小時(shí)"于2018年1月14日下午14時(shí)02由急診收入留觀。2、病史特點(diǎn)：患者飲啤酒2瓶，大約1點(diǎn)出現(xiàn)惡心嘔吐不適，嘔吐物為胃內(nèi)容物，未見明顯血跡，無腹痛腹瀉等不適?，F(xiàn)癥見:神志清楚，精神軟，惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呼氣、嘔吐物有酒味。既往史無特殊。否認(rèn)藥物過敏史。3、中醫(yī)望、聞、切診：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦；目睛紅赤，面色通紅；發(fā)育正常，營養(yǎng)尚可，體型偏胖；自動(dòng)體位，站立行走；對答切題，語調(diào)較高，無咳嗽，噯氣等異常聲

2、音；可聞及酒精味；舌質(zhì)深紅，苔黃膩；脈弦數(shù)。4、體格檢查：T : 36.7 P: 94 次分 R: 24 次分 BP: 13088mmHg 神志清楚，精神萎靡，表情痛苦。自動(dòng)體位，步入病室，查體合作。頭顱大小正常。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.50mm，對光反射存在。頸軟，氣管居中，無頸靜脈怒張及異常搏動(dòng)。雙肺聽診呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率94/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平，肌軟，肝脾未觸及，未及壓痛及反跳痛。四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。5、輔助檢查：暫缺。二、擬診討論中醫(yī)診斷：酒厥實(shí)證。西醫(yī)診斷：急性酒精中毒。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)：患者癥見惡心嘔吐，嘔吐物

3、為胃內(nèi)容物，呼氣、嘔吐物有酒味，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。故中醫(yī)辨病為酒厥，證屬實(shí)證。病機(jī)為飲酒過度，停積不散，蘊(yùn)滯于胃所致。飲酒過度，久停于胃，損傷胃絡(luò)，胃氣上逆，故見惡心嘔吐。舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦數(shù)乃酒厥實(shí)證之舌象脈象。 西醫(yī)診斷依據(jù)：1. 患者，方小同，男，22歲，因“飲酒后惡心嘔吐 1小時(shí)”入院。2.既往體健3.體格檢查：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，生命體征平穩(wěn)。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.50mm，對光反射存在。心肺未見異常，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 中醫(yī)鑒別診斷：與酒厥虛證相鑒別，舌象脈象可與之相鑒別。 西醫(yī)鑒別診斷：（1）與急性食物中毒相鑒別：多表現(xiàn)為胃腸

4、道癥狀，如嘔吐、腹瀉、便血，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，常伴有集體進(jìn)餐集體中毒等特點(diǎn)。（2）與糖尿病酮癥酸中毒鑒別：糖尿病酮癥酸中毒可出現(xiàn)意識障礙、昏迷、呼出氣體有爛蘋果味，患者往往有糖尿病病史。三診療計(jì)劃：（1）按急診內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，級護(hù)理，暫禁食。（2）急查心電圖、三大常規(guī)、肝腎功能、血糖等。（3）測血壓，脈搏，呼吸q4h。（4）納洛酮以解除酒精中毒的中樞抑制。（5）奧美拉唑保護(hù)胃黏膜。（6）中醫(yī)治療：中醫(yī)藥治療：結(jié)合舌脈，辨病辨證為酒厥實(shí)證，治以和中解毒。予甘草瀉心湯加減，方藥如下：生甘草12g 黃芩9g 黃連9g 干姜12g大棗9 g 生曬參12g ×1劑用法：水煎煮兩次，取

5、藥汁約200ml，立即服用。保和丸9g，口服，每日兩次。以增強(qiáng)和胃降逆之效。（7）中成藥治療：醒腦靜注射液2040ml加入5%10%葡萄糖注射液500ml中靜滴，或1020ml靜脈注射。（8）?？铺厣煼ǎ哼x穴大椎、曲池、合谷、百會(huì)、陽陵泉、三陰交針刺，手法均采用瀉法以醒神。（9）中醫(yī)調(diào)護(hù)：飲食清淡；保持心情舒暢。（10）根據(jù)檢查結(jié)果決定下一步治療。 醫(yī)師簽名：XX2018-01-14 15:00:15 XX主治醫(yī)師查房記錄今日為留觀后第1天，患者面色通紅，目睛紅赤，訴惡心嘔吐，胃部不適較前稍好轉(zhuǎn)，體格檢查：神清，精神萎靡，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑2.50mm。心肺腹未見異常，四肢

6、肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，舌質(zhì)深紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。入院心電圖、三大常規(guī)、肝腎功能、血糖未見明顯異常。XX主治醫(yī)師查看病人后示：同意目前診斷，患者屬酒厥實(shí)證，乃飲酒過度，停積不散，蘊(yùn)滯于胃所致，予口服中藥（甘草瀉心湯加減及保和丸）以和中解毒。方中黃芩黃連苦寒清降，清瀉里熱以和陽；干姜和胃降逆；生甘草、生曬參、大棗健脾益氣，補(bǔ)虛和中解毒，兼能生津，以防止黃芩黃連苦寒傷陰，同時(shí)生甘草又能調(diào)和諸藥。具體中藥處方如下：生甘草12g 黃芩9g 黃連9g 干姜12g大棗9 g 生曬參12g ×1劑用法：水煎煮兩次，取藥汁約200ml，立即服用。保和丸9g，口服，每日兩次。以增強(qiáng)和

7、胃降逆之效。 余治療同前，密切觀察患者病情變化。 醫(yī)師簽名：XX2012-01-14 18:00:35 XX副主任醫(yī)師查房患者面色轉(zhuǎn)為紅潤，兩目有神，仍訴感惡心嘔吐及胃部不適，體格檢查：神清，精神一般，生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑3.00mm。心肺腹未見異常，四肢肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。XX主任醫(yī)師聽取病史，匯報(bào)，詢問病史及查體，對病史體檢無新的補(bǔ)充，同意目前診斷及治療并分析如下：酒厥，是指酒后四肢厥冷，不省人事的病證。證治匯補(bǔ)-傷酒章：“大醉之后，忽然戰(zhàn)栗，手足厥冷，不省人事，名曰酒厥?！毕喈?dāng)于西醫(yī)的“急性酒精中毒”?；颊哂酗嬀撇∈凡⒂邢嚓P(guān)癥狀，同時(shí)呼出的氣體有酒精味，呼氣及血液酒精檢查結(jié)果顯示有一定濃度的酒精。患者屬酒厥實(shí)證，乃飲酒過度，停積不散，蘊(yùn)滯于胃所致，予口服中藥（甘草瀉心湯加減及保和丸）以和中解毒。方中黃芩黃連苦寒清降，清瀉里熱以和陽；干姜和胃降逆；生甘草、生曬參、大棗健脾益氣，補(bǔ)虛和中解毒，兼能生津，以防止黃芩黃連苦寒傷陰，同時(shí)生甘草又能調(diào)和諸藥。醒腦靜注射液增強(qiáng)其瀉火醒神之效。 醫(yī)師簽名：XX2018-01-15 09:12:20 今日為留觀后第2天，患者神清氣平，精神尚可，兩目有神，未訴惡心嘔吐及胃部不適等癥狀。查體：生命體征平穩(wěn)，心肺未見異常，腹平，肌軟，未及壓痛及反跳痛，四肢感覺運(yùn)動(dòng)可，生理反射