放射診療許可申請表

1、附件1申請類別：新辦證 換證 設(shè)備變更放射診療許可申請表申請項(xiàng)目申請單位(蓋章) 申請日期陜西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)制填表說明1.申請單位需在申請表格的標(biāo)注處和提交的資料上加蓋單位公章。2.申請表封面中“申請項(xiàng)目”填寫內(nèi)容必須與表格中相關(guān)內(nèi)容一致，如：放射治療、X線影像診斷等。3.凡文字后有 者，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)項(xiàng)目后的方框中打 。4.射線裝置的 “主要參數(shù)”是指X射線機(jī)的電流（mA）和電壓（kV）、加速器線束能量等主要性能參數(shù)。5.非密封型放射性同位素工作場所級別按照國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定，工作場所級別后括號(hào)內(nèi)填寫該級別工作場所個(gè)數(shù)。6.“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算得

2、出。7.本表以及提交的其他資料用A4規(guī)格紙張打（復(fù)）印，所有資料一式兩份，裝訂好后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)審查。申請單位應(yīng)提交的資料 1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書(復(fù)印件) 共 頁 2.放射診療人員專業(yè)技術(shù)任職資格等相關(guān)信息一覽表 共 頁 3.大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證明文件（復(fù)印件） 共 頁 4.本年度放射診療設(shè)備防護(hù)和性能檢測報(bào)告（復(fù)印件） 共 頁 5.新建、改建、擴(kuò)建放射診療建設(shè)項(xiàng)目的，應(yīng)提交放射診療建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收證明文件（復(fù)印件） 共 頁 放射診療許可申請表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱經(jīng)濟(jì)類型地 址郵 編組織機(jī)構(gòu)代碼聯(lián)系人電 話法定代表人身份證號(hào)碼機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)放射工作人員數(shù)申 請?jiān)S可項(xiàng)目放射治療立體定

3、向（刀、X刀）治療 醫(yī)用加速器治療質(zhì)子等重粒子治療鈷-60機(jī)治療后裝治療深部X射線機(jī)治療敷貼治療其他放射治療項(xiàng)目核醫(yī)學(xué)PET影像診斷SPECT影像診斷相機(jī)影像診斷骨密度測量籽粒插植治療放射性藥物治療其他核醫(yī)學(xué)診療項(xiàng)目介入放射學(xué)DSA介入放射診療其他影像設(shè)備介入放射診療X射線影像診斷X射線CT影像診斷CR、DR影像診斷牙科X射線影像診斷乳腺X射線影像診斷普通X射線機(jī)影像診斷其它X射線影像診斷射線裝置裝置名稱型 號(hào)生產(chǎn)廠家設(shè)備編號(hào)主要參數(shù)所在場所非密封型放射性同位素核素名稱用途物理狀態(tài)最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作場所工作場所級別(個(gè)數(shù))甲級 ( )乙級 ( )丙級 ( )密封型放射

4、性同位素核素名稱活度(Bq)活度測量日期生產(chǎn)廠家所在場所含密封源裝置編號(hào)裝置名稱型 號(hào)生產(chǎn)廠家放 射 源所在場所核素名稱活度(Bq)活度測量日期注：填寫不完的可另附表格。 放射診療工作人員相關(guān)情況一覽表 單位名稱（蓋章）： 序號(hào)姓名性別工作科室任職專業(yè)任職資格證書編號(hào)職業(yè)健康體檢日期體檢結(jié)果防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)日期放射工作人員證號(hào)備注注：填寫不完的可另附續(xù)表 監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見 經(jīng)辦人(簽名)： 審核機(jī)構(gòu)(蓋章)負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月 日衛(wèi)生計(jì)生行政部門審批意見 經(jīng)辦人(簽名)： 衛(wèi)生計(jì)生行政部門(蓋章)負(fù)責(zé)人（簽名） 年 月 日許可證編號(hào)有效期編 號(hào)： （地區(qū)簡稱）衛(wèi)放證字 第 號(hào)有效期： 年 月 日至 年 月 日 注：1.許可證編號(hào)格式為“地區(qū)簡稱+衛(wèi)放證字發(fā)（換）證年份第*號(hào)”。在“地區(qū)簡稱”中，