鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抗菌藥物標(biāo)準(zhǔn)

1、泰興市抗菌藥物合理應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目指標(biāo)內(nèi)容指標(biāo)要求檢查方法標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)1 組織管理部分100 分1-1 院長(zhǎng)是抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)第 f 任人。建立健全院、 科二級(jí)抗感染藥物管理組織， 各級(jí)管理組織職能明確，協(xié)作機(jī)制健全。1-1-1 醫(yī)院成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、醫(yī)院感染、教育、臨床科室等部門(mén)負(fù)責(zé)人參加；建立健全抗菌約物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機(jī)制。查閱文件、有關(guān)記錄10無(wú)組織、無(wú)記錄不得分；組成人員不符合要求扣 3 分；缺一項(xiàng)管理制度扣 2 分1-1-2 醫(yī)院建立由醫(yī)師、臨床藥師和護(hù)士組成的臨床治療團(tuán)隊(duì)，制定并落實(shí)

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則； 定期評(píng)估抗感染藥物使用情況，提出十預(yù)和改進(jìn)措施，指導(dǎo)臨床合理用約。查閱文件、后關(guān)記出和資料10無(wú)組織不得分；監(jiān)督、檢查/、到位扣 3分；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施扣 2 分1-1-3 臨床科室成立合理用藥評(píng)價(jià)小組，負(fù)責(zé)本科室合理用約的管理、指導(dǎo)工作。抽查科室；查活動(dòng)記錄10有一個(gè)科室缺評(píng)價(jià)小組扣 5 分；有一個(gè)科室評(píng)價(jià)小組無(wú)活動(dòng)記錄扣 2 分；對(duì)存在的問(wèn)題整改效果/、明顯扣 1 分1-1-4 抗菌藥物收入占醫(yī)院藥品收入的比例比去年卜.降10%查閱資料20下降比例不足 10 咐口 10 分， 不足 10%每少 1個(gè)百分點(diǎn)再扣 1 分1-2 醫(yī)院有抗感染藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活

3、動(dòng)方案與管理措施1-2-1 實(shí)施方案有目標(biāo)、有整治事項(xiàng)及具體的時(shí)間進(jìn)度表查閱資料9缺一項(xiàng)內(nèi)容扣 3 分1-2-2 抗藥物合理使用情況納入科主任綜合目標(biāo)考核以及醫(yī)師晉升、評(píng)先、評(píng)優(yōu)重要指標(biāo)。實(shí)行責(zé)任追究制。查閱資料11管理制度不符合要求不得分；追究制度/、落實(shí)扣 3 分1-3 積極啟效地推進(jìn)專項(xiàng)整治活動(dòng)開(kāi)展1-3-1 對(duì)各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行活動(dòng)方案、管理制度、抗菌藥物臨床應(yīng)用原則知識(shí)的培訓(xùn)，并有培訓(xùn)、考核記錄。查閱相關(guān)培訓(xùn)制度及記錄，抽考醫(yī)護(hù)人員15無(wú)培訓(xùn)、無(wú)記錄不得分；少一類人員扣 5 分；1 人不知曉扣 2 分1-4 醫(yī)院實(shí)施獎(jiǎng)懲1-4-1 醫(yī)院有抗生素管理獎(jiǎng)懲規(guī)定， 對(duì)合理應(yīng)用的前二名給以

4、獎(jiǎng)勵(lì)，不合理應(yīng)用的前二名公布并處罰查閱資料15無(wú)規(guī)定不得分；后規(guī)定未落實(shí)酌情扣5-10 分2 采購(gòu)管理100 分2-1 采購(gòu)渠道符合要求2-1-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物由藥學(xué)部門(mén)統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，其他科室或者部門(mén)不得從事抗菌藥物的采購(gòu)、調(diào)劑活動(dòng)?，F(xiàn)場(chǎng)抽查當(dāng)日門(mén)診處方及住院病歷6發(fā)現(xiàn)臨床科室自行采購(gòu)、 調(diào)劑抗菌藥物的處方或醫(yī)囑，扣 3 分/例2-1-2 臨床科室不得使用非藥學(xué)部門(mén)米購(gòu)供應(yīng)的抗菌藥物?，F(xiàn)場(chǎng)考查4發(fā)現(xiàn)臨床科室使用非藥學(xué)部門(mén)采購(gòu)的抗菌藥物處方或醫(yī)囑，扣 2 分/例2-2 品種管理符合要求2-2-1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格使用本機(jī)構(gòu)抗菌藥物目錄內(nèi)的品種，按照藥品監(jiān)督管理部門(mén)批準(zhǔn)并公布的藥品通用名稱購(gòu)進(jìn)抗菌

5、約物。查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查10發(fā)現(xiàn)使用中標(biāo)目錄外的品種扣 2 分/種，非批準(zhǔn)、公布通用名稱抗菌藥物，扣 4分/種2-2-2 一級(jí)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過(guò) 25 種查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查20品種超過(guò) 1 個(gè)扣 2 分，扣完為止2-2-3 同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò) 2 種，處方組成類同的復(fù)方制劑 1-2 種查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查10品規(guī)超過(guò) 1 個(gè)扣 2 分，扣完為止2-2-4 三代及四代頭抱菌素（含復(fù)方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)、注射劑型不得超過(guò) 8 個(gè)品規(guī)。查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查10品規(guī)超過(guò)

6、1 個(gè)扣 2 分，扣完為止2-2-5 碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過(guò) 3 個(gè)品規(guī)。查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查10品規(guī)超過(guò) 1 個(gè)扣 2 分，扣完為止2-2-6 氟唾諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò) 4 個(gè)品規(guī)。查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查5品規(guī)超過(guò) 1 個(gè)扣 1 分，扣完為止2-2-7 深部抗真菌類抗菌藥物不得超過(guò) 5 個(gè)品規(guī)。查閱醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)目錄、現(xiàn)場(chǎng)考查5品規(guī)超過(guò) 1 個(gè)扣 1 分，扣完為止2-3 備案管理與臨時(shí)采購(gòu)2-3-1 抗菌藥物米購(gòu)目錄（包括米購(gòu)抗菌藥物的品種、劑型和規(guī)格）向泰興巾衛(wèi)生局備案?，F(xiàn)場(chǎng)檢查備案表20無(wú)備案表扣 10 分；未及時(shí)更新扣 5

7、分2-3-2 建立抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度?？疾獒t(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度內(nèi)容、相關(guān)會(huì)議記錄5無(wú)相關(guān)制度不得分，無(wú)相關(guān)內(nèi)容扣 3 分，無(wú)會(huì)議記錄扣 2 分2-3-3 建立未列入本機(jī)構(gòu)藥品處方集和基本藥品供應(yīng)目錄的抗菌藥物臨時(shí)采購(gòu)程序。 特殊感染患者臨時(shí)采購(gòu)， 須按臨時(shí)采購(gòu)程序?qū)徟?，同意后方可采?gòu)，同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)米購(gòu)程序不得超過(guò) 5 次?，F(xiàn)場(chǎng)檢查特殊需要臨時(shí)采購(gòu)審批表5無(wú)相關(guān)程序扣 5 分， 同一通用名抗菌藥物品種啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)超 1 次扣 1 分未審批同意米購(gòu)的，f 占決3 臨床應(yīng)用100 分3-1 落實(shí)分級(jí)管理制度3-1-1 明確抗菌藥物分級(jí)目錄，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥

8、物的處方權(quán)限查閱資料10無(wú)抗菌藥物分級(jí)目錄扣 5 分，每 1 人超權(quán)限扣 2 分3-2 臨床應(yīng)用指標(biāo)3-2-1 住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò) 60%抽查出院病歷10比例超過(guò) 60%5 分，每超過(guò) 5 咐口 1 分3-2-2 門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò) 20%查閱資料10比例超過(guò) 20%5 分，每超過(guò) 10 崎口 1 分3-2-3 抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在 40DDD 以下查閱資料10超過(guò) 40DD口 2 分，每超過(guò) 10DDD 扣 4分3-2-4I 類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物不超過(guò) 30%查閱資料5比例超過(guò) 30%10 分，每超過(guò) 5 咐口 2 分3-3 預(yù)防用約3-3-1I 類切口手術(shù)患者預(yù)

9、防使用抗菌藥物有指征查閱資料10發(fā)現(xiàn)一例無(wú)指征用藥扣 1 分3-3-2 手術(shù)預(yù)防用藥于術(shù)前 30-120 分鐘開(kāi)始，24 小時(shí)結(jié)束查閱資料10一例不符扣 2 分3-3-3 介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率/、超過(guò) 30%查閱資料10一例不符扣 2 分3-4 處方點(diǎn)評(píng)3-4-1 每月點(diǎn)評(píng)不少于 25%勺醫(yī)生所開(kāi)具的處方、醫(yī)囑，每名醫(yī)師/、少于 50 份處方、醫(yī)囑查閱資料并抽查處方10未開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)扣 10 分，開(kāi)展但點(diǎn)評(píng)醫(yī)生數(shù)不足 25%勺每卜降 1 咐口 1 分， 處方點(diǎn)評(píng)量未達(dá)到 50 張/人的，每人扣 1 分4-1 抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)4-1-1 定期分析本單位及臨床各科室抗菌藥物使用情況，評(píng)估抗菌藥物使用適宜性查閱資料5未及時(shí)、定期分析評(píng)估扣 15 分4-1-2 對(duì)使用量異常增長(zhǎng)、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超