抗慢性心功能不全藥

1、商洛職業(yè)技術學院教案課程名稱藥理學專業(yè)班級護理班授課教師顧曉燕授課類型講授學 時2章節(jié)題目 第二十二章 抗慢性心功能不全藥目的與要求1.掌握強心苷的作用、臨床應用、不良反應及防治。2.理解其他正性肌力藥及減輕心臟負荷藥的作用特點及臨床應用。重點與難點重點:強心苷的藥理作用、不良反應及中毒救治。難點:1.強心苷治療作用機制與中毒機制2.強心苷對心臟的正性肌力作用方法與手段講授使用教材及參考書 藥理學 主編：彌漫 人民衛(wèi)生出版社藥理學學習指導及實驗教程主編：譚安雄 世界圖書出版社教 案 續(xù) 頁教 學 內 容輔助手段 時間分配第二十二章 抗慢性心功能不全藥慢性心功能不全(充血性心力衰竭 CHF），是

2、由于心肌收縮力降低，心臟負荷加重，心室舒張期順應性較差，使心臟不能射出足量血液以滿足全身組織需要的一種臨床綜合征?？孤孕墓δ懿蝗?是一類能增強心肌收縮力,或減輕心臟前、后負荷,增加心排出量的藥物。目前用于治療CHF的常用藥物可分為：1正性肌力藥：（1）強心苷類（2）非強心苷類：包括受體激動藥和磷酸二酯酶抑制藥。2血管緊張素轉化酶抑制藥和AT1受體阻斷藥3受體阻斷藥4降低心臟負荷藥: 利尿藥、鈣通道阻滯藥、血管擴張藥。第一節(jié) 強心苷類強心苷是一類具有正性肌力作用的苷類藥物。常用藥物有洋地黃毒苷 、地高辛（去乙酰毛花苷,西地蘭）、毒花毛苷K，最常用的為地高辛?！咀饔谩?.正性肌力作用（加強心肌

3、收縮力）：治療量的強心苷能選擇性地作用于心臟，增強其收縮力，對心功能不全的心肌作用更為顯著。作用特點有：（1）增加心肌能源及氧供應，縮短收縮期：強心苷加快心肌收縮速度，使心臟敏捷而有力地收縮，縮短收縮期，相對延長舒張期。既有助于靜脈系統(tǒng)血液的回流，也有利于心臟休息和增加冠狀動脈血液灌流，從而增加心肌的能源及氧的供應，改善心臟功能狀態(tài)。（2）降低衰竭心臟的耗氧量：用強心苷后雖正性肌力作用可增加心肌耗氧量，但由于正性肌力作用可使心臟射血更加充分，心室內殘余血量減少，室壁張力降低及負性頻率的綜合作用，所以，心肌耗氧量并不增加，反而減少，這是強心苷區(qū)別于兒茶酚胺類藥物的主要特點。（3）增加衰竭心臟的心

4、排出量：強心苷對正常人和CHF患者心肌均有正性肌力作用，但只能增加衰竭心臟的心排出量。正性肌力作用機制：抑制心肌細胞膜上Na+-K+-ATP酶， Na+Ca2+交換增加，使心肌細胞內Ca2濃度升高，心肌收縮力加強。2.負性頻率作用（減慢心率）：治療量的強心苷加強心肌收縮力，心排出量增加，增強對主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器的刺激，從而提高了迷走神經的興奮性，減慢心率。3.負性傳導作用（減慢房室結傳導）：治療量強心苷可興奮迷走神經，使房室結和希氏束傳導減慢；劑量較大時，能直接抑制房室結，特別在心房顫動和心房撲動時尤為明顯；中毒劑量時，引起不同程度的房室傳導阻滯。4.其他：強心苷對心衰患者具有利尿和

5、血管擴張作用【臨床應用】1.慢性心功能不全：對心瓣膜病、某些先天性心臟病、高血壓等引起的心功能不全療效較好。對繼發(fā)于甲狀腺功能亢進、嚴重貧血、維生素B1缺乏癥所致心功能不全療效較差。對肺源性心臟病、嚴重心肌損傷或有活動性心肌炎者，易致強心苷中毒。嚴重二尖瓣狹窄、縮窄性心包炎等因心室充盈受限，療效很差，甚至無效。2.某些心律失常（1）心房纖顫：抑制房室傳導，減慢心室頻率，改善心室的功能狀態(tài)，對心房顫動伴心衰者尤為適用。（2）心房撲動：縮短心房不應期，使心房撲動轉為心房纖顫，再發(fā)揮治療心房纖顫的作用。部分患者在轉為房顫后，停用強心苷，可恢復竇性節(jié)律。（3）陣發(fā)性室上性心動過速：興奮迷走神經，控制陣

6、發(fā)性室上性心動過速發(fā)作。【毒性反應及其防治】 本類藥物的安全性很小，一般治療劑量相當于60%的中毒量。1.毒性反應的臨床表現(xiàn)（1）消化系統(tǒng)癥狀：較為常見，是強心苷中毒的先兆。表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，為強心苷興奮延腦催吐化學感受區(qū)的結果。應注意與心衰位受控制所致的胃腸道癥狀相鑒別，后者為胃腸道淤血所引起。（2）神經系統(tǒng)癥狀：表現(xiàn)為眩暈、頭痛、疲倦、失眠、妄等癥狀。黃視、綠視等視覺異常,是強心苷中毒的特有癥狀，具有特異性診斷意義，但較少見。（3）心臟毒性:是強心苷中毒致死的原因。主要有：快速型心律失常：如室性早搏、二聯(lián)律、三聯(lián)律等，其中室性早搏是最常見的早期表現(xiàn)，屬中毒先兆，為停藥的指征。

7、也可見房性、房室結性、室性心動過速，甚至發(fā)生室顫；房室傳導阻滯；竇性心動過緩：當心率降至60次/分以下為停藥的指征。2.強心苷中毒的防治：（1）預防：劑量個體化，避免中毒誘因：低血鉀、低血鎂、高血鈣；警惕中毒先兆：一旦出現(xiàn)，立即停用強心苷。（2）治療：對快速型心律失常：輕者口服鉀鹽，必要時靜脈滴注鉀鹽，對緩慢型心律失常：宜用阿托品解救。(3)對于危及生命的致死性中毒：可應用地高辛抗體Fab片段?！窘o藥方法】1.傳統(tǒng)給藥方法：第一步：短期內給予足以控制癥狀的劑量，稱全效量。達到全效量的標志是：心率減至每分鐘7080次、呼吸困難減輕、紫紺消失、肺部濕性啰音開始減退、尿量增加、水腫消退等。此法又分為

8、緩給法和速給法。第二步：每日給予小劑量以維持療效，稱為維持量。2.每日維持量法：對病情輕緩者，采用每日維持量法，經5個半衰期，能使血藥濃度達到穩(wěn)態(tài)而發(fā)揮療效。第二節(jié) 其他抗慢性心功能不全藥一、非苷類正性肌力藥 (一)受體激動藥多巴酚丁胺 激動心臟1受體，產生明顯的正性肌力作用，對血管的2受體也有一定的激動作用，故能降低外周阻力，降低心臟后負荷，有助于衰竭心臟輸出量的增加。主要用于強心苷治療效果不好的嚴重左心功能不全者。 (二)磷酸二酯酶抑制藥米力農米力農能選擇性抑制磷酸二酯酶（PDE-），提高細胞內cAMP含量，增加心肌收縮力，擴張血管。主要用于短期靜脈給藥治療急性心衰。維司利農：為口服有效的

9、正性肌力藥。維司利農（每日60mg）可提高生存率。二、腎索-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥和AT1阻斷藥(一)ACEI卡托普利、依那普利、苯那普利【抗CHF作用及作用機制】1.抑制血管緊張素轉化酶抑制，減少血管緊張素的生成，進而使小動脈、小靜脈擴張，減輕心臟前后負荷，改善心功能、增加心輸出量，改善淤血癥狀。2.因血管緊張素生成減少，使醛固酮分泌下降，水鈉潴留減輕，回心血量減少，減輕了心臟前負荷，有助于改善心功能。3.逆轉心血管的病理性重構，改善心室收縮和舒張功能。4.抑制緩激肽的降解，舒張血管、抗血小板聚集、抗心血管增生和肥厚的作用?！九R床應用】ACEI適用于各種程度的CHF，尤其是高血壓或血中去甲腎上

10、腺素、血管緊張素水平較高伴CHF的患者。(二)AT1阻斷藥氯沙坦與ACEI比較具有以下特點：1、對AT1受體親和力高、選擇性高，并有高度特異性阻斷作用；2、無咳嗽及血管神經性水腫等不良反應；3、直接在受體水平上阻斷血管緊張素的作用。三、減輕心臟負荷藥（一）利尿藥早期通過排鈉利尿，減少血容量和回心血量，減輕心臟前負荷；久用使血管壁中Na+減少，Na+-Ca2+交換也減少，進而使血管平滑肌細胞中的Ca2+減少，血管收縮程度下降，外周血管張力下降，心臟后負荷降低，由此使CHF癥狀減輕。利尿藥是治療CHF的基本藥物，氫氯噻嗪等適用于輕、中度心功能不全；對于嚴重心功能不全，尤其是急性左心功能不全可選用呋

11、噻米等靜脈注射療效較佳。（二）血管擴張藥血管擴張藥治療CHF的機制是舒張容量血管，降低心臟前負荷，減輕靜脈系統(tǒng)淤血；舒張阻力血管，降低心臟后負荷，改善動脈系統(tǒng)缺血；心臟前后負荷降低，可改善心臟泵血功能，延長病人存活時間。尤其在治療對強心苷和利尿藥無效的重度及難治性心功能不全時常能取得較好療效。1主要擴張小動脈藥 如肼屈嗪和硝苯地平等，通過擴張小動脈降低外周阻力，減輕后負荷，進而改善心功能，增加心排出量，增加動脈供血，從而彌補或抵消因小動脈擴張而可能發(fā)生的血壓下降與冠狀動脈供血不足的不利影響。2主要擴張小靜脈 如硝酸酯類。通過擴張靜脈（容量血管），減少回心血流量、降低前負荷，進而降低左室舒張末壓、肺楔壓，緩解肺淤血癥狀。3擴張小動脈和小靜脈藥 如硝普鈉、哌唑嗪等。通過舒張動、靜脈血管，降低心臟