病歷自查表寫說明

1、病歷自查表書寫說明1每月自查1 次運(yùn)行病歷和歸檔病案，每項(xiàng)內(nèi)容每月每個(gè)診療組至少檢查 1 份；2 每次自查結(jié)束后，需歸納總結(jié)存在的問題及提出整改措施；3 每次科主任需簽名。運(yùn)行病歷質(zhì)量自查表（月份）檢查時(shí)間：檢查人簽名：科主任簽名:項(xiàng) 目檢查內(nèi)容檢查問題病歷病歷1病歷2病歷3病歷4病歷5住院號入院時(shí)間診療組入 院 記 錄是否在患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查（?？魄?況）、輔助檢查、初步診斷是否后缺陷是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全病 程 記 錄首次病程記錄是否在8小時(shí)內(nèi)完成上級醫(yī)師首次查房記錄是否在入院后 48小時(shí)內(nèi)完成是否按規(guī)定間隔書寫病程記錄（入

2、院連續(xù)3天、轉(zhuǎn)入連續(xù)3天、手術(shù)后連續(xù)3天應(yīng)有病程記錄；病危病人每天至少記錄 1次，病重病人每兩天至少記錄1次，一般病人每3天至少記錄1次）是否后入院時(shí)、轉(zhuǎn)科前后、麻醉由后、手術(shù)前后、住院時(shí)間超 過30天、厄重?fù)尵群蟮牟∏樵u估是否書寫主治醫(yī)師查房記錄（2次/周）是否書寫副主任醫(yī)師/主任醫(yī)師查房記錄（1次/周），上級醫(yī) 師查房記錄是否包括病情分析、有無診斷及依據(jù)、鑒別診斷分 析、處理意見等重要的檢查結(jié)果病程中是否有記錄有創(chuàng)診療操作當(dāng)天病程后無記錄會(huì)診意見病程中是否啟反映修正診斷在病程中是否有修正依據(jù)交班記錄是否在交班時(shí)完成，接班記錄是否在接班后24h內(nèi)完 成轉(zhuǎn)出記錄是否在轉(zhuǎn)出時(shí)完成，轉(zhuǎn)入記錄是否在

3、轉(zhuǎn)入后24h內(nèi)完 成住院超過1月者是否有階段小結(jié)搶救記錄是否在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄與搶救醫(yī)囑是否一致?lián)尵扔涗浭欠癜ú?，盾變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救 醫(yī)務(wù)人員及職稱病程記錄是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名手啟無術(shù)前小結(jié)術(shù)啟無術(shù)前討論記錄（中等及以上手術(shù)）相手術(shù)記錄是否在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成并術(shù)者簽字關(guān)有無術(shù)后首次病程記錄和術(shù)后連續(xù)三天病程記錄記 錄后無末前、術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄（不扣被檢查科室分值， 在備注欄中記錄）手術(shù)安全核查表是否完成并手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士簽 字手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表是否完成并手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士簽 字知手術(shù)類有無手術(shù)知情同意書情 同手術(shù)類有無麻醉知情同

4、意書（不扣被檢查科室分值，在備注欄 中記錄）息輸血類后無輸血知情同意書書有無有創(chuàng)診療操作（腰穿、腹穿、胸穿、骨穿等）知情同意 書。有無腔鏡診療（胃鏡、腸鏡、支纖鏡、膀胱鏡等）知情同意書。侶尢特殊汨療（化療、放療、透析、血漿置換、碎后、泉置入、 溶栓等）知情同意書。授權(quán)委托書缺或填寫/、全醫(yī)醫(yī)囑有無涂改現(xiàn)象囑每項(xiàng)醫(yī)囑內(nèi)容是否按要求規(guī)范書寫類是否按要求及時(shí)打印，醫(yī)師簽名是否齊全中患一般項(xiàng)目是否齊全請對患者病史、體征描述是否缺重要項(xiàng)目單對患者擬檢查部位是否填寫清楚無誤及是否有申請科室和醫(yī)師簽名化申請單是否啟擬診診斷驗(yàn)化驗(yàn)單粘貼是否張冠李戴單粘貼的化驗(yàn)單是否啟結(jié)果標(biāo)示書后無錯(cuò)別字寫后無病歷記錄內(nèi)谷前后

5、不一致問是否有病歷眉欄填寫/、完整（姓名、住院號等）題是否有姓名、性別、年齡書寫/、一致或錯(cuò)誤總結(jié)存在的問題改 進(jìn) 措 施住院病案質(zhì)控自評表（月份）檢砒間：檢查人簽名：科主任簽名:項(xiàng)目缺陷內(nèi)容檢查問題病歷病歷1病歷2病歷3病歷4病歷5住院號入院時(shí)間診療組首頁年齡與身份證號上的年月日不一致地址未填/填寫不全出院診斷未填寫/填寫有缺陷出院診斷中主要診斷不與主要手術(shù)治療的疾病相一致出院記錄中入院病情未填寫或填寫有缺陷手術(shù)操作名稱欄未填寫/填寫有缺陷有病理報(bào)告，病理診斷未填寫 /填寫有缺陷入院 記錄現(xiàn)病史描述有缺陷缺與本次疾病鑒別有關(guān)的重要的陰性癥狀記錄發(fā)病后診治經(jīng)過、主要癥狀特點(diǎn)描述不全（如疼痛九要

6、素）既往史、個(gè)人史、家庭史中與主要診斷相關(guān)內(nèi)容有重要 缺陷缺婚育史/婚育史書寫有缺陷病程 記錄遺漏主要陽性體征/缺有鑒別診斷意義的陰性體征/順序顛倒/記錄缺陷需寫?？魄闆r的病歷缺專科情況/?？魄闆r記錄有缺陷入院診斷/修正診斷未寫或書寫有缺陷/修正診斷缺日期首次病程記錄鑒別診斷/診療計(jì)劃書寫簡單或有缺陷入院時(shí)、轉(zhuǎn)科前后、麻醉前后、手術(shù)前后、住院時(shí)間超 過30天、危重?fù)尵群?、出院前缺病情評估，或病情評估 書寫缺陷病程記錄中重要的病情變化、治療措施、更改重要醫(yī)囑 的理由、會(huì)診意見、用血、用藥、特殊檢查未記錄病程記錄中對重大病情變化/重要檢查結(jié)果異常缺分析及相應(yīng)處理意見修正診斷在病程記錄中未反映、無修

7、正依據(jù)缺特殊檢查、治療（含輸血）操作記錄/記錄有缺陷搶救病歷有搶救醫(yī)囑缺搶救記錄/未及時(shí)記錄/記錄內(nèi)容后缺陷（指病情變化、搶救措施、參加搶救人員姓名職稱）上級 醫(yī)師 查房 記錄缺出院前一天病程記錄/缺出院前上級醫(yī)師同意出院的病程記錄疑難病例缺科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄缺副主任或副主任醫(yī)師以上人員查房記錄/未按時(shí)記錄缺術(shù)前第一手術(shù)者/麻醉醫(yī)師查看病人記錄手術(shù)安全核對表和風(fēng)險(xiǎn)評估表內(nèi)容空項(xiàng)/缺醫(yī)師簽名合理 用約抗生素合理使用是否合理？府無病原學(xué)檢查？I類手術(shù)切口術(shù)前預(yù)防用藥不超過2小時(shí)/術(shù)后預(yù)防用藥不超過48小時(shí)死亡 記錄死亡原因未按主要原因、直接原因、輔助死因書寫/死因書與后缺陷診療經(jīng)過無診斷和治療措施；病情發(fā)生變化時(shí)癥狀、體 征、檢查結(jié)果、提出死亡診斷輔助 檢查住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果有醫(yī)囑/病程中已記錄某項(xiàng)輔助檢查結(jié)果，但缺輔助檢查報(bào)告單缺病理報(bào)告單（出院時(shí)病理報(bào)告未回除外）死亡 病歷死亡病歷缺死亡醫(yī)學(xué)證明存根死亡病歷后未附病人的門診病歷知情 同意 書有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項(xiàng)或缺談話醫(yī)師簽名使用自費(fèi)項(xiàng)目，缺有患者簽名的同意書（自費(fèi)項(xiàng)目