入院病歷_腫瘤科_肺癌范文

1、入院病歷 姓名趙樹森工作單位職別瑞安綜合加工廠工人性別男住 址浙江省瑞安縣打繩巷23號年齡58歲 入院日期1992-1-22婚否 已 病史采取日期1992-1-22籍貫 河北保定 病史記錄日期1992-1-22民族漢病史陳述者本人主訴 刺激性咳嗽3個月余，痰中帶血伴發(fā)熱 1月余?，F病史 患者于3個月前無誘因而發(fā)生功發(fā)性嗆咳，有少量痰液，伴有右側胸悶不適感，無發(fā)熱。當時在本廠醫(yī)務室就醫(yī)，經服“鎮(zhèn)咳藥”未有明顯效果。1個月發(fā)現痰中間斷帶少量鮮紅色血絲。本月上旬開始咳嗽加重，痰量增加，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱，體溫38c左右，在溫州市人民醫(yī)院攝胸片示“右上肺葉不張”，用青、鏈霉素肌肉注射等治療。一周后體

2、溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、胸悶、氣急和痰中帶血。病程中，無夜間盜汗、聲音嘶 啞及陣發(fā)性呼吸困難等癥狀，發(fā)病后體重略有下降，食欲、睡眠及大小便如常。為進一步診 治住院。過去史平素身體健壯，幼年曾患“麻疹、水痘、流行性腮腺炎”，3年前曾患“細菌性痢疾”，有發(fā)熱及膿血便，服黃連素1周痊愈。否認其他傳染病及皮膚病史。近年無預防接種史。系統(tǒng)回顧五官器：無紅眼和視物模糊史。耳無流膿、耳鳴。無鼻出血史。無牙痛、齒齦紅腫、出史。呼吸系：平時無慢性咳嗽、氣喘、咯痰及咯血史。循環(huán)系：無心慌、氣短、發(fā)綃、下肢水腫、夜間陣發(fā)性呼吸困難、心前區(qū)疼痛和血壓增史。消化系：無反酸、暖氣、嘔吐、腹瀉、嘔血和黑便史。血液系：

3、皮膚及口鼻粘膜無反復瘀點、瘀斑、出血病史。泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難、顏面浮腫和腰痛史。神經精神系：無頭痛、眩暈、抽搐、癱瘓、意識喪失、精神錯亂史。運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。外傷及手術史：無。中毒及藥物等過敏史：無。個人史生于河北省保定地區(qū)，1957年去浙江省溫州地區(qū)工作至今，吸煙 30余年，每日1包，偶爾飲少量白酒。1958年結婚，妻及兩子身體均健康。家庭史父因“肺結核”于1961年病故。母77歲，有慢性咳嗽史數十年。有兄、妹各 1個均健康。體格檢查一般狀況 體溫 36 C,脈搏 96/min,呼吸 20/min ,血壓 16/10.7kPa(120/80mmHg),身

4、高 174cm體重62kg,發(fā)育正常。營養(yǎng)中等，神志清楚，應答切題，檢查合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫、多汗、紫瘢、黃染、皮疹、肝掌、血管蛛和皮下 結節(jié)。淋巴結 鎖骨上淋巴結及全身其他部位淺表淋巴結均未觸及。頭部頭顱：無畸形，無外傷及疤痕。發(fā)黑，有光澤，分布均勻，無禿發(fā)。眼部：眼瞼無浮腫及下垂， 無倒睫。眼球運動自如，無突出或震顫。結膜無充血、出血、 顆粒、濾泡及疤痕。鞏膜無黃染。角膜透明，無潰瘍及斑翳。晶狀體不混濁。兩側 瞳孔等大同圓，對光反射正常，瞳孔、視力粗測正常。耳部：外耳道無分泌物，無牽拉痛。乳突無壓痛，聽力粗測正常。鼻部：無畸形。鼻翼無扇動，鼻前庭無分泌物，鼻中隔無偏曲，通氣

5、良好，各鼻竇無壓 痛。口腔：無特殊氣味，口唇無發(fā)綃，口腔粘膜無潰瘍、出血點及色素沉著。6|78齦病，無缺齒、殘根、假牙。齒齦顏色正常，無出血、腫脹及溢膿。舌苔白膩，舌無震顫，伸 舌居中，扁桃體不腫大，無分泌物。咽部無充血，咽后壁無濾泡增生，咽反射存 在，聲音無嘶啞，懸雍垂居中。頸部 雙側對稱，運動自如，頸無抵抗，未見頸動脈搏動及頸靜脈怒張。甲狀腺不腫大，未觸及結節(jié)及震顫，無血管雜音，氣管居中。胸部見胸部外科情況。腹部 視診：腹部對稱，平坦，呈腹式呼吸，無靜脈曲張，未見腸型及蠕動波。觸診：腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，異常搏動及波動，肝、脾未觸及，莫菲征陰性，雙腎均未觸及。叩診：肝濁音上

6、界在左鎖骨中線第5肋間，上下全長10cm。肝、脾區(qū)均無叩擊痛，無過度反響及移動性濁音。聽診：腸蠕動音活躍，未聞及氣過水聲，胃區(qū)無振水聲，肝、脾區(qū)無摩擦音，未聞及 血管雜音。外陰及肛門外生殖器：發(fā)育正常，無包莖，尿道口無分泌物，睪丸在陰囊內，無腫大， 質柔韌，無壓痛，附睪正常，精索無增粗、壓痛、結節(jié)及靜脈曲張。陰囊無脫屑，無破裂及 腫脹。肛門周圍皮膚正常，無痔核，痿口，無肛裂。指診未發(fā)現異常。脊柱及四肢脊柱無畸形、 壓痛及叩擊痛；腎區(qū)無壓痛及叩擊痛。 四肢無畸形、杵狀指趾、 水腫、外傷、疤痕、靜脈曲張；肌肉張力與肌力正常，未見萎縮；關節(jié)無紅腫、畸形及運動 障礙；甲床無微血管搏動；股動脈及肱動脈無

7、槍擊音；撓動脈搏動正常，血管硬度無異常。神經系四肢運動及感覺良好，膝腱反射、肱二頭肌腱反射、肱三頭肌腱反射、腹壁反 射均正常；兩側對稱；巴彬奇征克尼格征陰性。胸科情況胸部 胸廓 無畸形，兩則對稱，肋間平坦，運動正常，肋弓角約 90。胸壁無腫塊及 擴張血管；雙乳對稱，未見異常。肺臟 視診：呼吸節(jié)律及深淺無明顯異常，呼吸運動兩側對稱。觸診：右上肺語顫略增強，無摩擦感。叩診：右上肺呈輕度濁音，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度 3.5cm。聽診：右上肺呼吸音減低，語音傳導略增強，無摩擦音及干、濕羅音。心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無隆起。觸診：心尖搏動在左第 5肋間、鎖骨中線內側 1cm處最

8、強，無抬舉性沖動、震顫及摩 擦感。叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線10cm。P2> A2,無心包摩擦聽診：心率96/min,律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音,右(cm)肋1訶左(cm)2.0n2.52.5m4.03.0w6.5V8.5檢驗及其他檢查血像：白細胞計數 7.8X109/L,中性70%,淋巴28%,單核1%,嗜酸1%,血紅蛋白 140g/L ,紅細胞計數 4.2X 1212/L。尿常規(guī)及糞常規(guī)：陰性。X線胸部正側位攝片發(fā)現“右上肺密度普遍增高，有條索狀及點狀密度高低不勻陰影， 其下緣呈S狀”。體層片示“右上葉支氣管根部阻塞”。胸部CT掃描右上葉有大片實質性陰影，

9、縱隔無腫大淋巴結。小結患者男性，58歲，刺激性嗆咳3月余，逐漸加重，近 1個月來伴發(fā)熱及痰中帶鮮紅的 血絲，經用抗生素治療后體溫降至正常，但咳嗽、咯痰、痰中帶血無減輕?；颊哂形鼰熓?30余年。體檢發(fā)現右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，呼吸音減低，語顫傳導略 增強。X線胸部正側位和體層片及 CT掃描均示“右上肺葉不張”。最后診斷（1992-2-5）初步診斷T3N0M0 n期1.支氣管肺癌，原發(fā)性,1 .支氣管肺癌，原發(fā)性，鱗狀細胞型，右上葉,右上葉T3N0M0 n期2 .肺不張，右上葉2,肺不張，右上葉3 .齦病6|78 3.齦病6|78病程記錄1992-1-22患者男性，河北保定人，已婚

10、。自去年10月出現陣發(fā)性咳嗽，伴右側胸悶不適。1月前發(fā)現間斷痰中帶少量鮮紅色血絲。本月上旬咳嗽、咯痰加重，伴有胸悶、氣急、發(fā)熱。在.溫州市立醫(yī)院攝胸片示右上肺不張。經用青、鏈霉素等治療，一周后體溫降至正常，但仍有咳嗽、咯痰、痰中帶血。今日經門診收治。入院體檢 體溫 36.5 C,脈搏 96/min,呼吸 20/min ,血壓 16/10.7kPa(120/80mmHg), 一般情況尚好，皮膚、鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結不腫大。頭顱無畸形，氣管居中。兩側呼 吸運動對稱，右上肺語顫略增強，右上胸叩診呈輕度濁音，聽診右上肺呼吸音減弱，并可聞 及管樣呼吸音，其他部位未聞及干、濕性羅音，心律齊，各瓣音區(qū)無

11、雜音。腹部無異常。診斷討論及診療計劃 經外院與本院二次X線胸片及CT檢查均證實右上葉肺不張。根 據此患者屬老年，有長期吸煙史，起病后逐漸加重，經用抗生素治療后，雖體溫降至正常， 但咳嗽、咯痰仍較明顯，痰中仍帶血，考慮以右上葉支氣管肺癌引起阻塞性肺不張的可能性 最大；但痰脫落細胞學檢查一次陰性，仍缺乏組織學方面的證據。診療計劃：申請纖維支氣管鏡檢查，痰脫落細胞學檢查連續(xù)3次，力爭明確診斷。必要時可行 CT檢查，進一步了解縱隔內淋巴結被侵情況。查出血、血凝時間，肝、腎功能，申請心電圖、肺功能檢查， 做好術前準備。申少常/余立1991-1-28萬主治醫(yī)師今上午巡診，認為經纖維支氣管鏡檢查，右上葉支氣

12、管肺癌診斷 已明確。根據 X線檢查肺門淋巴結無明顯增大，令患者咳嗽后肺門和隆突活動均良好，估 計手術能切除病肺。患者一般情況好，心、肺功能良好，肝、腎功能及血、尿常規(guī)檢查均在 正常范圍內，擬于下周四手術。但患者目前有肺不張，咯痰較多，可予霧化吸入，口服祛痰 劑，鼓勵病人咳嗽排痰，術前肌內注射青、鏈霉素 3天，預防細菌性感染等并發(fā)癥。申少常/余立手術記錄手術日期 1992-2-5 開始8:30 結束10:50術前診斷右上葉支氣管肺癌，T3N0M0 n期；伴右上葉肺不張術后診斷 同上手術名稱右上肺葉切除術手術者萬必治申少常余立麻 醉靜脈復合麻醉+氣管插管麻醉者伍玉馨唐文雅手術經過 患者左側臥位90

13、。，墊枕抬高胸部，按常規(guī)以碘酊、乙醇消毒皮膚，鋪無菌 巾、單。沿右第5肋行后外側切口，切開皮膚、皮下組織，電刀切開胸壁各層肌肉，切除第 五肋骨大部，經肋床進胸，胸膜無粘連，無胸水。探查發(fā)現：右上葉肺呈不張、實變，質較 硬，右上葉支氣管距開口 1.5cm處有2X 2cm腫塊，質硬。縱隔淋巴結及匯總區(qū)淋巴結不腫 大。在肺葉上方奇靜脈內側找到上葉尖前支動脈，切開鞘膜，分離出血管約2cm,分別結扎、切斷、縫扎，在其下緣分離出上肺靜脈，予以結扎、切斷、縫扎。再從葉間裂分離，找到上 葉后段動脈，在根部結扎、切斷、縫扎。分離出上葉支氣管，用阻斷鉗緊靠上葉支氣管遠端 予以阻斷，鼓肺見中、下葉膨脹良好，保留近端

14、約0.5cm,切斷上葉支氣管，取出右上肺葉， 用5-0粗絲間斷縫合支氣管殘端，檢查無漏氣，將奇靜脈連同壁層胸膜游離縫合覆蓋于支氣 管殘端。游離肺下韌帶，將右肺中葉與下葉縫合2針固定，防止扭轉。用長效止痛劑20ml封閉3、4、6、7肋間神經。溫鹽水沖洗胸腔，檢查無出血，在 2、7肋間各置胸腔引流管 1 根，逐層關胸。清點敷料及器械數量正確。切除病肺已送病理科檢查。萬必治1992-2-5 術后病程記錄今上午在靜脈復合麻醉及氣管內插管下，行右上肺葉切除術。右第5肋間后外側切口，切除第5肋骨，經肋床進胸。術中見右上肺呈不張實變，質硬。距右上葉支氣管開口1.5cm處，有2X2cm腫塊，質硬。依常規(guī)方法切

15、除右肺上葉。在第2、7肋間各置胸腔引流管 1根。手術中經過順利，出血 200ml。病人情況平穩(wěn)，安返病室。術后給予青毒素肌內注射， 補液1500ml o要注意觀察病人的生命體征、胸腔引流量、顏色及全身情況。申少常/余立1992-2-7 交班記錄患者因刺激性嗆咳3個月，痰中帶血絲伴發(fā)熱 1月余，攝胸片示“右上肺不張”，于元 月22日經門診入院。入院時檢查：一般情況好，皮膚及鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結不腫 大。頭顱五官無異常，氣管居中。胸廓無畸形，右上肺語顫增強，右上胸叩診呈輕度濁音變， 可聞及管樣呼吸音，肺部其他部位呼吸音清晰，無干、濕羅音。心律齊，各瓣音區(qū)無雜音。腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及。

16、脊柱、四肢及神經系統(tǒng)檢查無異常。入院后于1月25日行纖維支氣管鏡檢查，右上肺葉支氣管距H級隆突約1.5cm處，有一灰白色腫物阻塞管腔， 病理活檢為鱗狀細胞癌。 經術前準備后于2月5日在靜脈復合麻醉及插管下，施行右上肺葉切除術。術中見右上肺呈不張實變，距離H級隆突 1.5cm處，有2X2cm腫塊，質硬。依常規(guī)切除右肺上葉，術中未見有淋巴結轉移，在第 2、7肋間各置胸 引流管一根。術后第1、3天各行人工氣腹一次，每次注入空氣600ml o現胸部引流管已無氣體或液體流出?；颊吣壳翱┨递^多，今日體溫36.7 C,右上肺呼吸音弱，未聞及干、濕羅音，現繼續(xù)應用青、鏈霉素肌內注射。建議1 .明天或后天拔除胸

17、腔引流管；2 .鼓勵并幫助病人咯痰，繼續(xù)應用抗生素肌注及霧化吸入；3 .術后78日可拆線；4 .術后酌用化療。申少常/余立1992-2-7接班記錄患者因刺激性咳嗽3個月，痰中帶血絲伴發(fā)熱1月余，門診胸片檢查示“右上肺葉不張” 于元月22日入院。入院后經纖維支氣管鏡檢查及活檢，確診為右肺上葉支氣管鱗癌。于2月5日在靜脈復合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術。術中見右肺上葉呈不張、實變。右肺上葉支氣管距n級隆突約1.5cm處，有2 x 2cm腫塊，依常規(guī)方法切除右肺上葉。術后已做過兩次人工氣腹。今為術后第3天，患者訴創(chuàng)口輕度疼痛，咯痰較多。體檢：體溫 37.6C,脈搏96/min, 呼吸22/min

18、,血壓15.5/9.3kPa(116/70mmHg),頭顱、五官無異常。頸軟，氣管居中，右第 五肋后外側有手術切口長25cm,切口邊緣皮膚輕度紅腫，無明顯感染。右鎖骨中線第 2肋間和腋前第7肋間各置胸腔引流管 1根，已無氣體及液體溢出。右上肺呼吸音低，其他部位 呼吸音略粗糙，未聞及干、濕性羅音。心離 90/min,律齊，各瓣音區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平軟，無壓痛，肝、脾未觸及，肝濁音界消失。脊柱、四肢及神經系統(tǒng)檢查均無異常。處理1 .明日拔除胸腔引流管;2 .繼續(xù)用抗生素，幫助并鼓勵患者咳嗽、排痰，防止肺部并發(fā)癥;3 .擬于1周后給予化療。申少常/陳素芝1992-2-29 出院記錄患者男性，58歲，因刺激性嗆咳 3個月，痰中帶血伴發(fā)熱月余，外院攝胸片示“右上 肺葉不張”，疑右上肺癌，于 1992-1-22入院。入院時一般情況好，右上肺語顫略增強，右 上胸叩診呈輕度濁音，可聞及管樣呼吸音，其他部位檢查未見異常。.入院后行纖維支氣管鏡檢查， 確診為右上葉支氣管肺癌， 經術前準備后，于2月5日在 靜脈復合麻醉及氣管插管下行右上肺葉切除術。術中見右上肺葉不張、 實變，距n級隆突約1.5cm處，有2X2cm腫塊，質硬。病理報告為支氣管鱗癌，肺門及縱隔淋巴結無轉移。術后第1、3天分別行人工氣腹各 1次；術后第9、16天分別用化療（10%葡萄糖溶液 1000ml,加環(huán)磷酰胺 600m