慢性乙型病毒性肝炎(B18.1)

1、慢性乙型病毒性肝炎歸屬于 ?(B15-B19) B18 中之 慢性乙型病毒性肝炎，沒有丁型肝炎病毒、 慢性()性乙型肝炎病毒性肝炎( viralhepatitis )是由多種不同引起的一組以害為主的，根據(jù)診斷，肝炎病毒至少有5 種，即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎，分別引起甲、乙、丙、丁、 ，即( hepatitis A) 、 ( hepatitis B) 、 (hepatitis C)、 (hepatitis D)及(hepatitis E )。另外一種稱為，較少見。乙型病毒性肝炎 (Hepatitis B) 又稱血清性肝炎，簡稱乙肝、乙型肝炎。乙型病毒性肝炎在臺灣又稱為 B型肝炎(簡稱B肝)。乙

2、肝是一種由(HBV引起 的、以損害為主的。乙型肝炎病毒通過受感染者的血液或其它體液傳播。乙肝的發(fā)病原因乙型肝炎是由于患者感染(英文為 hepatitis B virus ,縮寫HBV引起的。乙型肝炎病毒是一種，主要存在于肝細(xì)胞內(nèi)并損害，引起肝細(xì)胞、壞死、 。根據(jù) 目前所知，乙型肝炎病毒就只對人和猩猩有，引發(fā)乙型病毒性肝炎疾病。( HBV)是一種DNAW毒，屬嗜肝 DNAW毒科(hepadnavividae ),是直徑42nm的 球形顆粒。又名Dane顆粒，有外殼和核心兩部分。外殼厚 7-8nm,有(HBsAg, 核心直徑27nn含有部分雙鏈，部分的環(huán)狀 DNA DNA及e抗原。HBVDNA)約

3、 含3200個。長鏈的長度固定，有一缺口( nick)此處為DANK合酶；短鏈的長 度不定。當(dāng)HVB復(fù)制時，內(nèi)源性DN謙合酶修補(bǔ)短鏈，使之成為完整的雙鏈結(jié) 構(gòu)，然后進(jìn)行。HBV DNA勺長鏈有4個開放性(ORF,即S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X 區(qū)。S區(qū)包括前S1前S2和S,編碼前S1、前S2和S三種外殼蛋白；C區(qū)以包 括前C區(qū)，C區(qū)基因編碼HBcA斶白，前C區(qū)編碼一個，在組裝和分泌病毒顆粒 以及在HBeAy勺分泌中起重要作用；P編碼DNA!合酶；X基因的產(chǎn)物是X蛋白, 其功能尚不清楚。HBVDNA短鏈不含開放讀框，因此不能編碼蛋白。乙型肝炎患者在的觀察下可查見 3種顆粒：直徑22nm的小球形顆粒； 管

4、狀顆粒，長約100700nm寬約22nm;直徑為42nm的大球形顆粒。小球形 顆粒。小球形顆粒及管狀顆粒均為過剩的病毒外殼，含表面抗原，大球形顆粒 即病毒顆粒，有實(shí)心與空心兩種，空心顆粒缺乏。1 .乙型肝炎表面抗原（HBsAgM抗一HBs）HBsAg存在于病毒顆粒的外殼以 及小球形顆粒和管狀顆粒。于后 2-12周，（ALT）升高前，即可由血內(nèi)測到，一 般持續(xù)412周，至恢復(fù)期消失，但感染持續(xù)者可長期存在。HBsA猶而有，能刺激機(jī)體產(chǎn)生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或數(shù)星期或數(shù)月，可自血中 測到抗一HB§抗HBs出現(xiàn)后其逐漸上升，并可持續(xù)存在多年?？?HBs對同型感 染具有保

5、護(hù)作用。近期感染者所產(chǎn)生的抗-HBs屬IgM,而長期存在血中的為抗 -HBsIgG。2 .乙型肝炎核心抗原（HBcA。和（抗-HBc）HBcA注要存在于受染的核內(nèi)，復(fù)制后被釋至胞漿中，由胞漿中形成的HBsAg 包裹，裝配成完整的病毒顆粒后釋放入血。中一般不能查到游離的 HBcAg血中 的Dane顆粒經(jīng)處理后可以查到其核心部分的 HBcA印口 DN膘合酶。HBVDNA合酶存在于Dane顆粒核心內(nèi)，是一種依賴于DNA勺DNA!合酶， 其功能與修補(bǔ)及延伸雙鏈 DNA勺短鏈有關(guān)?；颊哐逯蠬BVDN聚合酶活性增高 常伴有HBV在急性的內(nèi)，血清ALT升高之前，血清DNAt合酶活力即已升高， 因此，DNA

6、聚合酶活力測定具有早期診斷意義。患者在發(fā)病1個月后若HBVDNA聚合酶活力仍持續(xù)升高，是轉(zhuǎn)為慢性的征兆。3 .乙型肝炎e抗原（HBeAg和e- （HB0HBeAgM以隱蔽形式存在HBVK心中的一種可溶性蛋白，其編碼基因相互重疊，是HBcAg的亞成分。在感染HBVW, HBeAcpf與HBsAg同時或稍后出現(xiàn)于血 中，其消失則稍早于HBsAg HBsAg存在于HBsAg陽性者的血液中，通常伴有 肝內(nèi)HBVDNA復(fù)制，血中存在較多Dane顆粒和HBVDN聚合酶活性增高，因此, HBeACffl性是病毒活動性復(fù)制的重要指標(biāo)，傳染性高。流行病學(xué)乙型肝炎的傳染源是急、慢性患者的。病毒存在于患者的血液及各

7、種體液（汗、唾液、淚乳汁、等）中。急性患者自發(fā)病前23個月即開始具有傳染性， 并持續(xù)于整個。HBsAg（+）的慢性患者和無癥狀中凡伴有HBeAg（+）,或抗-HbcIgM（+）,或DNA!合酶活性升高或血清中 HBVDNA（璘均具有傳染性。乙型肝炎的傳播途徑包括：輸血及以及使用污染的或針刺等； （主要通 過時產(chǎn)道血液，哺乳及密切接觸，通過感染者約 5%）;生活上的密切接觸； 如果沒有破損是不會傳染。止匕外，尚有經(jīng)（蚊，虱等）叮咬傳播的可能性。乙型肝炎在高發(fā)地區(qū)新感染者及急性發(fā)病者主要為兒童，成人患者則多為慢性遷延型及慢性活動型肝炎；在低發(fā)地區(qū)，由于較多，可發(fā)生流行或暴發(fā)。流行特征期乙型肝炎見于

8、世界各地，人群中 HBsAg攜帶率以西歐，北美及大洋洲最優(yōu) （%以下），而以亞洲與非洲最高（610%）,東南亞地區(qū)達(dá)1020%我國人群HBsAgW帶率約10%其中北方各省較低西南方各省較高，農(nóng)村高于城市。乙型肝炎的發(fā)病無明顯季節(jié)性；患者及HBsAg 攜帶者男多于女；發(fā)病年齡在低發(fā)區(qū) 主要為成人，在高發(fā)區(qū)主要為兒童而成人患者多為慢性肝炎；一般散發(fā)，但常見家庭集聚現(xiàn)象。發(fā)病機(jī)理病毒性肝炎的發(fā)病機(jī)制目前未能充分闡明。乙型肝炎病毒感染肝細(xì)胞并在其中復(fù)制，一般認(rèn)為并不直接引起肝細(xì)胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細(xì)胞中，可能產(chǎn)生遠(yuǎn)期后果。乙型肝炎的肝細(xì)胞損傷主要是通過機(jī)體一系列免疫應(yīng)答所造成，其中以細(xì)胞

9、免疫為主。表達(dá)在肝細(xì)胞膜上的（HBcAg和肝特異性是主要的靶抗原，T的效應(yīng)是肝細(xì)胞損傷的主要機(jī)制，而抗體依賴的細(xì)胞毒作用及，等的綜合效應(yīng)也十分重要，尤其在慢性活動型肝炎的損傷機(jī)制中，而特異性T 輔助性持續(xù)性損傷中起重要作用。與循環(huán)中的相應(yīng)抗原及病毒顆粒結(jié)合成，并經(jīng)吞噬清除。循環(huán)中的某些免疫復(fù)合物可沉積于，內(nèi)以及各臟器的小血管壁，而引起， 、等肝外病變。受染肝細(xì)胞被破壞以及HBVt （抗-HBs,尤其是抗-前S2）所清除可導(dǎo)致感染終止。機(jī)體免疫反應(yīng)的強(qiáng)弱及機(jī)能是否正常與乙型肝炎及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。在免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)機(jī)能正常的機(jī)體，受染肝細(xì)胞被攻擊而破壞，使感染終止，為經(jīng)過順利的急性肝炎，且由于病

10、毒數(shù)量的多寡及強(qiáng)弱所致肝細(xì)胞受損的程度不同而表現(xiàn)急性黃疸型或急性無。若機(jī)體針對HBV的特異性體液免疫及細(xì)胞免疫功能嚴(yán)懲缺損或呈或，受染肝細(xì)胞未遭受損傷或僅輕微損傷，病毒未能清除，則表現(xiàn)為無癥狀慢性帶毒者。若機(jī)體免疫功能（主要是清除功能）低下，病毒未得徹底清除，肝細(xì)胞不斷受到輕度損害，則表現(xiàn)為慢性遷延型肝炎，慢性活動型肝炎。慢性活動型肝炎的發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜，機(jī)體由于功能低下，不能充分清除循環(huán)中以及受染肝細(xì)胞內(nèi)的病毒，病毒持續(xù)在肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，使肝細(xì)胞不斷受到免疫損傷，且由于抑制性T 細(xì)胞的數(shù)量或功能不足，以及肝細(xì)胞失常所 致肝內(nèi)形成的免疫調(diào)節(jié)分子發(fā)生質(zhì)與量改變， 導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能紊亂， 以致 T-B

11、細(xì)胞之間及T 細(xì)胞各之間的協(xié)調(diào)功能失常，產(chǎn)生增多，通過抗體依賴細(xì)胞毒效應(yīng)或抗體介導(dǎo)依賴的作用，造成性；或大量抗原-抗體的形成，導(dǎo)致肝細(xì)胞和其它器官更嚴(yán)重持久的損害。重型肝炎的病理的損傷機(jī)制主要是由于機(jī)體的嚴(yán)重失調(diào)，增強(qiáng)，自身免疫反應(yīng)明顯，通過肝內(nèi)免疫復(fù)合物反應(yīng)和抗體依賴細(xì)胞毒作用造成肝細(xì)胞大塊壞死。近年來認(rèn)為所致 (TNF% )大量釋出，引起局部障礙，可導(dǎo)致肝臟急性出血性壞死及大塊壞死；且發(fā)現(xiàn)變化對肝損傷及等的發(fā)生有關(guān)。各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。HDW HB彼合感染或重疊感染可加重病情，易發(fā)展為慢性肝炎及重型肝炎，尤以HDVS疊感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV1疊感染也使病情加重，甚至

12、可發(fā)展為重型肝炎。慢性肝炎慢性遷延型肝炎肝臟大多較正常為大(即有腫大現(xiàn)象) ，質(zhì)較軟。鏡下改變有以下 3 類。：以肝細(xì)胞變性、壞死及小葉內(nèi)炎性細(xì)胞侵潤為主。匯管區(qū)改變不明顯。慢性間隔性肝炎：有輕度的肝細(xì)胞變性及壞死，伴以小葉內(nèi)炎性細(xì)胞浸潤。匯管區(qū)組織伸展入小葉內(nèi)，形成間隔，間隔內(nèi)炎性細(xì)胞很少，無假小葉形成。慢性門脈性肝炎：肝細(xì)胞變性較輕，有少數(shù)點(diǎn)狀壞死，偶見嗜酸性小體。匯管區(qū)有多數(shù)炎性細(xì)胞浸潤，致便匯管區(qū)增大。但無界板破壞或碎屑狀壞死。慢性活動型肝炎肝臟體積增大或不大，質(zhì)中等硬度。鏡下改變可分為中、重二型。中型慢性活動型肝炎：小葉周邊有廣泛的碎屑狀壞死和主動纖維間隔形成。小葉內(nèi)肝細(xì)胞變性及壞死

13、均較嚴(yán)重，可見融合性壞死或橋形壞死以及被動性間隔形成。小葉結(jié)構(gòu)大部保存。重型慢性活動肝炎： 橋形壞死范圍更廣泛， 可累及多數(shù)小葉并破壞小葉完整性.（現(xiàn)在的分法是：輕度慢性肝炎，中度慢性肝炎，中度慢性肝炎）臨床表現(xiàn)乙型肝炎潛伏期為6周6個月（一般約3個月）；慢性肝炎1 慢性遷延型肝炎： 急性肝炎病程達(dá)半年以上， 仍有輕度乏力、 食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛等癥狀，多無黃疸。肝腫大伴有輕度觸痛及叩擊痛。肝功檢查主要是 ALT 單項增高。病情延遷不愈或反復(fù)波動可達(dá)1 年至數(shù)年，但病情一般較輕。2 ：既往有肝炎史，目前有較明顯的肝炎癥狀，如倦怠、食欲差、腹脹、溏便、肝區(qū)痛等面色常晦暗，一般健康情況較差，勞動

14、力減退。肝腫大質(zhì)較硬，伴有觸痛及叩擊痛，脾多腫大?？沙霈F(xiàn)黃疸、 、及明顯。肝功能長期明顯異常，ALT持續(xù)升高或反復(fù)波動，降低，升高，及IgG增高，延長，自身抗體及可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，可增多而補(bǔ)體C3、 C4 可降低。部分病例出現(xiàn)肝外器官損害，如慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，慢性腎小球炎， ，等。并發(fā)癥與（一） 神經(jīng)、精神系統(tǒng)：受累、 、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎，一過性精神改變等。（二）損害： 、 、等。（三）血液系統(tǒng)： 、 、 、等。（四） ： 、 、肝炎后等。（五）肝細(xì)胞性：HBVR （或）HC腐性感染是發(fā)生原發(fā)性肝細(xì)胞性肝癌的 重要因素之一。輔助檢查血象總數(shù)正?；蛏缘?，淋巴細(xì)胞相對增多，偶有異常淋巴細(xì)胞出現(xiàn)。重

15、癥肝炎 患者的白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均可增高。在部分慢性肝炎病人中可減少。肝功能試驗(yàn)肝功能試驗(yàn)種類甚多，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇進(jìn)行。1 .黃疸指數(shù)、膽紅素定量試驗(yàn)黃疸型肝炎上述指標(biāo)均可升高。尿檢查膽紅素、尿膽原及均增加。2 .測定常用者有（ALD及（AST ,血清在肝炎潛伏期、發(fā)病初期及均可 升高，故有助于早期診斷。3 . 膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶測定肝細(xì)胞損害時，血內(nèi)減少，梗阻性黃疸時，膽固醇增加。重癥肝炎患者膽固醇、膽固醇酯、膽鹼脂酶均可明顯下降， 提示預(yù)后不良。4 .質(zhì)及測定：慢性活動性肝炎時蛋白電泳示丫-球蛋白常26%肝硬化時丫-球蛋白可 30%但在血吸蟲病肝硬化、等丫-球蛋白百分比均可

16、增高。檢 測中（BCAA與芳香族氨基酸（AAA的比值，如比值下降或倒置，則反映肝實(shí) 質(zhì)，對判斷重癥肝炎的預(yù)后及考核支鏈氨基酸的療效有參考意義。5 .血清田（PHIP）測定：血清PmP值升高，提示肝內(nèi)有將形成可能文獻(xiàn) 報道其敏感性為%特異性為% Pm P正常值為 175 w g/L。學(xué)檢查測定 HBVfe志（HBsAg HBEAg HBCA或抗-HBs、抗-HBe 抗-HBc）對判斷 有無乙型肝炎感染有重大意義。HBV-DNADNA-汲 PHSAffl定，對確定乙型肝炎病人體內(nèi)有無HBV復(fù)制有很大價值。高滴度抗HBc-IgM陽性有利于急性乙型肝炎的診斷。附：如何看乙肝兩對半驗(yàn)單（ 乙肝表面抗原）

17、 （ 乙肝表面抗體） （ 乙肝 E 抗原 ） （ 乙肝 E 抗體 ） （ 乙肝核心抗體 ）1、 3、 5項陽性說明感染的是，病毒復(fù)制快，有傳染性。1、 4、 5 陽性說明感染的是，病毒復(fù)制相對較慢，傳染性相對較小。單獨(dú) 2 項陽性說明原來感染過乙肝，或者注射過乙肝疫苗。1、 5或者 4、 5 陽性說明正在感染其間，或者正在康復(fù)之中。具體分析看病情而定。1、 3 陽性說明正在感染之中，應(yīng)該及時治療。2、 4、 5 陽性 急性乙肝感染后康復(fù)。肝穿刺病理檢查對各型肝炎的診斷有很大價值，通過肝組織電鏡、免疫組化檢測以及以Knodell HAI 計分系統(tǒng)觀察，對慢性肝炎的病原、病因、活動度以及纖維化程度

18、等均得到正確數(shù)據(jù)，有利于臨床診斷和鑒別診斷。病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)1.有肝炎，或飲食不潔史（甲型肝炎）、輸血或應(yīng)用血制品史（乙、丙、丁 型肝炎） 。最近出現(xiàn)食欲減退，惡心厭油，乏力，茶色尿，肝臟腫大，肝區(qū)痛等， 不能除外其他者。血清 ALT 反復(fù)升高而不能以其他原因解釋者。2. 病原學(xué)或檢測的陽性結(jié)果有助于確定診斷。診斷慢性肝炎（ 1）慢性遷延型肝炎有確診或可疑急性肝炎的病史，病程超過半年仍有輕度癥狀，伴有血清ALT 升高或并有其它肝功能輕度損害?；蚋位铙w組織檢查符合遷延型肝炎之診斷。（ 2）慢性活動性肝炎既往有肝炎史，或急性肝炎病程遷延，超過半年，而目前有較明顯的肝炎癥狀；肝腫大，質(zhì)中等硬度以上

19、可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾腫大；血清ALT 活力持續(xù)增高或反復(fù)波動，血清膽紅素長期或反復(fù)增高，伴有白蛋白減低，球蛋白升高，白、球蛋白比例異常，或丙種球蛋白增高；可出現(xiàn)自身抗體或肝外損害?；蚋位铙w組織檢查符合慢性肝炎的組織學(xué) 改變。病原學(xué)診斷乙型肝炎：（1）現(xiàn)癥HBV染：具有以下任何一項即可作出診斷。 血清HBsAg陽性。 血清HBv DN邳日性或HBV DNA!合酶陽性。血清抗-HBc-IgM陽性。肝內(nèi) HVcAg陽性及（或）HBsAg陽性，或HBV DNA日性。（2）急性乙型肝炎：具有以下動態(tài)指標(biāo)中之一項者即可診斷。 HBsAg滴 度由高到低，消失后抗-HBs陽轉(zhuǎn)。急性期血清抗-HBc

20、-IgM呈高滴度，而抗 -HbcIgG （一）或低滴度。（3）慢性乙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，且有現(xiàn)癥HBV染的一種以上陽性指標(biāo)。（4）慢性HBsAgW帶者：無任何臨床癥狀或體征，肝功能正常，血清HBsAg檢查持續(xù)陽性達(dá)6 個月以上者。鑒別診斷（一）急性黃疸型肝炎1 黃疸前期：應(yīng)與、 、及等相鑒別。2 黃疸期：應(yīng)與其它可引起黃疸的疾病相鑒別，如藥物性肝炎，、傳染性單核細(xì)胞增多癥、膽囊炎、等。（二）無黃疸型肝炎及慢性肝炎：應(yīng)與可引起肝（脾）腫大及肝功損害的其它疾病相鑒別，如慢性、 ，藥物性或，脂肪肝等。（三）慢性肝炎黃疸持續(xù)較久者：須與肝癌， ，等相鑒別。（四）重型肝炎：應(yīng)與其它原因引起的嚴(yán)重，

21、如、暴發(fā)性脂肪肝等進(jìn)行鑒別。此外，在急性重型肝炎臨床黃疸尚不明顯時，應(yīng)注意與其它原因引起的消化道大出血， 、神經(jīng)精神癥狀相鑒別。預(yù)后慢性肝炎：慢性遷延型肝炎的預(yù)后較好，但其中少數(shù)可能發(fā)展為、或。慢性活動型肝炎的預(yù)后較差，可發(fā)展為肝硬化或重型肝炎。無癥狀HBsAg攜帶者預(yù)后一般良好。但部分病例在長期后可能發(fā)展為肝硬化或肝癌。治療病毒性肝為目前尚無可靠而滿意的治療。一般采用綜合，以適當(dāng)休息和合理營養(yǎng)為主，根據(jù)不同病情給予適當(dāng)?shù)乃幬镙o助治療，同時避免飲灑、使用肝藥物及其它對肝臟不利的因素。慢性肝炎應(yīng)采用結(jié)合治療。1 休息在病情活動期應(yīng)適當(dāng)臥床休息；病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合；至可從事輕工作；癥狀消失，

22、肝功能恢復(fù)正常達(dá)3 個月以上者，可恢復(fù)正常工作，但應(yīng)避免過勞，且須定期復(fù)查。2營養(yǎng)應(yīng)進(jìn)高蛋白飲食；熱量攝入不宜過高，以防發(fā)生脂肪肝；也不宜食過量的糖，以免導(dǎo)致。3抗病毒藥物治療（InterferonlFN %）能阻止病毒在宿主肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制，且具有免疫調(diào)節(jié)作用。治療劑量每日不應(yīng)低于100萬U,皮下或月注每日1次，亦有隔日注射1次 者。療程36個月?？墒辜s1/3患者血清HBVDNA?月車專,HbeAg陽性轉(zhuǎn)為抗-Hbe 陽性，HBV DNAt合酶活力下降，HCV RNA專陰，但停藥后部分病例以上血清指 標(biāo)又逆轉(zhuǎn)。早期，大劑量，長療程治療可提高療效。有發(fā)熱、 、惡心、腹瀉、乏力等，可在治療初期出現(xiàn)，

23、亦可發(fā)生暫時性、 ，血小板減少，等，但停藥后可迅速恢復(fù)。：聚肌苷酸（。 Peoly I:C ）在體內(nèi)可通過誘生干擾素而阻斷，但誘生干擾素的能力較低。一般用量為24mg肌注，每周2次，36個月為一療程；亦 有采用大劑量（每次40）靜泳滴注，每周2次者。對HbeAg近期轉(zhuǎn)陰率似有 一定作用。無副作用。近又合成新藥 Ampligen（Poly I ：是一種作用較聚肌胞強(qiáng)大的干擾素誘生劑。類的藥物， （） ， （， ， ， ， ，優(yōu)賀?。?， （） ， （）（Acyclovir ）及6-脫氧無環(huán)鳥昔選擇性抑制病毒 DN膘合酶，有較強(qiáng)的抗病毒活動，對人體的毒性較低。劑量為每日45mg公斤靜泳滴注，714

24、日為1 療程。有部分抑制病毒復(fù)制作用。大劑量可引起腎功能損害， 、嗜睡、 、皮疹、ALT增高等。6-脫氧無環(huán)鳥昔口服吸收良好，可長期服用?？共《舅幬锫?lián)合治療如-干擾素與單磷酸阿糖腺昔聯(lián)合使用，有協(xié)同抗病毒作用，可增療效，但毒性亦增大，-干擾素與無環(huán)鳥甘、膠氧無環(huán)鳥昔、或與 r- 干擾素聯(lián)合應(yīng)用，均可增強(qiáng)療效。%-干擾素加強(qiáng)地松 在干擾素治療前，先給予短程（6周），可提高患者對 抗病毒治療的敏感性，從而增強(qiáng)療效。但在突然撤停強(qiáng)地松時，有激發(fā)嚴(yán)重的危險。（Ara-A）及單磷阿糖腺甘（Ara-AM?主要能的DNA聚合酶及活力，從而 阻斷HBV勺復(fù)制，抗病毒作用較強(qiáng)但較短暫，停藥后有反跳。Ara-A不

25、溶于水，常用劑量為每日15mg公斤，稀釋于液1000ml內(nèi)，緩慢12小時，連用28 周，副作用為發(fā)熱、不適、 、惡心、嘔吐、腹脹、全身及關(guān)節(jié)痛、血粘板減少等。4中醫(yī)中藥治療（ 1）中醫(yī) 治療原則為去邪、補(bǔ)虛及調(diào)理氣血。濕熱未盡者可參照急性肝炎治療；者宜，用加減；者宜，用加減者宜補(bǔ)脾腎，用合金匱等；氣陰兩虛者宜氣陰兩補(bǔ)，用人參養(yǎng)榮湯加減；血淤者宜調(diào)氣， ，用加減。（ 2）促進(jìn)肝，改善肝功能，抗的中藥治療。ALT升高長期不降者：濕熱偏重者可選用、及其制劑；濕熱不顯者可選用 制劑。在酶值降至正常后應(yīng)該逐步減量，繼續(xù)治療23后停藥，以防反跳。和有活血作用，與上述藥物合用可提高療效。改善：以為主，可選用

26、人參、等及、等?？垢卫w維化： 以活血化瘀軟堅為主，可選用桃紅、 紅花、丹參、參三七、 、 山慈茹、 、 、庹蟲等。5 可選用以下制劑。特異性免疫核糖核酸能傳遞特異性細(xì)胞免疫與體液免疫。劑量為24mg每周2次，注射于內(nèi)側(cè)或遠(yuǎn)側(cè)皮下，36個月為1療程。特異性轉(zhuǎn)因子 能增強(qiáng)特異性細(xì)胞免疫。劑量為每次4單位，每周23次，注射部位同上。普通 有增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。劑量及注射部位與特異性轉(zhuǎn)移因子相同。（）能提高細(xì)胞免疫功能及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。劑量每次mg每周23次，注射部位同上。其它 右旋（四羥基醇） 、 、中藥、黃芪、靈芝、香菇等均可酌情采用。6. 用于自身免疫指標(biāo)陽性或有肝外系統(tǒng)表現(xiàn)，而

27、HBsAg陰性，且經(jīng)其它治療無效的慢性活動型肝炎?？捎?、 、等。7藥物：適量補(bǔ)充維生素C 及 B 族維生素；有抗氧化、抗肝壞死作用，肝功障礙應(yīng)予補(bǔ)充；凝血酶原時間延長者及黃疸患者應(yīng)予。促進(jìn)的藥物：如、 、等。提高血清白蛋白、改善氨基酸代謝的藥物：注射液靜脈滴注。促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生的藥物：（1m。及（10U）加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。其它： 、 、等可酌情選用。慢性乙肝治療一般流程圖預(yù)防管理傳染源報告和登記對疑似，確診，住院，出院，死亡的肝炎病例均應(yīng)分別按病原 學(xué)進(jìn)行，專冊登記和統(tǒng)計。和消毒急性甲型及戊型肝炎自發(fā)病日算起隔離3 周；乙型及丙型肝炎隔離 至病情穩(wěn)定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治療

28、。對患者的分泌物、 、血液以及污染的醫(yī)療器械及物品均應(yīng)進(jìn)行消毒處理。對兒童接觸者管理對急性甲型或戊型肝炎患者的兒童接觸者應(yīng)進(jìn)行45 天。管理 獻(xiàn)血員應(yīng)在每次前進(jìn)行，檢測ALT及HBsAg用RPHAfc或ELISA法），HBsAg陽性者不得獻(xiàn)血。有條件時應(yīng)開展抗-HCV測定，抗-HVC陽性者不得獻(xiàn)血。 HBsAgW帶者和管理HBsAgW帶者不能獻(xiàn)血，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強(qiáng)隨防，應(yīng)注意個人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生，以防其唾液、血液及其它分泌物污染周圍環(huán)境，感染他人；個人食具，刮刀修面用具，漱洗用品等應(yīng)與健康人分開。HBeAg陽性者不可從事飲食行業(yè)，衛(wèi)生管理及托幼工作。HBsAg陽性的嬰幼兒

29、在托幼機(jī)構(gòu)中應(yīng)與HBsAg陰性者適當(dāng)隔離，HBeAg陽性嬰幼兒不應(yīng)入托。切斷傳播途徑1 加強(qiáng)飲食衛(wèi)生管理，水源保護(hù)、環(huán)境衛(wèi)生管理以及處理，提高個人衛(wèi)生 水平。2加強(qiáng)各種醫(yī)療器械的消毒處理，注射實(shí)行一人管，或使用，醫(yī)療器械實(shí)行一人用一消毒。加強(qiáng)對血液及的管理，做好制品的HBsAg檢測工作，陽性者不得出售和使用。非必要時不輸血或血液制品。漱洗用品及食具專用。接觸病人后肥皂和流動水洗手。保護(hù)切斷母嬰傳播是預(yù)防重點(diǎn)，對HBsAg陽性尤以HBeA/呈陽性的產(chǎn)婦所產(chǎn)嬰兒，出生后須迅即注射乙型肝炎球蛋白及（或） 。保護(hù)易感從群（ 1）乙型肝炎特異免疫球蛋白：主要用于母嬰傳播的阻斷，應(yīng)與乙型肝炎疫苗聯(lián)合使用。

30、亦可用于意外事故的。（ 2）或：主要用于阻斷母嬰傳播和預(yù)防，與乙型肝炎特異免疫球蛋白聯(lián)合使用可提高保護(hù)率。亦可用于中易感者的預(yù)防。前 S2、前S1與S基因聯(lián)合的基 因工程亦已研制成功。接種乙肝疫苗接種是預(yù)防乙型肝炎的主要方法。隨著的推廣應(yīng)用，中國乙肝病毒感染率逐年下降，5歲以下兒童的HBsAgW帶率僅為任何有條件的人，從新生兒（尤 其是乙肝病毒攜帶者的后代）到成年人都應(yīng)該注射乙肝疫苗。按照現(xiàn)行的常規(guī)免疫接種程序，疫苗可分為三劑或四劑分期接種。在乙型肝炎母嬰傳播高發(fā)地區(qū)， 應(yīng)在出生后盡快 （即在 24 小時之內(nèi)） 接種第一劑疫苗。95%以上的嬰兒、兒童和青年接種全系列疫苗后體內(nèi)產(chǎn)生的抗體可達(dá)到具

31、有保護(hù)作用的水平。保護(hù)期至少持續(xù)20 年，可能終身免疫。以前未接種疫苗的所有兒童和 18 歲以下青少年均應(yīng)接種疫苗。高危人群也應(yīng)接種疫苗，其中包括：有高危性行為的人受感染者的伴侶和家人注射毒品者頻頻需要輸血或血液制品的人實(shí)體器官移植接受者有感染乙型肝炎病毒職業(yè)風(fēng)險的人，包括衛(wèi)生保健人員前往乙型肝炎病毒高發(fā)生率國家旅行者。乙肝疫苗有效期乙肝疫苗接種數(shù)年后，抗體會慢慢下降甚至陰性。目前、均認(rèn)為不必定期加強(qiáng)，理由是只要接種 3 劑后能產(chǎn)生抗體者，即使日后抗體下降，仍對乙肝病毒有免疫力，被病毒入侵亦不會引起慢性感染。但某些免疫力較低的病人，如 慢性腎衰竭的病人，則應(yīng)定期檢測及接種。部分中國的醫(yī)生不這樣

32、認(rèn)為，他們的看法是：當(dāng)注射乙肝疫苗產(chǎn)生乙肝表面抗體之后，大概三到五年，需要再次檢查是否需要接受加強(qiáng)劑注射。在乙肝表面抗原呈陰性的前提下：乙肝表面抗體滴度大于 10 個單位，即陽性，暫不需要注射加強(qiáng)針；乙肝表面抗體滴度小于10個單位，為弱陽性，甚至到達(dá)34個單位時，則需要注射加強(qiáng)針；乙肝表面抗體滴度呈陰性時，則需要重新按照“0 -1- 6”（三次疫苗注射，注射程序分別為0、 1 及 6 個月）注射疫苗。預(yù)防乙肝的生活習(xí)慣與不清楚是否攜帶乙肝病毒的人進(jìn)行性行為前應(yīng)采取安全預(yù)防措施。正確地使用，可以減低感染的機(jī)會。不用他人的有可能與血液及接觸的私人物品，如牙刷、剃刀及針筒。對、 、 、 、等接觸的手

33、術(shù)謹(jǐn)慎對待，尤其不應(yīng)使用不合格的儀器進(jìn)行，盡量使用一次性的器具。如工作需要與病者接觸，應(yīng)實(shí)行一些安全措施。如會接觸大量病者的血液及體液，應(yīng)戴上手套、面罩和保護(hù)外衣。也可用稀釋的家用漂白水（ 1 份漂白水加 49 份水）受血液染污的物品。病毒性肝炎護(hù)理病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。臨床上以疲乏，食欲減退，肝腫大，肝功能異常為主要表現(xiàn)，部分病例可出現(xiàn)黃疸，無癥狀感染者常見，目前已發(fā)現(xiàn)的病毒性肝炎按病原分類，有甲、乙、丙、丁、戊五型。乙型肝炎主要通過輸血、血制品及消毒不嚴(yán)的注射器的針頭傳染，也可通過性傳染。充足的休息、營養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥是治療各型肝炎的主要方法

34、，向病人介紹需要接受隔離及隔離的方法，以取得配合，防止疾病傳播。建議病人以后避免獻(xiàn)血，因?yàn)楦窝撞∪思词谷部赡軘y帶病毒。告訴病人配合治療的重要性及治療所需的時間，并使其了解復(fù)發(fā)并不常見。向病人說明營養(yǎng)與疾病的關(guān)系，鼓勵病人盡量多進(jìn)食。了解病人既往的飲食習(xí)慣，喜歡或厭惡的食物，有無忌食，以便針對性地向病人做飲食宣教。予以高碳水化合物、高蛋白、高維生素、低脂肪、易消化的飲食，并注意飲食的色、香、味。指導(dǎo)病人少食多餐，以增加全天攝入量。惡心、嘔吐嚴(yán)重者，遵醫(yī)囑給病人在飯前使用止吐藥。告訴病人不飲酒及含酒精飲料。遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充能量、維生素每周測體重1 次。定期抽血監(jiān)測血清白蛋白水平。急性期應(yīng)臥床休息

35、，待黃疸消退、肝功能恢復(fù)正常后可逐漸恢復(fù)活動。提供良好的休息環(huán)境。臥床期間保證病人日常生活所需。與病人共同制定活動計劃，循序漸進(jìn)地增加活動量，以病人不感到疲勞為度。遵醫(yī)囑給予、族、維生素C等護(hù)肝藥物。慢性乙肝患者的飲食慢性肝炎的特點(diǎn)就是反復(fù)出現(xiàn)肝臟炎癥的加重和緩解，因此要根據(jù)肝臟功 能的狀況來調(diào)整飲食方案。慢性肝炎的緩解期肝功能檢查接近正常，沒有明顯的消化道癥狀，此時強(qiáng)調(diào)均衡飲食。提供適當(dāng)?shù)臒崃孔懔康墓┙o可以維持氮平衡，改善肝臟功能，有利于肝細(xì)胞損傷的修復(fù)與 再生。供給適量的碳水化物：碳水化物應(yīng)提供總熱量的50-70%，適量的碳水化合物不僅能保證慢性肝炎病人總熱量的供給，而且能減少身體組織蛋白

36、質(zhì)的分解、促進(jìn)肝臟對氨基酸的利用、增加肝糖原儲備、增強(qiáng)肝細(xì)胞的解毒能力。適當(dāng)限制脂肪飲食：是三大營養(yǎng)要素之一，其所提供的不飽和脂肪酸是身體的必需營養(yǎng)素，其他食物無法代替，所以不必過分地限制。另外，攝入適量的脂肪有利于（如、 、等）等的吸收。由于慢性肝炎病人的食欲下降，經(jīng)常合并膽囊疾病，脂肪性食物常常攝入不足，慢性肝炎病人需要進(jìn)食適當(dāng)量的脂肪食物，但過度限制脂肪是不合適的。全日脂肪供給量一般在40-60g ，或占全日總能量的25%左右為宜。對伴有脂肪肝、高脂血癥者、膽囊炎急性發(fā)作期的慢性肝炎病人則應(yīng)限制脂肪。補(bǔ)充適量的和：維生素對肝細(xì)胞的解毒、再生和提高免疫等方面有重要作用。維生素常作為慢性肝炎

37、的輔助治療藥物。補(bǔ)充維生素主要以食物補(bǔ)充為主，在攝入不足的情況下適量補(bǔ)充維生素制劑還是有益的。慢性肝炎患者容易發(fā)生和，堅持飲用牛奶或適當(dāng)服用是有必要的。戒酒、避免損害肝臟的物質(zhì)攝入：乙醇能造成肝細(xì)胞的損害，慢性肝炎病人肝臟對乙醇的解毒能力下降。即使少量飲酒也會使加重肝細(xì)胞損害，導(dǎo)致肝病加重，因此肝炎病人應(yīng)戒酒。乙肝相關(guān)問答“小三陽”比“大三陽”好嗎？大、小三陽只反映機(jī)體的乙肝免疫標(biāo)志物狀態(tài)，并不代表病情輕重或傳染性大小。病情輕重要看肝臟功能各項指標(biāo)及肝臟影像、病理等指標(biāo)，傳染性大 小要看血中病毒載量。無論是“”還是“”，都存在慢性乙肝攜帶者和慢乙肝患者，如果是攜帶者，意味著病情相對穩(wěn)定，基本沒

38、有明顯的肝功損害，可以承受正常的工作、學(xué)習(xí)任務(wù)；如果是慢性活動性或肝硬化患者，無論大小三陽都必須進(jìn)行治療。因此，大三陽患者中有許多攜帶者暫時不需要治療，但應(yīng)定期復(fù)查，而小三陽患者也應(yīng)具體情況具體分析，首先明確病毒是否陽性（即 HBV-DN譚否陽 性） ，肝功是否正常，肝臟影像檢查是否有肝纖維化甚至肝硬化征像。如果肝功異常，DN郊日性的“小三陽”是需要積極治療的，不能因?yàn)槭恰靶∪枴倍⒄`治療。大三陽是否需要治療可以出現(xiàn)于乙肝的不同發(fā)展階段，治療方法和措施卻有所不同：1、攜帶者表現(xiàn)為大三陽，肝功能始終正常大多可以穩(wěn)定在這一階段，預(yù)后良好，一般不須治療。2、慢性遷延性乙肝病人表現(xiàn)為大三陽，肝功長期輕度異常，提示慢性輕度肝損害；治療法則以抗病