臨床管理制度-29：非計劃再次手術管理制度

1、【實用】醫(yī)療相關制度1定義非計劃再次手術是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行的計劃外再次手術。2范圍包括急癥再次手術和擇期再次手術。3 基本要求3.1 各臨床手術科室需嚴格執(zhí)行圍手術期管理制度、威 海市立醫(yī)院醫(yī)師手術分級準入管理辦法。3.2 各手術科室要嚴格監(jiān)控各類各級手術，對各種原因?qū)е?的非計劃再次手術均進行登記和上報。3.3 由主管醫(yī)師按照要求填寫非計劃再次手術中報表一 式兩份，科主任簽字確認后，在再次手術之前一份上報 醫(yī)務科，一份科室存檔。3.4 對急癥再次手術可先電話上報，術后再填寫申報表，弁 在術后24小時內(nèi)上報醫(yī)務科。申報表要求項目填寫齊 全。3.5 再次手術前，手術方

2、案必須由科室討論通過，科主任在 術前討論記錄或術前小結(jié)處簽字?？苾?nèi)討論意見不統(tǒng)一者，要在第一時間內(nèi)上報醫(yī)務科，由醫(yī)務科負責組織全 院會診，必要時向分管院長匯報以確認手術方案。3.6 無論急癥再手術還是擇期再手術，都要求在術后再次進 行討論，弁在病歷中詳細記載。3.7 再次手術后，科室應對患者施行非計劃再次手術的原因 及術后情況進行討論和分析，由主管醫(yī)師在科室質(zhì)控 手冊和圍手術期管理文件夾相應一欄做詳細登記。3.8 每季度末，科室就非計劃再次手術監(jiān)測情況在科室質(zhì) 控手冊中“非計劃二次手術與術后弁發(fā)癥季度監(jiān)測 表”上做詳細點評。4監(jiān)督與管理4.1 非計劃再次手術監(jiān)控工作由醫(yī)務科總負責，手術科室及

3、手術室、病案科共同參與構(gòu)建我院上報、監(jiān)管、反饋、 改進的質(zhì)量管理體系。4.2 醫(yī)務科負責監(jiān)管整個實施過程，保證制度的落實；設置 專人收集整理臨床科室和手術室上報的再次手術病例。4.3 手術室負責配合各臨床科室開展雙渠道上報。常規(guī)手術 在手術前一天手術通知單送達后，通過檢索確定是否為 一次住院期間施行再次手術，一旦發(fā)現(xiàn)立即進行記錄， 實時上報醫(yī)務科；急癥手術在手術結(jié)束后24小時內(nèi)完成檢索、上報工作。4.4 病案科終末病案質(zhì)控組負責非計劃再次手術病歷的質(zhì)控工作，每月檢索當月出院患者中屬于非計劃再次手術 的病例進行重點檢查。將質(zhì)檢結(jié)果以書面反饋的形式下 發(fā)到主管醫(yī)師，督導其進行改正。同時將結(jié)果上報醫(yī)

4、務 科。4.5 醫(yī)務科運行病歷質(zhì)控組通過運行病歷管理系統(tǒng)實時監(jiān)控 非計劃再次手術的發(fā)生，配合每月月底病案總結(jié)工作， 完善主動上報監(jiān)控措施，防止任何非計劃再次手術上報 遺漏情況的發(fā)生。4.6 在醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管中增加非計劃再次手術管理權重：當發(fā) 現(xiàn)科室未按規(guī)定上報時，醫(yī)務科要查找原因及責任人，對未按規(guī)定上報的科室進行記 錄；發(fā)現(xiàn)手術室未按規(guī)定上報，也需進行記錄。如科室或 手術室未按規(guī)定上報，每漏報一例，扣罰科室或手術室當 月圍手術期分數(shù)10分，弁院內(nèi)網(wǎng)通報。4.7 醫(yī)務科把控制“非計劃再次手術”作為對手術科室質(zhì)量 評價的重要指標；把“非計劃再次手術”指標作為對手 術醫(yī)師資格評價、再授權的重要依據(jù)。a對因科室、病區(qū)工作人員過錯或差錯造成再次手術的, 責令科室限期整改，弁上交整改報告，醫(yī)務科負責監(jiān) 督整改情況。b對因再次手術造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的，將按照威 海市立醫(yī)院醫(yī)療糾紛防范與處理辦法等有關規(guī)定嚴 肅處理。c已取得該項手術準入資格的醫(yī)師連續(xù)發(fā)生兩起非計劃 再次手術，將限制其主刀做該項手術，如需主刀做該 項手術須按規(guī)定程序到醫(yī)務科審批，待成功手術例數(shù) 達到規(guī)定例數(shù)后，再按準入程序重新確立該項手術的 資格。