298.初治的上皮性卵巢癌手術(shù)治療臨床路徑

1、初治的上皮性卵巢癌手術(shù)治療臨床路徑（ 2016 年版）一、上皮性卵巢癌手術(shù)治療（ 初治 ） 臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為上皮性卵巢癌行卵巢腫瘤全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)組婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南、NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南等。1. 癥狀：早期一般無(wú)癥狀。晚期主要癥狀為腹脹、盆腹部腫塊、腹水、惡液質(zhì)、下肢疼痛水腫等。2. 體征：（ 1）腹部檢查可觸及腫塊或是大網(wǎng)膜餅，腹水征陽(yáng)性。注意檢查腹股溝、鎖骨上、腋下等淺表淋巴結(jié)有無(wú)腫大；（ 2）婦科檢查（有性生活者行三合診，無(wú)性生活者行肛診）可觸及盆腔腫塊，可為一側(cè)或雙側(cè)，多為囊實(shí)性，表面凹凸不平

2、，活動(dòng)受限，盆腔及道格拉氏窩可觸及無(wú)痛質(zhì)硬結(jié)節(jié)；3. 輔助檢查：（ 1）影像學(xué)檢查：婦科彩色多普勒超聲、盆腔或腹腔CT或MRI,有條件者可選擇性行 PET/CT檢查；（ 2） 血清腫瘤標(biāo)記物，包括CA125、 CEA、 CA19-9、 AFP、HE4 等；（ 3）細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)檢查：腹水或胸水細(xì)胞學(xué)檢查；腹腔鏡檢查活檢或細(xì)針穿刺活檢病理組織學(xué)檢查（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦科腫瘤學(xué)組婦科常見(jiàn)腫瘤診治指南、NCCN宮頸癌臨床實(shí)踐指南等。1. 婦科超聲、盆腔CT或MRI提示為卵巢腫瘤。2. 腹水或胸水細(xì)胞學(xué)檢查找到腺癌細(xì)胞。3. 患者一般情況可耐受手術(shù)，無(wú)手術(shù)禁忌證。4. 術(shù)前評(píng)估可

3、行分期手術(shù)或滿意的細(xì)胞減滅術(shù)。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為w25天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合ICD-10：上皮性卵巢癌（ICD 10：C56.02 ）編碼；2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-7 天。1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能；（ 3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（ 4）盆、腹腔超聲，泌尿系統(tǒng)超聲，胸部X 片或胸部CT,心電圖。（5）腫瘤標(biāo)記物（CA125 CEA CA19-9、AFR HE4等）（ 6）盆腔MRI或C

4、T2. 根據(jù)病情需要而定：胃腸鏡，超聲心動(dòng)圖、心、肺功能測(cè)定,排泄性尿路造影、PET-CT等o（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂茫喊凑?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015年版） （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院第3-8 天。1. 麻醉方式：全麻或腰硬聯(lián)合麻醉2. 手術(shù)方式：卵巢腫瘤全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)3. 手術(shù)內(nèi)置物：腸管切除吻合者，可能使用吻合器，皮膚釘合器。4. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、止血藥物、按規(guī)范使用抗菌藥物，和其他必需用藥（如化療藥等）5. 輸血：非常規(guī)輸血，視術(shù)中出血量而定6. 病理：切

5、除標(biāo)本部分送冰凍切片檢查，全部送石蠟病理檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8-17 天。1. 必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)； 血電解質(zhì)；凝血常規(guī)；生化全套；血清腫瘤標(biāo)記物2. 術(shù)后用藥：鎮(zhèn)痛、止吐、補(bǔ)液、電解質(zhì)，有化療指征 者予以化療。3. 適當(dāng)?shù)撵o脈營(yíng)養(yǎng)支持治療4. 抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 2015 年版） （國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病人一般情況良好，體溫正常，完成復(fù)查項(xiàng)目。2. 傷口愈合好。3. 沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷

6、和治療；2. 術(shù)中根據(jù)患者年齡、冰凍報(bào)告結(jié)果、Ia 或 Ic 期有生育要求者可予保留生育功能，行患側(cè)附件+大網(wǎng)膜+闌尾切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；3. 術(shù)中病變涉及外科情況者應(yīng)請(qǐng)外科醫(yī)生會(huì)診并共同 手術(shù)；4. 出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥需對(duì)癥處理。二、卵巢上皮癌（初治）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為上皮性卵巢癌行卵巢腫瘤全面分期手術(shù)或腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)患者姓名： 性別： 年齡: 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年_月_日 飛麗日期：二年_月_日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 <251日期住院第1-2天住院第2-7天（）住院第3-8天（手術(shù)日）診 療 工 作口詢問(wèn)病史及體格檢查口完成病歷書(shū)寫口開(kāi)化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 口

7、初步確定手術(shù)方式和日期口上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估口根據(jù)體檢、超聲、病理結(jié)果等， 行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案 口完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 口住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、上級(jí) 醫(yī)帥查房記錄等病歷書(shū)寫 口簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用 品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū) 口向患者及家屬交待圍手術(shù)期 注息事項(xiàng)口術(shù)者完成手術(shù)記錄口住院醫(yī)師完成術(shù)后病程記錄口上級(jí)醫(yī)師查房口向患者及家屬交代病情、術(shù) 中情況及術(shù)后注意事項(xiàng)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科護(hù)理常規(guī)飲食：臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常 規(guī)；口肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、 血型、凝血功能；口感染性疾病篩查（乙肝、 丙肝、艾滋病、梅毒等）；口 盆、腹腔超聲，泌尿系統(tǒng) 超聲，胸部 X

8、片或胸部 CT,心電圖?？谀[瘤標(biāo)記物（CA125、CEA、CA19-9、AFP、HE4 等）口盆腔MRI或CT口必要時(shí)胃腸鏡，超聲心動(dòng)圖、心、肺功能測(cè)定，排泄性尿路造影、PET-CT等長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科護(hù)理常規(guī)飲食口患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：常規(guī)準(zhǔn)備明日在全 麻下行開(kāi)腹探查術(shù)（具體術(shù)式根 據(jù)探查結(jié)果決定）口術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 配血 術(shù)前禁食水口陰道準(zhǔn)備口腸道準(zhǔn)備口導(dǎo)尿包 抗菌藥物口胃腸減壓口其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口婦科護(hù)理常規(guī)飲食（根據(jù)病情決定）口腹腔引流或淋巴引流：酌情處理口留置導(dǎo)尿，計(jì)尿量臨時(shí)醫(yī)囑：口今日在全麻下行開(kāi)腹探查術(shù)（具體術(shù)式根據(jù)手術(shù)具體范圍決定）口心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）口 靜

9、脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、維持水 電解質(zhì)平衡口 酌情使用止吐、止痛藥物 口其他特殊醫(yī)囑護(hù)理 工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和制度 口入院護(hù)理評(píng)估術(shù)前宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備通知患者24時(shí)后禁食水口隨時(shí)觀察患者病情變化 口術(shù)后心理與生活護(hù)理變異口無(wú) 口有，原因：口無(wú) 口有，原因：口無(wú) 口有，原因：護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名日期住院第4-9日 （術(shù)后第1日）住院第5-25日（術(shù)后第2-17日）住院第15-25天 （出院日）診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房，注意生命體 征及病情變化口住院醫(yī)師完成病程記錄的 書(shū)寫口注意引流量及尿量口注意切口情況查血電解質(zhì)上級(jí)醫(yī)師查房口住院醫(yī)師完成病程記錄書(shū) 寫口 根據(jù)引流情況明確是否拔 除引流管口根據(jù)情

10、況拔除尿管復(fù)查血、尿常規(guī)、電解質(zhì) 口根據(jù)病理結(jié)果回報(bào)及病情 決定是否給予化療口 上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)仃手術(shù) 及傷口評(píng)估，確定后尢手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，明確是否出院 完成出院記錄、并案首頁(yè)、出院證明書(shū)等，向患 者交代出院后的注意事 項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的 處理等口 根據(jù)術(shù)后病理及病情告 知后續(xù)治療方殺醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 婦科護(hù)理常規(guī)口 I級(jí)護(hù)理口 飲食（根據(jù)病情決定）口 腹腔引流或淋巴引流：酌情處理口 留置導(dǎo)尿，計(jì)尿量臨時(shí)醫(yī)囑：口 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）口 靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡口 酌情使用止吐、止痛藥物口 傷口換藥口 其他特殊醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：口 婦科護(hù)理常規(guī)口 護(hù)理級(jí)別（根據(jù)病情決定）口 飲食（根據(jù)病情決定）口 腹腔引流或淋巴引流（根據(jù) 病情拔除）口 留置導(dǎo)尿，計(jì)尿量（根據(jù)病 情拔除）臨時(shí)醫(yī)囑：口 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（必要時(shí)）口 靜脈營(yíng)養(yǎng)、補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡口 酌情使用止吐、止痛藥物口傷口換藥（酌情）復(fù)查血、尿常規(guī)