危重病人的病情觀察

1、 危重病人的觀察 ccu 馬圣花目錄一、概述二、病情觀察的意義三、護理人員應具備的條件四、病情觀察的方法五、病情觀察的內容六、護理觀察的技巧什么是危重?。?發(fā)病急驟 病情危重 變化迅速 預后難料危重患者 指病情嚴重，隨時可能發(fā)生生命危險的患者，如呼吸困難、窒息、中毒、大出血、心搏驟停等。 病情觀察的概念 即醫(yī)務人員在工作中運用視、聽、嗅、觸等感覺器官及輔助工 具，有目的、有計劃地了解、觀察患者的生理、病理變化及心 理反應的知覺過程。 它是一種有意識的、審慎的、連續(xù)化的過程。病情觀察的意義 病情觀察是臨床護理工作的一項重要內容，及時、準確的觀察病情變化，為診斷、治療、護理和預防并發(fā)癥提供依據(jù)，也

2、為危重病人的搶救贏得寶貴時間。護理人員應具備的條件 扎實的理論知識 敏銳的觀察力 嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L 做到“五勤” 病情觀察的方法病情觀察的內容 一般情況 生命體征 意識 瞳孔 心理狀態(tài) 特殊檢查和藥物治療的觀察 特殊系統(tǒng)的觀察1.1.一般情況1發(fā)育與體型2.飲食與營養(yǎng)3面容與表情4.體位5.姿勢與步態(tài)6.皮膚與黏膜7.嘔吐物8.排泄物9.睡眠 1.11.1發(fā)育與體型發(fā)育與體型 正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。 雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身 高的一半。 垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸等。 體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。 1.2 1.2

3、飲食與營養(yǎng)飲食與營養(yǎng) 觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的作用，可觀察患者 的食欲、食量、飲食習慣、進食后的反應。 臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進行 綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進 行描述。 對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。 1.31.3面容與表情面容與表情 1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）貧血面容5）滿月面容 6）甲亢面容7）腎病面容 8）肝病面容9）傷寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水腫面容13）肢端肥大癥面容 1.41.4體位體位 自主體位 被動體位 強迫體位 1.51.5姿勢與步態(tài)姿勢與步態(tài)患病時可以

4、出現(xiàn)特殊的姿態(tài)，如腹痛時捧腹而行。常見的步態(tài)：蹣跚步態(tài)、醉酒步態(tài)、慌張步態(tài)、跨閾步態(tài)等。 1.61.6皮膚與黏膜皮膚與黏膜 皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。 皮膚溫、濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。 皮膚彈性：彈性差見于嚴重脫水、長期消耗性疾病。 有無水腫：下肢水腫見于心衰，眼瞼水腫見于腎病。 有無出血、皮疹等。 1.71.7嘔吐物嘔吐物 時間 方式 性狀 量 顏色 氣味 伴隨癥狀 1.8 1.8排泄物排泄物 包括汗液、痰液、糞、尿等，應注意觀察其性狀、量、色、味、次數(shù)等。病情觀察的內容 一般情況 生命體征 意識 瞳孔 心理狀態(tài) 特殊檢查和藥物治療的觀察 特殊系統(tǒng)的觀察

5、生命體征的觀察 體 溫 應觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然升高達40以上提示病情嚴重。 脈 搏 應觀察頻率、節(jié)律和強弱。如脈搏少于60次/min或多于 140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 呼 吸 應觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有 無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴重抑制時，可出現(xiàn)點頭樣 呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過24次/min或少于10次/min， 都是病情嚴重的征象。 血 壓 對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。 血氧飽和度 心理狀態(tài) 包括患者的語言與非語言行為、思維過程、認知能力、情緒狀態(tài)、感知情況、對疾病的認識等。特殊檢查

6、和藥物治療的觀察 特殊檢查后的觀察： 防止并發(fā)癥的發(fā)生 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果 及毒副反應。病情觀察的內容 一般情況 生命體征 意識 瞳孔 心理狀態(tài) 特殊檢查和藥物治療的觀察 特殊系統(tǒng)的觀察病情觀察的內容 1 1、神經系統(tǒng)的觀察、神經系統(tǒng)的觀察1）意識狀態(tài)的觀察 正常人意識清晰，反應敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調。 當大腦高級神經中樞功能受到損害時，會引起不同程度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應、睜眼反應、運動反應來區(qū)分意識障礙的程度。意識障礙程度的判斷：意識障礙程度的判斷： 嗜睡：病人呈持續(xù)睡眠狀態(tài)，但可被聲音、光照或疼痛等輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡單的回答和做出各種反應，

7、反應較遲鈍，刺激去除 后很快又再入睡。 意識模糊：病人表現(xiàn)對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，思維混亂，語言表達無連貫性，應答錯亂，可有錯覺、幻覺、興奮躁動、精神錯亂、譫語等表現(xiàn)。 昏睡：病人處于沉睡狀態(tài)，僅能被壓眼眶、用力搖動身體等較強的刺激喚醒。一旦刺激停止，立刻又進入沉睡狀態(tài)。 昏迷是最嚴重的意識障礙，根據(jù)昏迷程度可分為：淺昏迷、中度昏迷、 深昏迷意識障礙程度的判斷：意識障礙程度的判斷： 淺昏迷:病人的隨意運動喪失,對周圍事物聲音強光刺激均無反 應,僅對強刺激有痛苦表情或動作,各生理反射存在,大小便潴 留或失禁。 中度昏迷:對周圍事物和各種刺激均無反應,僅對強刺激偶有動 作，各生理反射

8、減弱,大小便潴留或失禁。 深昏迷：對外界刺激全無反應，全身肌肉松馳,各生理反射消 失,大小便失禁。睜眼反應睜眼反應計分計分言語反應言語反應計分計分運動反應運動反應計分計分自動睜眼自動睜眼4 4回答正確回答正確5 5遵囑活動遵囑活動6 6呼喚睜眼呼喚睜眼3 3回答錯誤回答錯誤4 4刺痛定位刺痛定位5 5刺痛睜眼刺痛睜眼2 2語無倫次語無倫次3 3躲避刺痛躲避刺痛4 4不能睜眼不能睜眼1 1只能發(fā)聲只能發(fā)聲2 2刺痛肢屈刺痛肢屈3 3不能發(fā)聲不能發(fā)聲1 1刺痛肢伸刺痛肢伸2 2不能活動不能活動1 1格拉斯哥昏迷計分法（GCS）2 2）瞳孔的觀察瞳孔的觀察 正常人瞳孔 呈圓形 邊緣整齊 兩側對稱、相

9、等， 對光反應靈敏 在自然光線下直徑約為 2mm 5mm。雙側瞳孔散大 瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 常見于 顱內壓增高、顱腦損傷 顛茄類藥物中毒及瀕死狀態(tài)。 雙側瞳孔縮小 瞳孔直徑 2mm，稱瞳孔縮小 見于有機磷農藥中毒、 氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒。瞳孔的觀察 兩側瞳孔大小不等:兩側瞳孔大小不等提示腦疝早期 瞳孔的形狀與對光反應 瞳孔呈橢圓形并散大，常見于青光眼；呈不規(guī)則形，常見于虹膜粘連。瞳孔對光反應消失，常見于危重、瀕死或深昏迷病人。2 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時見于運動員、老年人和睡眠時，異?？梢娕c顱內壓增高、

10、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。 HR100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運動時。 2）心律：為心臟跳動的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動。 心電圖表現(xiàn)如下：正常心電圖竇房結起源的心律失常竇性心動過緩竇性心動過緩 心房起源的心律失常房房顫顫提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無相關的P波。心室起源的心律失常室室性心動過速性心動過速室撲心室起源的心律失常室顫2 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A.節(jié)律異常 間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質性心臟病。 脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，特點三個”不”字”：心律 完全不規(guī)則，心率快慢

11、不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫 的病人。2 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B.強弱異常 洪脈：脈搏強而大，如發(fā)熱。 細脈：脈搏細而弱，如休克、心功能不全 交替脈：強弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。 奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。2 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-139mmHg，舒張壓60-89mmHg，脈壓差30-40mmHg. 體位影響：立位坐位 臥位 部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。2 2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5) 中心靜脈壓(CVP ）：代表右心房或上下

12、腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標。 正常值為：512H2O。CVP與與BP變化的關系及處理變化的關系及處理CVP BP 原因 處理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常心收縮力良好，血容量不足適當補液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對過多強心劑、糾正酸中毒、擴張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗、呼吸系統(tǒng)的觀察、呼吸系統(tǒng)的觀察 正常成人呼吸頻率16-20次/分，節(jié)律規(guī)則。1）頻率異常 呼吸過快：24次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸頻率增加3

13、-4次/分。 呼吸過緩：10次/分，見于顱內疾病、巴比妥類藥物中毒等。、呼吸系統(tǒng)的觀察、呼吸系統(tǒng)的觀察2）深度異常 深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等患者。 淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人等情況。、呼吸系統(tǒng)的觀察、呼吸系統(tǒng)的觀察3）節(jié)律異常 潮式呼吸：見于中樞神經系統(tǒng)疾病及巴比妥類藥物中毒等。 間斷呼吸：有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間斷幾秒后又開始呼吸，常在臨終時發(fā)生。、呼吸系統(tǒng)的觀察、呼吸系統(tǒng)的觀察4）聲音異常 蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。 鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。、呼吸系統(tǒng)的觀察、呼吸系統(tǒng)的觀察 5

14、）呼吸困難 吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。 呼氣性呼吸困難：常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。 混合性呼吸困難：常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。4 4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測1）常見的尿量異常 多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。 少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml，見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。 無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。4 4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測2）常見的尿色異常 血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結石、泌尿系腫瘤、感染等。 血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見

15、于溶血、惡性瘧疾等。 膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細胞性黃疸。 乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。4 4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應 正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經常波動在1.010左右，提示腎功能不全。4 4、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測6）常見的排尿異常 尿失禁：外部引流，導尿術。進行必要的膀胱訓練，防止感染。 尿潴留：誘導排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導尿術。目錄一、危重概述二、

16、病情觀察的意義三、護理人員應具備的條件四、病情觀察的方法五、病情觀察的內容六、護理觀察的技巧病情觀察的技巧1.利用視、觸、叩、聽觀察病人聽-帶著問題聽病人訴說，留意多一些，問題多一些晨間交接班：如果交班者訴病人無事，說明巡視病房不仔細。視、觸-帶著責任心去觀察病人病情觀察的技巧2.護士要學會眼觀六路、耳聽八方 值班時利用到病房治療護理的機會，主動詢問和觀察患者 對于聽到的不同聲響和看到病人異常，必須尋聲去觀察了解 在進行操作時要一面操作，一面觀察病人。如口腔護理、吸 痰等、病情觀察的技巧3.普遍觀察與重點觀察結合 普遍觀察 巡視病房 查看記錄 了解病情 總體情況心中有數(shù)病情觀察的技巧 3.普遍

17、觀察與重點觀察結合 重點觀察 危重患者 新入院的患者 手術前后的患者 嬰幼兒及老年患者病情觀察的技巧 4.注重午休和夜間 據(jù)統(tǒng)計：凌晨2點到4點死亡人數(shù)是總死亡人數(shù)的60%-70% 夜間觀察的技巧 聽聲音 自然聲音：是均勻而有節(jié)奏的呼吸聲 異常聲音：是出乎病人正常能力所及，與疾病表現(xiàn)不符的聲音，如尖叫聲、吶喊聲等。 病情觀察的技巧 夜間觀察的技巧 嚴格交接班，加強巡視 對重點病人因時制宜 注意有無新的病情變化，并判斷其嚴重程度 19世紀末，美國康奈爾大學做了一次著名得試驗。試驗人員捉來一只健碩的青蛙，冷不防把它丟進一個沸騰的開水鍋里，這只反應靈敏的青蛙在千鈞一發(fā)的生死關頭，用盡全力，躍出水鍋，安然