基本醫(yī)療保險參保人員丟失醫(yī)療費用票據(jù)補支申請_第1頁
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北京市基本醫(yī)療保險參保人員丟失醫(yī)療費用票據(jù)補支申請姓名： 身份證 因 原因，將 的醫(yī)療費用票據(jù)丟失，共計票據(jù) 張，合計 元。申請進行報銷。本人保證上述內(nèi)容的真實性，如有虛假愿意承擔(dān)一切法律責(zé)任。本人簽字： 聯(lián)系電話： 申報單位簽章： 聯(lián)系電話： 年 月 日

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