十二指腸潰瘍教學(xué)查房

1、 病案分析病案分析脾胃病科脾胃病科 病史采集 姓名：李某，性別：男，年齡36歲 主訴：上腹部隱痛不適間作1年余。 現(xiàn)病史：患者1年來(lái)無(wú)明顯誘因下反復(fù)出現(xiàn)上腹部隱痛不適，不定時(shí)發(fā)作，可自行緩解，無(wú)肩背部放射痛，伴噯氣反酸，偶有腹脹，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)咳嗽咯痰，無(wú)嘔血黑便，無(wú)胸悶心慌，納食欠佳，夜寐安，二便調(diào)。患者初未在意，未規(guī)范治療。近幾日來(lái)自覺(jué)上腹部疼痛不適發(fā)作頻繁，遂至我院門(mén)診就診，查電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療收住入院。入院時(shí)，患者神志清，精神一般，上腹部疼痛不適，噯氣反酸，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)胸悶心慌，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咯痰，食納欠振，夜寐欠安，小便正常，大便調(diào)。病史采集

2、 既往史：有“闌尾炎”手術(shù)病史20年；有“腸梗阻”手術(shù)病史18年。否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎”、“結(jié)核”、“傷寒”等傳染病史，否認(rèn)其他重大外傷手術(shù)及輸血史。預(yù)防接種史隨社會(huì)。 過(guò)敏史：否認(rèn)藥物及食物等過(guò)敏。 個(gè)人史：出生并長(zhǎng)期居住于本地，否認(rèn)外地久居史，否認(rèn)疫水疫區(qū)接觸史，否認(rèn)放射性物質(zhì)、粉塵接觸史，否認(rèn)居處陰寒潮濕之弊，否認(rèn)煙酒等不良嗜好。 婚育史：適齡婚配，育有1子，配偶及子均體健。 家族史：否認(rèn)家族性及遺傳性疾病史。 望聞切診：發(fā)育正常，形體中等，營(yíng)養(yǎng)一般，神清，精神一般，面色如常，語(yǔ)聲如常，氣息平穩(wěn)，口中無(wú)穢氣，舌淡，苔薄白，脈弦。體格檢查T(mén):36.

3、9 P:81次/分 R:16次/分 BP:123/81mmHg 神志清，精神一般，發(fā)育正常，形體中等，營(yíng)養(yǎng)一般，步入病房，自主體位，查體合作，對(duì)答切題，言語(yǔ)清晰，未聞及異常聲音及氣味。全身皮膚黏膜無(wú)黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無(wú)異常，雙瞳等大等圓，直徑約3.0mm,對(duì)光反射靈敏。耳鼻外觀無(wú)異常，無(wú)異常分泌物，口唇不紺，咽不充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無(wú)怒張。胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率81次/分，心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。右下腹見(jiàn)約4cm及8cm長(zhǎng)手術(shù)疤痕，腹平軟，未見(jiàn)胃腸型，未及包塊，全腹無(wú)明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，

4、Murphy征（-），腹水征（-）,腸鳴音4-5次/分。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢不腫，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查 2015-07-18本院電子胃鏡示：十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎。 入院后查13C呼氣試驗(yàn)：陽(yáng)性 血常規(guī)、生化、腫瘤標(biāo)志物、尿、糞常規(guī)大致正常 心電圖、胸片均正常診斷和鑒別診斷 診斷： 中醫(yī)：胃脘痛-肝氣犯胃證 西醫(yī)：十二指腸球部潰瘍，慢性胃炎。 鑒別診斷： 胃癌、慢性胰腺炎、慢性結(jié)石性膽囊炎等治療原則 治療原則： 中醫(yī)結(jié)合辨病辯證，治宜疏肝解郁，理氣和胃。方選柴胡疏肝散加減，方中柴胡、白芍、川芎、郁金、香附疏肝解郁；陳皮、枳殼、佛手、甘草理

5、氣和中；延胡索加強(qiáng)理氣止痛，擬方如下： 柴胡15g 白芍10g 川芎10g 郁金10g 香附10g 陳皮10g 枳殼10g 佛手10g 延胡索10g 甘草5g 水煎服 每日一劑 分兩次飯后溫服 西醫(yī)給予抑酸護(hù)胃、保持胃粘膜、促胃腸動(dòng)力、抗HP、維持水電解質(zhì)平衡等治療。 胃胃 痛痛脾胃病科脾胃病科 什么是胃痛？ 胃痛，又稱胃脘痛，是指以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證。胃脘部？ 胃脘部胃居于膈下，指兩側(cè)肋骨下緣連線以上至鳩尾的梯形部位。 脘指胃腔，分上、中、下三脘。疼痛的性質(zhì)？ 絞痛、灼痛、悶痛、刺痛、隱痛，常伴食少、腹脹、噯氣、泛酸、嘈雜、甚至惡心、嘔吐等癥。胃居于膈下，指兩側(cè)肋骨下緣連線以

6、上至鳩尾的梯形部位胃脘部系指上、中、下三脘部位。源流 1.內(nèi)經(jīng)即載有“胃脘痛”之名，并論述了病位、病因病機(jī)、癥狀及治法。 2.張仲景傷寒雜病論奠定了辨證論治的基礎(chǔ)。 3.金元以后，開(kāi)始澄清了心痛與胃痛相互混淆之論，使胃痛成為獨(dú)立的病證。 4.明清時(shí)期，重點(diǎn)論述了胃痛的病因病機(jī)與重點(diǎn)論述了胃痛的病因病機(jī)與辨證治療。辨證治療。對(duì)胃痛進(jìn)一步闡發(fā)，使胃痛的病因病機(jī)和辨證論治理論逐漸系統(tǒng)化。病因病機(jī) 內(nèi)因 飲食傷胃，情志不暢，素體脾虛 外因 外感寒、熱、濕諸邪犯胃病因病機(jī) 1.飲食不節(jié)過(guò)食肥甘過(guò)食肥甘饑飽失調(diào)饑飽失調(diào)寒熱不適寒熱不適偏嗜煙酒偏嗜煙酒藥物傷胃藥物傷胃伐傷胃氣伐傷胃氣氣機(jī)升降失常氣機(jī)升降失常

7、不通則痛不通則痛胃痛胃痛病因病機(jī) 2.外邪犯胃：以寒邪最易犯胃。寒邪襲胃寒邪襲胃暑熱犯胃暑熱犯胃濕濁客胃濕濁客胃氣機(jī)壅滯氣機(jī)壅滯胃失通降胃失通降不通則痛不通則痛胃痛胃痛寒性凝滯寒性凝滯絞痛絞痛暑熱急迫暑熱急迫灼痛灼痛濕性粘膩濕性粘膩悶痛悶痛病因病機(jī) 3.情志不暢：主要責(zé)之于肝脾氣郁惱怒傷肝氣郁惱怒傷肝肝失疏泄肝失疏泄日久日久肝胃不和肝胃不和肝脾不和肝脾不和氣郁化火氣郁化火肝胃郁熱肝胃郁熱久病入絡(luò)久病入絡(luò)氣滯血瘀氣滯血瘀氣機(jī)阻滯氣機(jī)阻滯不通則痛不通則痛 胃痛胃痛病因病機(jī) 3.情志不暢：主要責(zé)之于肝脾憂思焦慮傷脾憂思焦慮傷脾思則氣結(jié)思則氣結(jié)土虛木賊土虛木賊胃腑受克胃腑受克脾失健運(yùn)脾失健運(yùn)痰濕內(nèi)生痰

8、濕內(nèi)生氣機(jī)阻滯氣機(jī)阻滯不通則痛不通則痛胃痛胃痛病因病機(jī) 4.脾胃虛弱：主要責(zé)之于肝脾勞倦太過(guò)勞倦太過(guò)失血過(guò)多失血過(guò)多久病不愈久病不愈素體虧虛素體虧虛脾胃氣虛脾胃氣虛脾胃陽(yáng)虛脾胃陽(yáng)虛陰寒內(nèi)生陰寒內(nèi)生胃陰虧虛胃陰虧虛運(yùn)化無(wú)權(quán)運(yùn)化無(wú)權(quán)胃失溫養(yǎng)胃失溫養(yǎng)胃失濡養(yǎng)胃失濡養(yǎng)不榮則痛不榮則痛胃失濡養(yǎng)胃失濡養(yǎng)胃痛胃痛病因病機(jī)（小結(jié)） 病因：內(nèi)因 飲食傷胃，情志不暢，素體脾虛 外因 外感寒、熱、濕諸邪犯胃 病機(jī)：胃氣阻滯，胃失和降，不通則痛 病位：胃，與肝脾密切相關(guān) 病性：虛實(shí) 早期多為實(shí)證 后期常為脾胃虛弱，且往往虛實(shí)夾雜 病理演變： 胃熱迫血妄行，或瘀血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng)血，致便血、嘔血，大量

9、出血可致氣隨血脫 濕郁化熱，火熱內(nèi)結(jié)，腑氣不通，可見(jiàn)厥脫危證 胃痛日久，由氣入血，久痛入絡(luò)，致瘀結(jié)胃脘，而成癥積胃痛病證的診斷思路 1.主癥，癥狀特點(diǎn) 2.伴隨癥狀 3.誘因 4.病史 5.輔助檢查：X線、胃鏡、B超、CT等 分證論治分證論治寒邪客胃證寒邪客胃證 實(shí)證實(shí)證飲食傷胃證飲食傷胃證實(shí)證實(shí)證肝氣犯胃證肝氣犯胃證實(shí)證實(shí)證胃陰虧耗、脾胃虛寒胃陰虧耗、脾胃虛寒-虛證虛證濕熱中阻證濕熱中阻證實(shí)證實(shí)證瘀血停胃證瘀血停胃證實(shí)證實(shí)證分證論治 1.寒邪客胃證舌淡苔薄白，脈弦緊 主癥：胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口淡不渴或喜熱飲 證機(jī)：寒凝胃脘，陽(yáng)氣被遏，氣機(jī)阻滯。 治法：溫胃散寒、行氣止痛

10、 方藥：香蘇散合良附丸分證論治 2.飲食傷胃證舌苔厚膩、脈滑 主癥：胃脘疼痛，脹滿拒按，噯氣吞酸或嘔吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不思飲食，大便不爽，得矢氣或便后稍舒 證機(jī)：飲食積滯，阻塞胃氣 治法：消食導(dǎo)滯、和胃止痛 方藥：保和丸加減分證論治 3.肝氣犯胃證舌苔薄白，脈弦 主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，遇煩惱則痛作或痛甚，噯氣、矢氣則痛舒，胸悶喜長(zhǎng)嘆息，大便不爽 證機(jī)：肝氣郁結(jié)、橫逆犯胃、胃氣阻滯 治法：疏肝解郁、理氣止痛 方藥：柴胡疏肝散加減分證論治 4.濕熱中阻證舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù) 主癥：胃脘疼痛，痛勢(shì)急迫，脘悶灼熱，口干口苦，口渴而不欲飲，身重疲倦，納呆惡心，小便色黃，大便不暢 證機(jī)

11、：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻 治法：清化濕熱，理氣和胃 方藥：清中湯加減本型用藥應(yīng)注意： 1.疏肝理氣之品“忌剛用柔”，防香燥傷陰，多選香櫞、佛手、素馨花之類(lèi)； 2.苦寒之品不可過(guò)量，以防苦寒?dāng)∥负蛡捌㈥?yáng)。分證論治 5.瘀血停胃證舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀 主癥：胃脘疼痛，如針刺、似刀割，痛有定處，按之痛甚，痛時(shí)持久，食后加劇，入夜尤甚，或吐血、黑便 證機(jī)：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)壅滯。 治法：理氣活血，化瘀止血 方藥：失笑散合丹參飲加減分證論治 6.胃陰虧耗證舌紅少津，脈細(xì)數(shù) 主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干，五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié) 證機(jī)：胃陰虧耗、胃失濡養(yǎng) 治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛

12、方藥：一貫煎合芍藥甘草湯本型用藥應(yīng)注意： 1.在滋陰生津的基礎(chǔ)上，要加酸甘化陰藥； 2.養(yǎng)胃陰勿忘滋腎養(yǎng)肝，胃陰亦根于腎陰，補(bǔ)腎以資化源，養(yǎng)肝柔肝則肝不犯胃，可用生地、女貞子、當(dāng)歸、白芍等； 3.配伍行氣止痛之品可加強(qiáng)止痛療效，但應(yīng)注意“忌剛用柔”。分證論治 7.脾胃虛寒舌淡，苔薄白，脈虛弱或遲緩 主癥：胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按，空腹痛甚，得食則緩，勞累或受涼后發(fā)作或加重，泛吐清水，神疲納呆，四肢倦怠，手足不溫，大便溏薄 證機(jī)：脾胃虛寒、失于溫養(yǎng) 治法：溫中健脾 方藥：黃芪建中湯加減分證論治 寒熱虛實(shí)錯(cuò)雜證 治法：調(diào)和脾胃，清上溫下 方藥：半夏瀉心湯 黃連理中湯 烏梅丸分證論治 寒熱錯(cuò)雜證

13、：一般說(shuō)，病者既有寒象又有熱象，主要有下述2兩項(xiàng)表現(xiàn)，具備其中一項(xiàng)即可：1.上熱下寒：如既有口干口苦，泛酸，舌質(zhì)紅，又兼有脘腹喜暖喜溫，大便溏薄，甚至完谷不化，小便清長(zhǎng)；2.上寒下熱：如既有清涎自涌或嘔吐清水，口淡，又兼有大便秘結(jié)或黏膩不爽，小便短赤。分證論治 寒熱虛實(shí)夾雜證： 除必須具備寒熱錯(cuò)雜的辨證要點(diǎn)外，其中：偏虛者其病程長(zhǎng)久，多呈隱痛，空腹痛顯，得食痛減或緩解，脘腹喜溫喜按，大便溏薄甚至完谷不化，舌質(zhì)偏淡，脈細(xì)弱等虛寒性證候突出；偏實(shí)者胃脘痛多為脹痛或痛勢(shì)較甚，食后加重，有明顯壓痛，心下痞滿，噯氣食臭，脈弦有力等實(shí)性證候突出。診斷依據(jù) 1.發(fā)病情況 以中青年居多，多有反復(fù)發(fā)作病史，發(fā)病

14、前多有明顯誘因 2.臨床表現(xiàn)（1）上腹胃脘近心窩處發(fā)生疼痛，有脹痛、刺痛、隱痛、劇痛等不同癥狀（2）常伴食欲不振，惡心嘔吐，嘈雜泛酸，噯氣吐腐等上胃腸道癥狀鑒別診斷 1.與真心痛的鑒別胃痛真心痛疼痛部位 胃脘部膻中部位，或左胸膺部疼痛性質(zhì) 脹痛、悶痛、灼痛、刺痛、隱痛壓迫感、發(fā)悶、或緊縮性，常放射至左肩背伴隨癥狀 食少、腹脹、噯氣、泛酸、嘈雜煩躁不安、出汗、恐懼、甚至瀕死感預(yù)后病勢(shì)不急，預(yù)后一般較好病情急，預(yù)后差輔助檢查 X線、胃鏡等心電圖、肌鈣蛋白、心酶等鑒別診斷 2.與胃痞（痞滿）的鑒別鑒別點(diǎn)： 痞滿以滿悶為患，病及胸膈； 胃痛以疼痛為主。疼痛！辨證要點(diǎn)（以虛實(shí)為綱） 1.辨虛實(shí) 虛久痛，

15、隱痛，喜按 實(shí)暴痛，劇痛，拒按 2.辨寒熱 寒絞痛，喜暖 熱灼痛，喜冷辨證要點(diǎn) 3.辨氣血?dú)鉁鎏弁葱再|(zhì)脹痛，伴噯氣痛如針刺或刀割，或伴吐血、黑便疼痛部位游走不定，攻沖作痛痛處固定，或捫之有積塊病程初病久病辨證要點(diǎn) 4.辨在胃、在肝、在脾 在胃：多屬初發(fā)，多由外感或傷食所致；實(shí)痛。 在肝：常反復(fù)發(fā)作，每與情志不遂有關(guān)；氣痛。 在脾：多屬久?。惶撏?。治療原則 基本原則：理氣和胃止痛 古有“通則不痛”之治痛大法，應(yīng)如何理解“通”字？1.“通”非單純“通下”法。2.解除致痛原因，以達(dá)止痛之效，即為“通則不痛”。對(duì)于慢性胃痛，當(dāng)注意四法的應(yīng)用對(duì)于慢性胃痛，當(dāng)注意四法的應(yīng)用 1.調(diào)理肝氣通用之法 2.

16、活血化瘀要著之法 3.消解郁熱變通之法 4.健脾養(yǎng)胃固本之法范圍 急、慢性胃炎 消化性潰瘍 功能性消化不良 胃癌 部分肝膽胰的疾病 以上疾病以上腹部疼痛為主要癥狀者，屬于中醫(yī)學(xué)胃脘痛范疇，均可參照本節(jié)進(jìn)行辨證論治，必要時(shí)結(jié)合辨病處理轉(zhuǎn)歸預(yù)后 預(yù)后一般較好。 實(shí)證治療較易，邪去則胃安。 虛實(shí)夾雜，或正虛邪實(shí)者，則治療難度較大，易反復(fù)發(fā)作。 久病傷及血絡(luò)，可至嘔血便血，有時(shí)可危及生命。預(yù)防及護(hù)理措施 注意飲食起居，保持情緒樂(lè)觀。 有胃出血者，注意觀察生命體征及出血情況。 十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍脾胃病科脾胃病科 主要內(nèi)容主要內(nèi)容解剖生理解剖生理病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)健康指導(dǎo)健

17、康指導(dǎo)輔助檢查輔助檢查治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)解剖生理解剖生理 十二指腸長(zhǎng)約十二指腸長(zhǎng)約25m,呈呈C形，是形，是小腸最粗和最固小腸最粗和最固定的部分定的部分分為四部分：分為四部分： 球部球部 降部降部 水平部水平部 升部升部病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制幽門(mén)螺桿菌幽門(mén)螺桿菌- -促胃液素促胃液素- -胃酸學(xué)胃酸學(xué)說(shuō)說(shuō)十二指腸上皮化生學(xué)說(shuō)十二指腸上皮化生學(xué)說(shuō)十二指腸碳酸氫鹽分泌減少十二指腸碳酸氫鹽分泌減少胃黏膜屏障功能削弱胃黏膜屏障功能削弱消化性潰瘍最終形成是由于消化性潰瘍最終形成是由于胃酸及胃蛋白酶對(duì)粘膜自身胃酸及胃蛋白酶對(duì)粘膜自身消化作用所致，胃酸在其中消化作用所致，胃酸在其中起主要作用起主要作用吸

18、煙、遺傳因素、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)吸煙、遺傳因素、胃十二指腸運(yùn)動(dòng)異常、應(yīng)激等異常、應(yīng)激等如阿司匹林，吲哚美辛等。如阿司匹林，吲哚美辛等。NSAIDNSAID可直接作用于胃、十二指腸可直接作用于胃、十二指腸黏膜，透過(guò)細(xì)胞膜彌散入粘膜上皮黏膜，透過(guò)細(xì)胞膜彌散入粘膜上皮細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞毒作用細(xì)胞內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞毒作用臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn)1.慢性過(guò)程慢性過(guò)程2.周期性發(fā)作周期性發(fā)作3.節(jié)律性腹痛節(jié)律性腹痛反復(fù)發(fā)作反復(fù)發(fā)作,病史可幾年至十幾年病史可幾年至十幾年發(fā)作期與緩解期交替進(jìn)行發(fā)作期與緩解期交替進(jìn)行;發(fā)作發(fā)作期數(shù)周或數(shù)月期數(shù)周或數(shù)月,治療者明顯縮短治療者明顯縮短.緩解期數(shù)周緩解期數(shù)周/數(shù)月數(shù)月/數(shù)年數(shù)

19、年.發(fā)作有季發(fā)作有季節(jié)性節(jié)性,誘發(fā)因素誘發(fā)因素:不良精神情緒因不良精神情緒因素素/藥物藥物臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀上腹痛上腹痛（主要癥狀主要癥狀） 1.性質(zhì)性質(zhì):鈍痛鈍痛/灼痛灼痛/脹痛脹痛/劇痛劇痛/饑餓痛饑餓痛(饑餓樣饑餓樣不適感不適感)2.部位部位:上腹部上腹部/劍突下劍突下/或右或右/或左或左3.節(jié)律性節(jié)律性:DU空腹空腹(餐后餐后24h)疼痛疼痛進(jìn)餐進(jìn)餐緩解緩解 4.午夜痛午夜痛5.緩解方式緩解方式:進(jìn)食進(jìn)食/制酸劑制酸劑臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)非典型表現(xiàn)非典型表現(xiàn) 上腹部隱痛不適上腹部隱痛不適,伴有腹脹伴有腹脹,厭食厭食,噯噯氣氣,反酸反酸體征體征 發(fā)作時(shí)劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn)，發(fā)作時(shí)劍突下固定而局限的壓痛點(diǎn)，DU壓痛點(diǎn)常偏右壓痛點(diǎn)常偏右并發(fā)癥并發(fā)癥出血出血、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌變、穿孔、幽門(mén)梗阻、癌變輔助檢