02蛛網(wǎng)膜下腔出血診療常規(guī)

1、蛛網(wǎng)膜下腔出血診療常規(guī)××科，××撰寫，××審核一、病史采集1. 易患因素：高血壓、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤和血管畸形、動(dòng)脈粥樣硬化。2. 誘因、起病形式：動(dòng)態(tài)，高動(dòng)力循環(huán)等，起病急緩，癥狀達(dá)高峰時(shí)間。3. 癥狀：劇烈頭痛、嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直是蛛血的三主癥，部分病人還可出現(xiàn)腰背疼痛、煩躁不安、譫妄、幻覺(jué)等精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等。二、物理檢查1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、體位、面色、全身系統(tǒng)檢查。2. ?？茩z查：（1）煩躁不安，劇烈頭痛，多為撕裂樣或劇烈脹痛。頭痛部位多位于枕部，也可為全頭痛。伴頻繁惡心，噴射樣嘔吐，頸部肌肉痙攣，使

2、頸部活動(dòng)受限，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)頸項(xiàng)強(qiáng)直，神經(jīng)系統(tǒng)檢查克氏征陽(yáng)性，布氏征陽(yáng)性，出現(xiàn)腦膜刺激征。（2）腰背疼痛、煩躁不安、譫妄、幻覺(jué)等精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等，部分出現(xiàn)排尿困難及尿潴留，一般無(wú)起肢體癱瘓，但當(dāng)出血位于額葉、顱底動(dòng)脈環(huán)上時(shí)，病人也可出現(xiàn)偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等定位體征。至血管痙攣后期也可出現(xiàn)定位體征3. 原發(fā)病的檢查：急性期血壓明顯升高。三、輔助檢查1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿常規(guī)、血脂、血糖、血電解質(zhì)、血沉、肝腎功能。2. 腰穿：腦脊液為均勻血性，壓力增高，確診有重要意義，不作為常規(guī)，但在排除動(dòng)脈瘤及可能的腦疝危險(xiǎn)后可進(jìn)行檢查，鑒別診斷方面意義重大。3. CT：即刻可顯示腦溝、腦池及腦

3、室出血灶，部分可顯示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血灶，以及原發(fā)病灶：動(dòng)脈瘤、畸形血管團(tuán)。少量出血CT可能為陰性，3-5天后CT可轉(zhuǎn)為陰性。CTA可顯示動(dòng)脈瘤及畸形血管團(tuán)影。4. MRI：對(duì)于發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤及畸形血管團(tuán)影有明顯優(yōu)勢(shì)。5. DSA：動(dòng)脈瘤及畸形血管團(tuán)影診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。并且可了解有無(wú)繼發(fā)性血管痙攣。6. TCD；可了解有無(wú)繼發(fā)性血管痙攣7. 其它四、診斷依據(jù)：急性起病，頭痛、嘔吐和頸項(xiàng)強(qiáng)直是蛛血的三主癥和血性腦脊液或CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血即可確診。五、鑒別診斷1. 腦膜腦炎；2.腦出血；3. 顱內(nèi)占位性病變；4. 癲癇。七、治療原則1. 急性期治療：絕對(duì)臥床休息，防治褥瘡和呼吸道感染，維持水、電解質(zhì)平衡及心

4、腎功能，保證適當(dāng)攝入量及營(yíng)養(yǎng)。（1）調(diào)整血壓；積極降壓治療，可選用亞寧定，降低血壓在病前或病人應(yīng)有血壓的稍低水平。（2）止血：急性期止血治療三天。（3）降低顱顱高壓：可用甘露醇、復(fù)方甘油，也可用速尿等（4）原發(fā)病治療：適用于急性期和痙攣后期。急性期一般要求三天以內(nèi)，最好就診后即開始?？蛇x用CTA或DSA顯示原發(fā)病后外科手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤、切除畸形血管團(tuán)，清除蛛網(wǎng)膜下腔出血或介入下動(dòng)脈瘤或畸形血管團(tuán)栓塞。痙攣后期一般在發(fā)病2周后擇期進(jìn)行。所有治療前應(yīng)盡可能告之患者家屬發(fā)生嚴(yán)重再出血、血栓形成危險(xiǎn)及可能的療效，必須簽署自愿書。（5）擴(kuò)血管治療：預(yù)防及治療遲發(fā)性血管痙攣，常用尼莫地平靜脈泵入。2. 恢復(fù)

5、期治療：一般病情穩(wěn)定后注意預(yù)防復(fù)發(fā)。病人一般要安靜休息 46周，保持大便通暢，避免用力咳嗽和精神刺激等，對(duì)可疑由腦動(dòng)脈瘤和血管畸形引起的患者，可待病情穩(wěn)定后，作血管造影或數(shù)字減影等檢查，一旦確診，能夠手術(shù)或介入治療者，可積極治療，以防止再?gòu)?fù)發(fā)。八、中醫(yī)辨治原則（遵循常規(guī)，同時(shí)體現(xiàn)本?？铺厣现嗅t(yī)經(jīng)驗(yàn)）1. 辨證分型（1）中經(jīng)絡(luò) 風(fēng)痰阻絡(luò)：半身不遂，口舌喎斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，頭暈?zāi)垦?。舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。 痰熱腑實(shí)：半身不遂，言語(yǔ)謇澀，偏身麻木，口舌喎斜，頭暈?zāi)垦＃┨祷蚨?，腹脹便秘。舌質(zhì)暗紅，苔黃或黃膩，脈弦滑。 氣虛血瘀：半身不遂，口舌喎斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ)，偏身麻木，口角流涎

6、，氣短乏力，自汗出，手足腫脹。舌質(zhì)淡紫，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)緩。 陰虛風(fēng)動(dòng)：半身不遂，舌強(qiáng)言謇或不語(yǔ)，口舌喎斜，頭痛眩暈，耳鳴目眩，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質(zhì)紅或紅絳，少苔或無(wú)苔，脈細(xì)弦或細(xì)弦數(shù)。（2）中臟腑 閉證：閉證的主要癥狀是突然跌仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強(qiáng)痙。根據(jù)有無(wú)熱象，又有陽(yáng)閉和陰閉之分。¡ 陽(yáng)閉：除上述癥狀，還伴面赤身熱，氣粗口臭，煩躁。苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。¡ 陰閉：除上述閉證的癥狀外，還伴有面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛。苔白膩，脈沉滑緩。 脫證：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自

7、遺，肢體軟癱。舌萎，脈細(xì)弱或脈微欲絕。2. 藥物施治（1）中經(jīng)絡(luò) 風(fēng)痰阻絡(luò)平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)。方以天麻鉤藤飲加減。主藥：天麻、鉤藤、蒼術(shù)、半夏、膽南星、川牛膝、桃仁、大黃、僵蠶、代赭石 痰熱腑實(shí)化痰通腑。代表方：星蔞承氣湯加減。主藥：膽南星 全栝蔞 生大黃 芒硝。 氣虛血瘀益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)。方以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。主藥：黃芪、 當(dāng)歸、芍藥、地龍、川芎、桃仁、紅花。 陰虛風(fēng)動(dòng)滋陰潛陽(yáng)，熄風(fēng)通絡(luò)。方以鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減。主藥：白芍、天冬、玄參、龜板、代赭石、 川楝子、茵陳、龍骨、牡蠣、麥芽、牛膝、甘草。（2）中臟腑 閉證（陽(yáng)閉）清肝熄風(fēng)，辛涼開竅，育陰潛陽(yáng)。方以至寶丹或安宮牛黃丸。陽(yáng)閉主藥：牛黃、水牛角

8、濃縮粉、麝香、珍珠、朱砂、雄黃、黃連、黃芩、梔 子、郁金、冰片。 閉證（陰閉）豁痰熄風(fēng)，辛溫開竅。方以蘇合香丸。陰閉主藥：白術(shù)、青木香、香附、訶黎勒、白檀香、安息香(用元灰酒熬膏)、沉香、丁香、蓽撥、朱砂、麝香、犀角、龍腦、薰陸香(乳香)、蘇合、香油。 脫證益氣回陽(yáng)，救陰固脫。方以附湯合生脈散。主藥：人參、附子、麥冬、五味子。3. 針灸施治 中經(jīng)絡(luò)主要選取陽(yáng)經(jīng)及督脈之穴以熄風(fēng)、調(diào)通氣血。先針健側(cè)，繼針患側(cè)。處方：百會(huì)、通天、風(fēng)府。上肢：肩髃、曲池、外關(guān)、合谷；下肢：環(huán)跳、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪；口咼：地倉(cāng)、頰車。 中臟腑（閉證）百會(huì)、水溝、豐隆、太沖、涌泉、十二井穴。牙關(guān)緊閉者加下關(guān)、合谷、頰車

9、；舌強(qiáng)語(yǔ)蹇加啞門、廉泉、通里。 中臟腑（脫證）施以灸法于任脈俞穴以回陽(yáng)救逆。神闕（隔鹽灸）、氣海、關(guān)元。 九、療效標(biāo)準(zhǔn) 十、參考文獻(xiàn)1. 中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)ZY/T001.1001.9-94：中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)，1994-06-28發(fā)布2. 中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議：腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)3. 本科室發(fā)表的與本“診療常規(guī)”中醫(yī)辨證治療相關(guān)的論文附件一：腦血管疾病臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)一、評(píng)定時(shí)限按治療后30天進(jìn)行評(píng)定。二、療效評(píng)定依據(jù)按中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行計(jì)分評(píng)定。1. 腦卒中病人臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)項(xiàng)目積分1.意識(shí)（最大刺激，

10、最佳反應(yīng)）（1）兩項(xiàng)提問(wèn)：年齡；現(xiàn)在是幾月（相差兩歲或一個(gè)月都算正確）均正確一項(xiàng)正確都不正確，做以下檢查01（2）兩項(xiàng)指令（可以示范）：握拳、伸掌；睜眼、閉眼均完成完成一項(xiàng)都不能完成，做以下檢查32（3）強(qiáng)烈局部刺激（健側(cè)肢體）躲避刺激或防御動(dòng)作肢體回避肢體伸直無(wú)反應(yīng)67892.水平凝視功能正常側(cè)視動(dòng)作受限眼球側(cè)凝視0243.面癱正常輕癱、可動(dòng)全癱0124.言語(yǔ)正常言語(yǔ)基本可以交談，但有表達(dá)困難簡(jiǎn)單交談幾個(gè)單字式的聯(lián)系，借助表情、動(dòng)作不能言語(yǔ)達(dá)意023565.上肢肩關(guān)節(jié)肌力正常°°°抬臂高于肩°平肩或以下°°0°012345

11、66. 手肌力正常°°°握空拳，能伸開°能屈指，不能伸°屈指不能及掌°指微動(dòng)0°01234567.下肢肌力正常°°°抬腿45°以上，踝或趾可動(dòng)°抬腿45°左右，踝及趾不能動(dòng)°腿抬離床，不足45°°水平移動(dòng)，不能抬0°01234568.步行能力：正常行走獨(dú)立行走5米以上，跛行獨(dú)立行走，需扶杖有人扶持下可以行走自己站立，不能走坐不需支持，但不能站立臥床高分45，最低分0輕型015中型1630重型3101234562. 伴發(fā)疾病的積

12、分（1）以下各項(xiàng)各積1分：肥胖，偶發(fā)期前收縮，血脂12項(xiàng)增高，輕度氣管炎。（2）以下各積2分：高血壓：心臟擴(kuò)大、心肌肥厚，期前收縮（5次分），血脂三項(xiàng)增高，發(fā)熱37.5上下（不超過(guò)3天），頸部雜音。（3）以下各積3分：頻發(fā)期前收縮（15次分），心電ST-T改變，高血糖，CT有雙側(cè)病灶，健側(cè)錐體束征，發(fā)熱38或以上，超過(guò)3天，消化道出血（黑便）。（4）以下各積4分：心梗、癡呆，假性球麻痹，腎功能不全，心衰，支氣管肺炎持續(xù)1周以上，肺水腫，房顫，消化道持續(xù)（黑便）。3. 既往史的評(píng)分（1）以下各項(xiàng)各積1分：年齡5160歲，吸煙，慢性氣管炎，偶發(fā)期前收縮，臥位生活，無(wú)規(guī)律體育活動(dòng)，高鹽飲食，長(zhǎng)期飲酒

13、史，高脂食物，家族卒中史，口服避孕藥史。（2）以下各積2分：年齡6170歲，糖尿病史，高血壓病史，心絞痛史，反復(fù)支氣管感染史，長(zhǎng)期大量飲酒史，TIA史（12次）。（3）以下各積3分：年齡7180歲，TIA史（3次以上或有一次持續(xù)超過(guò)3小時(shí)），持續(xù)血壓高于24.013.3KPa（180100mmHg），肺心病史。（4）以下各積4分：年齡81歲以上，多定位多次TIA史，RIND或完全性卒中史，心梗史，心衰史。4. 患者總的生活能力狀態(tài)（評(píng)定時(shí)的病殘程度）0級(jí)：能恢復(fù)工作或操持家務(wù)。1級(jí)：生活自理，獨(dú)立生活，部分工作。2級(jí)：基本獨(dú)立生活，小部分需人幫助。3級(jí)：部分生活活動(dòng)可自理，大部分需人幫助。4級(jí)

14、：可站立走步，但需人隨時(shí)照料。5級(jí)：臥床、能坐，各項(xiàng)生活需人照料。6級(jí)：臥床，有部分意識(shí)活動(dòng)，可喂食。7級(jí)：植物狀態(tài)。三、療效標(biāo)準(zhǔn)1基本治愈：病殘程度為0級(jí)。2顯著進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少21分以上，且病殘程度在3級(jí)。3進(jìn)步：功能缺損評(píng)分減少820分。4無(wú)變化：功能缺損評(píng)分減少或增多不足8分。5惡化：功能缺損評(píng)分增加9分或更多。6死亡。附件二腦卒中患者生存質(zhì)量指數(shù)根據(jù)您對(duì)病人在過(guò)去1周的情況，對(duì)下面每一項(xiàng)進(jìn)行打分，0，1，2，填在內(nèi)移動(dòng)1. 在過(guò)去1周中，病人：（2）在家中或戶外行走，爬樓梯也不受限。（1）在家中行走，不能爬樓梯或走長(zhǎng)路。（0）不能行走，或不能自己使用輪椅。日常生活活動(dòng)2. 在過(guò)去1周中，病人：（2）能自己完成穿衣、吃飯、個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。（1）在幫助下才能完成穿衣、吃飯、個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)。（0）不能完成穿衣、吃飯、個(gè)人衛(wèi)生等活動(dòng)或不能離開家或醫(yī)院。對(duì)身體的感覺(jué)3. 在過(guò)去1周中，病人：（2）感覺(jué)很健康或多數(shù)時(shí)間感覺(jué)很