COPD分級(jí)及規(guī)范化治療

1、慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范（一）COPD嚴(yán)重程度分級(jí)。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值和臨床表現(xiàn)，可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度作出臨床嚴(yán)重度分級(jí)（表1）。表1 COPD的臨床嚴(yán)重程度分級(jí)分 級(jí)臨床特征級(jí)（輕度）· FEV1/FVC70%· FEV180%預(yù)計(jì)值 · 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰） 級(jí)（中度）· FEV1/FVC70%· 50%FEV180%預(yù)計(jì)值· 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難）級(jí)（重度）· FEV1/FVC70%· 30%FEV150%預(yù)計(jì)值 · 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰

2、，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重級(jí)（極重度）· FEV1/FVC70%· FEV130%預(yù)計(jì)值或FEV150%預(yù)計(jì)值· 伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病及右心功能不全或衰竭（二）COPD病程分期。1.穩(wěn)定期：患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀較輕。2.急性加重期：在疾病過(guò)程中，病情出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變COPD的日?；A(chǔ)用藥。通常指患者短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。慢性阻塞性肺疾病規(guī)范化治療（一）穩(wěn)定期治療。1.教育與管理。     教育與督導(dǎo)吸煙的

3、COPD患者戒煙，并避免暴露于二手煙。戒煙已被明確證明可有效延緩肺功能的進(jìn)行性下降。     囑患者盡量避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入；幫助患者掌握COPD的基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我控制疾病的要點(diǎn)和方法；使患者知曉何時(shí)應(yīng)往醫(yī)院就診。2.藥物治療。（1）支氣管舒張劑。支氣管舒張劑是控制COPD癥狀的重要治療藥物，主要包括2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥。首選吸入治療。短效制劑適用于各級(jí)COPD患者，按需使用，以緩解癥狀；長(zhǎng)效制劑適用于中度以上患者，可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力。甲基黃嘌呤類藥物亦有支氣管舒張作用。不同作用機(jī)制與作用時(shí)間的藥物合理聯(lián)合應(yīng)用可增強(qiáng)支氣管

4、舒張作用、減少不良反應(yīng)。1）2受體激動(dòng)劑：短效2受體激動(dòng)劑（SABA）主要有沙丁胺醇（Salbutamol）、特布他林 （Terbutaline）等定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效持續(xù)4-5小時(shí)，每次100-200g（1-2噴），24小時(shí)內(nèi)不超過(guò)8-12噴；長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑（LABA）主要有沙美特羅（Salmeterol）、福莫特羅（Arformoterol）等，作用持續(xù)12小時(shí)以上，每日吸入2次。2）抗膽堿藥：短效抗膽堿藥（SAMA）主要有異丙托溴銨（Ipratropium bromide）定量霧化吸入劑，起效較沙丁胺醇慢，療效持續(xù)6-8小時(shí)，每次40-80g，每日3-4次；長(zhǎng)效抗膽堿藥（

5、LAMA）主要有噻托溴銨（Tiotropium bromide），作用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)以上，每次吸入劑量18g，每日1次。3）甲基黃嘌呤類藥物：包括短效和長(zhǎng)效劑型。短效劑型如氨茶堿（Aminophylline），常用劑量為每次100-200mg，每日3次；長(zhǎng)效劑型如緩釋茶堿（Theophylline SR），常用劑量為每次200-300mg，每12小時(shí)1次。高劑量茶堿因其潛在的毒副作用，不建議常規(guī)應(yīng)用。吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可引起肝臟酶受損并縮短茶堿半衰期，降低療效；高齡、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物、氟喹諾酮類藥物和口服避孕藥等均可能使茶

6、堿血藥濃度增加。由于此類藥物的治療濃度和中毒濃度相近，建議有條件的醫(yī)院監(jiān)測(cè)茶堿的血藥濃度。（2）糖皮質(zhì)激素。長(zhǎng)期規(guī)律吸入糖皮質(zhì)激素適于重度和極重度且反復(fù)急性加重的患者，可減少急性加重次數(shù)、增加運(yùn)動(dòng)耐量、改善生活質(zhì)量，但不能阻止FEV1的下降趨勢(shì)。聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑，療效優(yōu)于單一制劑。不推薦長(zhǎng)期口服、肌注或靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。（3）其他藥物。1）祛痰藥：常用藥物有鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、標(biāo)準(zhǔn)桃金娘油等。2）抗氧化劑：有限證據(jù)提示，抗氧化劑如羧甲司坦、N-乙酰半胱氨酸等可降低疾病急性加重次數(shù)。3）疫苗：主要指流感疫苗和肺炎疫苗。接種流感疫苗可預(yù)防流感，避免流感引發(fā)

7、的急性加重，適用于各級(jí)臨床嚴(yán)重程度的COPD患者；建議年齡超過(guò)65歲及雖低于此年齡但FEV140預(yù)計(jì)值的患者可接種肺炎鏈球菌多糖疫苗等以預(yù)防呼吸道細(xì)菌感染。4）中醫(yī)治療：某些中藥具有調(diào)理機(jī)體狀況的作用，可予辨證施治。3.非藥物治療。（1）氧療。長(zhǎng)期氧療對(duì)COPD合并慢性呼吸衰竭患者的血流動(dòng)力學(xué)、呼吸生理、運(yùn)動(dòng)耐力和精神狀態(tài)產(chǎn)生有益影響，可改善患者生活質(zhì)量，提高生存率。提倡在醫(yī)生指導(dǎo)下施行長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）。1）氧療指征（具有以下任何一項(xiàng)）：靜息時(shí)，PaO255mmHg或SaO288%，有或無(wú)高碳酸血癥。56mmHgPaO260mmHg，SaO289%伴下述之一：繼發(fā)紅細(xì)胞增多（紅細(xì)胞壓積

8、55%）；肺動(dòng)脈高壓（平均肺動(dòng)脈壓25mmHg）；右心功能不全導(dǎo)致水腫。2）氧療方法：一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時(shí)間15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90%以上。（2）康復(fù)治療?？祻?fù)治療適用于中度以上COPD患者。其中呼吸生理治療包括正確咳嗽、排痰方法和縮唇呼吸等；肌肉訓(xùn)練包括全身性運(yùn)動(dòng)及呼吸肌鍛煉，如步行、踏車、腹式呼吸鍛煉等；科學(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持與加強(qiáng)健康教育亦為康復(fù)治療的重要方面。（3）外科手術(shù)治療。如肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)和肺移植術(shù)，可參見(jiàn)相關(guān)指南。應(yīng)當(dāng)根據(jù)COPD的臨床嚴(yán)重程度采取相應(yīng)的分級(jí)治療（見(jiàn)表2）。表2 穩(wěn)

9、定期COPD的分級(jí)治療方案 I級(jí)（輕度） II級(jí)（中度） III級(jí)（重度） IV級(jí)（極重度）避免危險(xiǎn)因素，接種流感疫苗；按需使用短效支氣管舒張劑 規(guī)律應(yīng)用一種或多種長(zhǎng)效支氣管舒張劑；輔以康復(fù)治療 反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素 出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長(zhǎng)期氧療可考慮外科手術(shù)治療注：短效支氣管舒張劑指短效2受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿；長(zhǎng)效支氣管舒張劑指長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑、長(zhǎng)效抗膽堿藥和緩釋茶堿；建議首選吸入型支氣管舒張劑治療。（二）急性加重期治療。1.確定COPD急性加重的原因。引起COPD急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見(jiàn)。部分患者急性加重的原因難以確定，環(huán)境理化因素改變亦

10、可能參與其中。對(duì)引發(fā)COPD急性加重的因素應(yīng)盡可能加以避免、去除或控制。2.COPD急性加重嚴(yán)重程度的評(píng)估。與患者急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴(yán)重程度。（1）肺功能測(cè)定：FEV11L提示嚴(yán)重發(fā)作。但加重期患者常難以配合肺功能檢查。（2）動(dòng)脈血?dú)夥治觯篜aO250mmHg，PaCO270mmHg，pH7.30提示病情危重，需進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并給予呼吸支持治療。若有條件，應(yīng)轉(zhuǎn)入內(nèi)科或呼吸重癥監(jiān)護(hù)治療病房（MICU或RICU）。（3）胸部影像學(xué)、心電圖（ECG）檢查：胸部影像學(xué)檢查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似癥狀的疾病

11、。若出現(xiàn)低血壓或高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上的情況，要警惕肺血栓栓塞癥的可能，宜安排CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）等相關(guān)檢查。ECG有助于心律失常、心肌缺血及右心增大和（或）肥厚的診斷。（4）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：血象（血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等）、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測(cè)等均有助于判斷COPD急性加重的病情，指導(dǎo)診療。3.COPD急性加重的院外治療。對(duì)于病情相對(duì)較輕的急性加重患者可在院外治療，但需注意嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)決定需否送醫(yī)院治療。（1）支氣管舒張劑：COPD急性加重患者的門診治療包括適當(dāng)增加以往所用支氣管舒張劑的劑量及次數(shù)。若未曾使用抗膽堿能藥物

12、，可以加用。對(duì)更嚴(yán)重的病例，可以給予數(shù)天較大劑量的霧化治療，如沙丁胺醇、異丙托溴銨，或沙丁胺醇聯(lián)合異丙托溴銨霧化吸入。支氣管舒張劑亦可與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合霧化吸入治療。（2）糖皮質(zhì)激素：全身使用糖皮質(zhì)激素對(duì)急性加重期患者病情緩解和肺功能改善有益。如患者的基礎(chǔ)FEV150預(yù)計(jì)值，除應(yīng)用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍每日30-40mg，連用7-10d。（3）抗菌藥物：COPD癥狀加重、痰量增加特別是呈膿性時(shí)應(yīng)給予抗菌藥物治療。應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感抗菌藥物（見(jiàn)表3）。4.COPD急性加重的住院治療。（1）住院治療的指征：1）癥狀明顯

13、加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3）新近發(fā)生的心律失常；4）有嚴(yán)重的伴隨疾病；5）初始治療方案失??；6）高齡；7）診斷不明確；8）院外治療效果欠佳。（2）收住ICU的指征：1）嚴(yán)重呼吸困難且對(duì)初始治療反應(yīng)不佳；2）出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡，昏迷；3）經(jīng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）治療后，仍存在嚴(yán)重低氧血癥（PaO2<50mmHg）和（或）嚴(yán)重高碳酸血癥（PaCO2>70mmHg）和（或）嚴(yán)重呼吸性酸中毒（PH<7.30）無(wú)緩解，或者惡化。（3）COPD急性加重住院的治療處理。1）根據(jù)癥狀、血?dú)夥治?、X線胸片評(píng)估病情的

14、嚴(yán)重程度。2）控制性氧療。氧療是COPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平（PaO2>60mmHg或脈搏血氧飽和度SpO2>90）。應(yīng)予控制性低濃度氧療，避免PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致CO2潴留及呼吸性酸中毒。施行氧療30分鐘后，須復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖粤私庋醑熜Ч?）抗菌藥物?？咕幬镏委熢贑OPD患者住院治療中居重要地位。當(dāng)患者呼吸困難加重，咳嗽伴有痰量增多及膿性痰時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度，結(jié)合當(dāng)?shù)爻Ｒ?jiàn)致病菌類型、耐藥趨勢(shì)和藥敏情況盡早選擇敏感藥物。通常COPD輕度或中度患者急性加重時(shí)，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。COP

15、D重度或極重度患者急性加重時(shí)，除上述常見(jiàn)致病菌外，常有腸桿菌科細(xì)菌、銅綠假單孢菌及耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等感染。發(fā)生銅綠假單孢菌感染的危險(xiǎn)因素有：近期住院、頻繁應(yīng)用抗菌藥物、以往有銅綠假單孢菌分離或定植等。根據(jù)可能的細(xì)菌感染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委煟ㄒ?jiàn)表3）。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施。表3 COPD急性加重期抗菌藥物應(yīng)用參考表病 情可能的病原菌宜選用的抗生素輕度及中度COPD急性加重流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌青霉素、內(nèi)酰胺酶抑制劑（阿莫西林克拉維酸等）、大環(huán)內(nèi)酯類(阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素等）、第1代或第2代頭

16、孢菌素（頭孢呋辛、頭孢克洛等）、多西環(huán)素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及極重度COPD急性加重?zé)o銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大腸桿菌、腸桿菌屬等內(nèi)酰胺/酶抑制劑、第二代頭孢菌素（頭孢呋辛等）、氟喹諾酮類（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟等）重度及極重度COPD急性加重有銅綠假單孢菌感染危險(xiǎn)因素以上細(xì)菌及銅綠假單孢菌第三代頭孢菌素（頭孢他啶）、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、美洛培南等也可聯(lián)合應(yīng)用氨基糖苷類、喹諾酮類（環(huán)丙沙星等）4）支氣管舒張劑。短效2受體激動(dòng)劑較適用于COPD急性加重的治療。

17、若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（異丙托溴銨，噻托溴銨等）。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。5）糖皮質(zhì)激素。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。建議口服潑尼松龍每日30-40mg，連續(xù)7-10d后減量停藥。也可以先靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，3-5d后改為口服。延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥療程并不能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。6）利尿劑。COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑，利尿劑

18、不可過(guò)量過(guò)急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。7）強(qiáng)心劑。COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑；對(duì)于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD 患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。8）血管擴(kuò)張劑。COPD急性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。9）抗凝藥物。COPD患者有高凝傾向。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無(wú)禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。COPD急性加重合并深靜脈

19、血栓形成和肺血栓栓塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高危肺血栓栓塞癥可予溶栓治療。10）呼吸興奮劑。危重患者，如出現(xiàn)PaCO2明顯升高、意識(shí)模糊、咳嗽反射顯著減弱，若無(wú)條件使用或不同意使用機(jī)械通氣，在努力保持氣道通暢的前提下可試用呼吸興奮劑治療，以維持呼吸及蘇醒狀態(tài)。目前國(guó)內(nèi)常用的藥物為尼可剎米（可拉明）、山梗菜堿（洛貝林）和嗎乙苯吡酮等。由于中樞性呼吸興奮劑作用有限，且易產(chǎn)生耐受性，同時(shí)有驚厥、升高血壓、增加全身氧耗量等副作用，對(duì)于已有呼吸肌疲勞的患者應(yīng)慎用。11）機(jī)械通氣。重癥患者可根據(jù)病情需要，選擇無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)機(jī)械通氣。同時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)鉅顩r。無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣：應(yīng)用無(wú)創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）可降低PaCO2，緩解呼吸肌疲勞，減輕呼吸困難，從而減少氣管插管和有創(chuàng)呼吸機(jī)的使用，縮短住院天數(shù)。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達(dá)到滿意的療效。NIPPV的應(yīng)用指征：適應(yīng)證（至少符合下述中的2項(xiàng)）為中至重度呼吸困難；伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)；中至重度酸中毒（pH7.30-7.35）和高碳酸血癥（PaCO2 45-60mmHg）；呼吸頻率>25次/min。禁忌證（符合下述條件之一）為呼吸抑制或停止；心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死）；嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者