舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察

1、舒芬太尼用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛的臨床觀察【摘要】目的：比較舒芬太尼與芬太尼用于分娩鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果、對(duì)產(chǎn)程、母嬰的影響及不良反應(yīng)。方法：年齡2528歲,ASA級(jí),經(jīng)陰道分娩足月初產(chǎn)婦120例,分為3組:舒芬太尼組(S組):泵內(nèi)配置舒芬太尼0.5 mg/L+0.1%羅哌卡因;芬太尼組(F組):泵內(nèi)配置芬太尼2 mg/L+0.1%羅哌卡因;C組:對(duì)照組,未用任何鎮(zhèn)痛方法。觀察鎮(zhèn)痛組硬膜外給藥前及給藥10min、30 min、60 min、120 min、180 min VAS評(píng)分,首次加藥時(shí)間、宮口開(kāi)大程度、宮縮間期、分娩方式、產(chǎn)后出血量、縮宮素使用情況、新生兒Apgar評(píng)分等。結(jié)果：與C組比較,S組和

2、F組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果滿(mǎn)意(P<0.01)。S組和F組各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組間產(chǎn)程時(shí)間、宮縮間期、分娩方式、產(chǎn)后出血量、縮宮素使用量、新生兒窒息發(fā)生率、剖宮產(chǎn)率及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),但舒芬太尼有使第一產(chǎn)程縮短的趨勢(shì)。結(jié)論：舒芬太尼用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛能提供良好的鎮(zhèn)痛效果,可縮短活躍期,對(duì)母嬰均無(wú)不良影響。【關(guān)鍵詞】舒芬太尼;芬太尼;硬膜外阻滯;分娩鎮(zhèn)痛Study of Sufentanil Used in Epidural Anesthesia for Labor Analgesia Dong Jingwei,

3、 Xu Mingjun*, Yue Jianning (Department of Anesthesiology,Beijing Obstetrics and Gynecologic Hospital, Capital University of Medical Sciences)【ABSTRACT】Objective：To evaluate effects and safety of sufentanil for labor analgesia as compared with fentanyl.Methods：One hundred and twenty ASAfull term prim

4、ipara who were 2528 years old and had a single fetus were expected to have avaginal delivery and were randomly divided into 3 groups: group S (n=40), sufentanil 0.5 mg/L+0.1% ropivacaine in pump,group F(n=40), fentanyl 2 mg/L+0.1% ropivacaine in pump, group C(n=40), received no analgesia. The VAS sc

5、ore, first inject drug time, cervix dilation, uterine intermittent of uterus contraction, mode of delivery, postpartum hemorrhage, amount of oxytocin required and Apgar score of neonates were recorded.Results：Compared to group C, group S and group F had higherrate of satisfactory analgesia(P<0.01

6、). There was no difference in VAS score(P>0.05) between group S and group F. There was no significant difference in brith process time, intermittent of uterus contraction ,mode of delivery, postpartum hemorrhage,amount of oxytocin required, rate of neonatal asphyxia and cesarean section, degree o

7、f motor block(P>0.05). There was the first stage of labor shortened tendency with group S.Conclusion：Epidural anesthesia with sufentanil is effective and safety forlabor analgesia, the active stage of labor can be shortened.【Key words】sufentanil; fentanyl; epidural anaesthesia; labor analgesia舒芬太

8、尼在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用使分娩鎮(zhèn)痛更接近理想的效果。本研究旨在探討舒芬太尼用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛中的鎮(zhèn)痛效果以及對(duì)宮縮間期、產(chǎn)程、新生兒的影響,并與傳統(tǒng)應(yīng)用的芬太尼做比較。1資料和方法1.1病例選擇與分組      選擇2005年4月至7月于北京婦產(chǎn)醫(yī)院經(jīng)陰道分娩的初產(chǎn)婦120例,均為足月、頭位、單胎、ASA I級(jí),無(wú)病理產(chǎn)科因素。鎮(zhèn)痛組(80例)采用抽簽法隨機(jī)分為舒芬太尼組(S組)和芬太尼組(F組),每組40例,選40例條件相仿者作為對(duì)照組(C組)。1.2硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)     &

9、#160;S組和F組均采用經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給藥后產(chǎn)婦自控鎮(zhèn)痛模式。常規(guī)開(kāi)放靜脈,鼻導(dǎo)管吸氧,氧流量2L/min,在產(chǎn)婦宮口開(kāi)23 cm時(shí)取L2-3間隙行硬膜外腔穿刺,頭端置管4 cm。S組試驗(yàn)量注入0.15%羅哌卡因+舒芬太尼0.5 mg/L的混合液5 mL,觀察5min確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后追加6 mL;F組試驗(yàn)量注入0.15%羅哌卡因+芬太尼2 mg/L的混合液5mL,觀察5 min確認(rèn)導(dǎo)管在硬膜外腔后追加6 mL。2組30 min后接Baxter AP-電子泵,PCA(患者自控鎮(zhèn)痛)劑量為6 mL,鎖定時(shí)間15 min,每小時(shí)限量24 mL,宮口開(kāi)全時(shí)停藥。S組PCA泵內(nèi)藥液為:0.1%羅哌卡

10、因+舒芬太尼0.5 mg/L;F組PCA泵內(nèi)藥液為:0.1%羅哌卡因+芬太尼2 mg/L。1.3觀察指標(biāo)      進(jìn)入活躍期后連接美國(guó)Spacelab多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、呼吸(RR)、血氧飽和度(SpO2)。采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分法(VAS)評(píng)估硬膜外給藥后10 min、30min、60 min、120 min、180 min、宮口開(kāi)78 cm及宮口開(kāi)全的產(chǎn)痛情況。首次加藥時(shí)間(硬膜外給藥后至患者VAS30分,患者首次自控追加用藥的時(shí)間)。宮口開(kāi)大程度、宮縮間期、各產(chǎn)程時(shí)間、分娩方式

11、、產(chǎn)后出血量、縮宮素使用情況和新生兒Apgar評(píng)分。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯程度采用改良Bromage評(píng)分:0=無(wú)運(yùn)動(dòng)阻滯;1=不能做直腿抬起(僅能屈膝、踝關(guān)節(jié));2=不能屈膝(僅能屈踝關(guān)節(jié));3=不能屈踝關(guān)節(jié)。不良反應(yīng)觀察:瘙癢、惡心、嘔吐、低血壓收縮壓12 kPa(90 mmHg)或低于基礎(chǔ)值30%以上、呼吸抑制(吸氧時(shí)SpO294%或RR10次/min)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法      采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析處理,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-x±s)表示,多組間比較采用單因素方差分析,組間各時(shí)間點(diǎn)比較用重復(fù)測(cè)量資

12、料的方差分析,計(jì)數(shù)資料以比率表示(%),采用2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2結(jié)果2.1一般資料3組產(chǎn)婦在年齡、身高、體質(zhì)量、孕周、鎮(zhèn)痛前宮口開(kāi)大程度等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2.2VAS評(píng)分S組、F組與C組比較,鎮(zhèn)痛前VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),鎮(zhèn)痛后S組和F組的VAS評(píng)分逐漸降低,與C組比較,各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。S組和F組只在宮口開(kāi)全時(shí)VAS評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),其余各時(shí)點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表1。S組和F組的鎮(zhèn)痛液用量、按壓次數(shù)、總按壓次數(shù)/有效

13、按壓次數(shù)相比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),S組和F組的首次加藥時(shí)間分別是(73.4±29.5)min和(63.4±19.2)min,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但S組的作用時(shí)間比F組有延長(zhǎng)的趨勢(shì)。2.3分娩鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程、縮宮素用量、助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的影響3組間比較,活躍期及第二產(chǎn)程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但舒芬太尼有使第一產(chǎn)程縮短的趨勢(shì);3組間比較縮宮素用量、產(chǎn)鉗助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、新生兒Apgar評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但活躍期2個(gè)鎮(zhèn)痛組的縮宮素使用量比對(duì)照組稍有増高的趨勢(shì),見(jiàn)表2。2.4分娩鎮(zhèn)痛對(duì)宮口擴(kuò)張和宮縮

14、間期的影響3組宮口開(kāi)大程度和宮縮間期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但宮口開(kāi)大程度在30 min后的所有時(shí)點(diǎn)都是S組>F組和C組。見(jiàn)表3。研究中發(fā)現(xiàn),胎心產(chǎn)力監(jiān)護(hù)儀顯示宮縮強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、宮縮間隔時(shí)間在鎮(zhèn)痛后無(wú)明顯變化(P>0.05),但產(chǎn)婦自述宮縮持續(xù)時(shí)間變短,間隔時(shí)間延長(zhǎng),圖1可以解釋這一現(xiàn)象。圖中較高波形和較低波形分別代表無(wú)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)痛后的1次完整宮縮時(shí)的VAS評(píng)分變化曲線,以VAS評(píng)分30為病人感受到宮縮的起點(diǎn)和止點(diǎn),2種情況實(shí)際宮縮持續(xù)時(shí)間均為A,宮縮間隔時(shí)間均為B;鎮(zhèn)痛后病人主觀感覺(jué)宮縮持續(xù)時(shí)間為C,宮縮間隔時(shí)間為D?？梢钥吹紺<A,D>B,即產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛

15、后感覺(jué)宮縮持續(xù)時(shí)間短于實(shí)際宮縮持續(xù)時(shí)間,感覺(jué)宮縮間隔時(shí)間長(zhǎng)于實(shí)際宮縮間隔時(shí)間,造成臨床上誤認(rèn)為鎮(zhèn)痛影響宮縮的假象。詳見(jiàn)圖1。2.5不良反應(yīng)3組各時(shí)點(diǎn)的血壓、心率、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯和出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),與C組比較,F組和S組鎮(zhèn)痛后各時(shí)點(diǎn)收縮壓均有所下降,但在正常生理范圍內(nèi),說(shuō)明宮縮痛可以使血壓升高。3組無(wú)1例發(fā)生惡心、嘔吐、尿潴留、低血壓和呼吸抑制。3討論大約有50%的產(chǎn)婦分娩時(shí)感受到難以忍受的劇烈疼痛, 35%的產(chǎn)婦感受到中等程度可以忍受的疼痛,僅15%的產(chǎn)婦分娩時(shí)有輕微的疼痛感。通過(guò)對(duì)脊髓阿片受體鎮(zhèn)痛機(jī)制的研究,認(rèn)為妊娠和分娩疼痛與脊髓內(nèi)源性阿片肽有關(guān)。臨產(chǎn)婦的高性激素

16、水平能激活脊髓中內(nèi)啡肽受體和強(qiáng)啡肽受體鎮(zhèn)痛系統(tǒng),使產(chǎn)婦產(chǎn)生明顯的鎮(zhèn)痛作用并能減少產(chǎn)科鎮(zhèn)痛藥量,但強(qiáng)力腦啡肽受體很少參與妊娠鎮(zhèn)痛。因此,分娩鎮(zhèn)痛時(shí)應(yīng)選用受體和受體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如舒芬太尼,而不宜應(yīng)用受體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥如嗎啡,因其達(dá)不到很好的鎮(zhèn)痛作用,相反可增加呼吸抑制等不良反應(yīng)。對(duì)胎兒發(fā)育的研究顯示,足月胎兒幾乎沒(méi)有受體,受體是出生后發(fā)育的。因此,特異性受體激動(dòng)劑可能對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)沒(méi)有影響或影響很輕,因而也不會(huì)影響胎兒心率。舒芬太尼為人工合成的阿片類(lèi)藥物,其特點(diǎn)為脂溶性高,其親脂性為芬太尼的2倍,與阿片受體的親和力也較芬太尼強(qiáng),因而起效更快、鎮(zhèn)痛作用更強(qiáng),持續(xù)時(shí)間也更長(zhǎng)。其用于蛛網(wǎng)膜下腔效果優(yōu)于芬太尼。

17、Capogna研究顯示舒芬太尼與芬太尼效價(jià)比分別為鞘內(nèi)14.4,硬膜外15.9。本研究顯示舒芬太尼與芬太尼按14用于硬膜外分娩鎮(zhèn)痛是等效的,舒芬太尼作用的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。舒芬太尼硬膜外常與羅哌卡因或布比卡因等混合使用,配伍方法各家報(bào)道不一,由于舒芬太尼可能導(dǎo)致蓄積而引起母體新生兒抑制,因此使用總量應(yīng)限制在30g以?xún)?nèi)。本觀察中,S組應(yīng)用總量達(dá)到50g,新生兒Apgar評(píng)分均在正常范圍,亦未觀察到新生兒興奮、震顫、反射亢進(jìn)、暴躁等不良反應(yīng)。鎮(zhèn)痛前3組均感重度疼痛,S組、F組較C組疼痛顯著(P<0.05),可能是不要求鎮(zhèn)痛的孕婦其本身的產(chǎn)痛并不劇烈。分娩鎮(zhèn)痛可緩解產(chǎn)婦由于疼痛而導(dǎo)致的緊張、焦慮情緒

18、。本研究顯示:S組和F組鎮(zhèn)痛效果確切,VAS評(píng)分顯著低于C組(P<0.01);各產(chǎn)程時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),且舒芬太尼有使第一產(chǎn)程縮短的趨勢(shì);S組和F組活躍期縮宮素的使用量比C組稍有増高的趨勢(shì),但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。研究顯示,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛在縮宮素的支持下宮縮間期、宮縮持續(xù)時(shí)間及宮縮對(duì)胎兒的影響等諸多方面均無(wú)顯著變化,不延長(zhǎng)第一產(chǎn)程和第二產(chǎn)程時(shí)間。有報(bào)道8顯示,椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛可縮短活躍期產(chǎn)程時(shí)間,但可延長(zhǎng)第二產(chǎn)程和增加器械助產(chǎn)率。本研究顯示第二產(chǎn)程沒(méi)有延長(zhǎng),也未增加剖宮產(chǎn)率及器械助產(chǎn)率。S組和F組鎮(zhèn)痛期間的心率、血壓、呼吸、胎心、血氧飽和度與鎮(zhèn)痛前相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單純硬膜外分娩鎮(zhèn)痛使用舒芬太尼較芬太尼的瘙癢發(fā)生率低。分娩過(guò)程是一個(gè)生理過(guò)程,但劇烈的疼痛可引起一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮,兒茶酚胺類(lèi)物質(zhì)釋放