關(guān)于近期重要風(fēng)險的工作提示VIP

1、海航飛行部安全提示/FLIGHT SAFETY NOTICE編號/No.機型/AIRCRAFT TYPE行文簽發(fā)/DRAFTING UNIT and APPROVED BY2014126ALL飛行質(zhì)量中心/Flight Quality Center標(biāo)題/TITLE關(guān)注近期重要風(fēng)險的工作提示內(nèi)容/CONTENT全體飛行員：節(jié)假期將至，航班量將有所增加，運行風(fēng)險有所提高，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一、 重著陸(710)風(fēng)險從 數(shù)據(jù)來看,重著陸是每年發(fā)生頻率較高的一個警告,尤其在10 月份發(fā)生較多。以下為 2013 年和 2014 年各月份 710 類警告發(fā)生情況統(tǒng)計：654322222110001月

2、 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月20132014每一次重著陸過程往往伴隨跳躍，有可能造成擦機尾甚至機體損傷。為避免重著陸的發(fā)生，應(yīng)當(dāng)注意以下幾個方面：1、認(rèn)真做好航前準(zhǔn)備工作，熟悉主、備降機場的地形以及天氣情況；2、在著陸階段，修偏和拉平過程一定要避免粗縱；3、發(fā)生又高又重的跳躍時，按照 SOP 的要求立即復(fù)飛。二、航班量增加以及延誤頻發(fā)帶來的機組疲勞風(fēng)險1、 期間為 旺季，新增航班量較多，外加飛行 短缺，運行保障 較大。下圖為 2014 年日均航班量變化趨勢圖（10 月份為預(yù)期航班量）：2、隨著國內(nèi)業(yè)的迅猛發(fā)展，航班量激增，外加惡劣天氣頻發(fā)， 導(dǎo)致航班

3、延誤比較常見。2014 年我司每月航班延誤百分比（10 月份為預(yù)期數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)由10 月份延誤占實際執(zhí)行航班百分比作為參考） 見下圖：2014年每月日均航班量100080060040020001月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份10月份由以上兩個圖表可以看出，航班量的增加以及時常出現(xiàn)的大面積航班延誤導(dǎo)致機組疲勞風(fēng)險凸顯，在此，飛行部特此提醒：（1）、駐外機組按時作息，嚴(yán)格執(zhí)行公司駐外規(guī)定；（2）、機隊與相關(guān)及時，做好機組駐外食宿環(huán)境的保障工作。三、常見風(fēng)險（鳥群干擾、雷擊、TCAS、超速以及機械故障風(fēng)險）從 8 月份至今，共發(fā)生 1 起雷擊不安全，發(fā)生 1 起超速警告，發(fā)生 1

4、 起鳥群干擾以及發(fā)生鳥擊的不安全，發(fā)生 2 起 TCAS警告，發(fā)生 20 起機械故障。詳情見下圖。類型機械故障20超速1TCAS警告2雷擊1鳥群干擾或鳥擊105101520252014年每月航班延誤百分比1008060402001月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份9月份 10月份1月份2月份3月份4月份5月份6月份7月份8月份四、2014 年飛行部嚴(yán)重差錯分析1、安全嚴(yán)重差錯表 1-安全嚴(yán)重差錯類別描述分析偏航我司一架飛機執(zhí)行 到 航班， 在地面準(zhǔn)備期間塔臺要求 26 號跑道起飛，機組按照 26 號跑道起飛進(jìn)行了準(zhǔn)備，地面準(zhǔn)備完畢申請推出時，塔臺臨時更改跑道08 號起飛，D-12

5、號程序離場，副駕駛在 CDU 內(nèi)對起飛數(shù)據(jù)及離場程序進(jìn)行了更改。起飛后約 20 分鐘發(fā)現(xiàn) 7748 航班偏在航線左側(cè)，隨即要求機組確認(rèn)飛行航跡。機組經(jīng)確認(rèn)，確實偏在航線左側(cè)， 后報告管 引導(dǎo)歸航。經(jīng)與 核實未造成其它影響。后續(xù)航班飛行正常。（1） 在推出滑行階段機組未嚴(yán)格執(zhí)行 SOP 和使用簡令卡；（2） 副駕駛在輸入離場程序時將KHG01 034/KHG 064 輸為了 KHG01 034/064；（3） 副駕駛修改完離場程序后機長未認(rèn)真核實；（4） 在爬升和巡航階段機組未嚴(yán)格對照航路計劃逐點檢查。我司一架飛機執(zhí)行哈爾濱到 航班，該航班計劃是飛機到達(dá)灤縣后：主航路灤縣經(jīng) H7、KALBA 至

6、CG（ ）；臨時航路灤縣經(jīng) X4、CG（臨時航路的使用是由機長到達(dá)灤縣前提出申請，經(jīng) 航空 門同意后方可執(zhí)行）。機組在 FMC 中將臨時航路：灤縣經(jīng) X4、CG 航路確認(rèn)為所飛航路。機組在按航路計劃飛過灤縣轉(zhuǎn)向臨時航路 X4，員發(fā)現(xiàn)后，指揮左轉(zhuǎn)航向 180 度,加入 H7航路，機組遵照執(zhí)行，后在 正常落地。（1） 機長在飛行準(zhǔn)備中未研究主航路、臨時航路飛行計劃；（2） 副駕駛在地面準(zhǔn)備時將臨時航路作為主航路輸入 CDU；（3） 副駕駛將錯誤的航路輸入 CDU 程序后，機長未進(jìn)行 、交叉檢查；（4） 在巡航階段機組未嚴(yán)格對照航路計劃逐點 檢查。擦 尾撬我司一架飛機執(zhí)行?？?重慶航班，在重慶場著陸

7、時,由副駕駛 落地，落地后機組檢查發(fā)現(xiàn)飛機尾撬有擦痕，機組第一時間內(nèi)通報了機務(wù)及相關(guān) ，經(jīng)機務(wù)檢查未，機組和飛機繼續(xù)執(zhí)行后續(xù)航班。（1） 機長發(fā)現(xiàn)飛機下沉快后沒有及時提醒，也沒有及時接 ；（2） 在飛機下降率大于 1000 英尺/分鐘后，PM 沒有按照 SOP 要求進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)喊話；（3） 機長在最后著陸階段沒有按規(guī)定握駕駛盤，帶桿時手握在了駕駛盤下沿，同時在接地前猛然拉桿；（4） 機組在決定由副駕駛 著陸后沒有進(jìn)行有效協(xié)同。起 飛形 態(tài)警告我司一架飛機執(zhí)行 -杭州航班，加油門起飛時觸發(fā)起飛形態(tài)警告 機組中斷 飛。退出跑道后機組檢查發(fā)現(xiàn)襟翼在 0 度，重新設(shè)定襟翼 5 度。再次進(jìn)入跑道起飛，后續(xù)航

8、班飛行正常。（1） 在推出過程中由右座副駕駛與地面通訊并啟動 2 發(fā)；（2） 執(zhí)行滑行前程序時左座機長未宣布襟翼 5 的口令；（3） 機長在副駕駛完成啟動后的動作之前，向 滑行；（4） 執(zhí)行滑行前程序時副駕駛沒有將襟翼放到 5 度，也沒有檢查襟翼指示；（5） 執(zhí)行滑行前程序時機長未檢查飛行 ；（6） 執(zhí)行起飛前檢查單時機長沒有回答襟翼位置；（7） 在執(zhí)行起飛前檢查單時機長和副駕駛都沒有真正核實襟翼位置。太 低襟 翼警告我司一架飛機執(zhí)行 -?？诤桨啵w機在?？谶M(jìn)近過程中機組人工飛無指引盲降， 在無線電高度 241 英尺觸發(fā)太低襟翼（toolow flap）音響警告，此時襟翼位置為 15 度，隨后

9、機組復(fù)飛重新設(shè)置著陸襟翼，再次進(jìn)近正常著陸。（1） 副駕駛宣布襟翼 30 的指令后機長未 設(shè)置襟翼手柄，后續(xù)也沒有補充執(zhí)行此動作；（2） 副駕駛在機長沒有設(shè)置襟翼30的情況下宣布著陸檢查單，執(zhí)行檢查單的時機與 SOP 要求不符；（3） 在執(zhí)行著陸檢查單過程中副駕駛回答襟翼位置時沒有真正核實襟翼位置；（4） 在執(zhí)行著陸檢查單時機長沒有核實襟翼位置；（5） 在 1000 英尺時機長未按 SOP要求核實飛機著陸形態(tài)；（6） 在觸發(fā)太低襟翼音響警告后機組先放襟翼再復(fù)飛的動作與 SOP 要求不符。襟 翼設(shè) 置不 正確我司一架飛機執(zhí)行三亞- 航班，UTC 時間 15:46:42 飛機發(fā) 啟動，15:47:

10、22 機組將襟翼手柄放至位置“10”，飛機地速為零；15:51:02 襟翼位置“10”，機組接通 TO/GA 電門起飛；15:52:54，無線電高 3039英尺，空速 169.75 節(jié)，襟翼手柄位置“10” 收至“1”。15:53:14，無線電高 3459 英尺，空速 195.75 節(jié)，襟翼手柄從位置“1”收至“0”。后續(xù)飛行正常。（1） 襟翼位置“10”是波音 的起飛襟翼，起飛時無語音警告或其它提示信息,飛機起飛過程中沒有發(fā)生異常,機組沒有 錯放襟翼位置，故 發(fā)生后機組未第一時間進(jìn)行主動報告。（2） 執(zhí)行滑行前檢查單時，副駕駛沒有按 SOP 的要求，設(shè)置襟翼“5” 的起飛位置。（3） 執(zhí)行起

11、飛前檢查單時，機長和副駕駛對于襟翼的位置沒有核實到位。2、質(zhì)量嚴(yán)重差錯表 1-質(zhì)量嚴(yán) 差錯類別描述分析拉 平著 陸坡 度大我司一架飛機執(zhí)行呼和浩特-航班，在機場拉平著陸過程中，觸發(fā)拉平著陸坡度大/平飄距離長警告。（1） 副駕駛飛行技術(shù)欠缺；（2） 機組發(fā)現(xiàn)時機偏晚，修正動作過量是該的直接；（3） 機組復(fù)飛意識不強。地 形警告我司一架飛機執(zhí)行北京-齊齊哈爾航班，齊齊哈爾機場35 號跑道進(jìn)近過程中，觸發(fā)TOO LOW TERRAIN 音響警告（006）。（1） 機組未嚴(yán)格執(zhí)行 SOP；（2） 機組在非精密進(jìn)近和著陸技術(shù)上存在不足；偏 離指 令高度我司一架飛機執(zhí)行寧波-航班，在上海09 號扇區(qū)發(fā)生偏

12、離指令高度。（1） 機組未按照指令執(zhí)行；（2） 機組未嚴(yán)格執(zhí)行SOP 中有關(guān)“ 通訊”的標(biāo)準(zhǔn)程序；（3） CRM 管理不足。DON'T SINK音 響警告我司一架飛機執(zhí)行太原-桂林航班，在太原機場起飛爬升過程中，持續(xù) 3 秒觸發(fā) DON'T SINK 音響警告（009）。（1） 機組對推力的調(diào)整缺少足夠的情景意識；（2） 機組在直接準(zhǔn)備時對太原機場運行特點分析評估欠缺；（3） 未嚴(yán)格執(zhí)行 SOP 中：“當(dāng)自動飛行系統(tǒng)不能按機組預(yù)期的想法工作時,PF 必須迅速人工 飛機并且只有在保證飛機得到 后,才能著手解決自動系統(tǒng)存在的問題” 的要求。接 地仰 角大我司一架飛機執(zhí)行北京-西安航

13、班，在西安咸陽機場著陸過程中， 觸發(fā)接地仰角大（709）硬警告。（1）機組對拉平著陸階段飛機的動態(tài)確，不當(dāng)。FAF 點高 度偏 低警告我司一架飛機執(zhí)行重慶- 航班， 機場 24 號跑道LLZ 進(jìn)近過程中，低于最終進(jìn)近 點 204 英尺，觸發(fā)最終進(jìn)近 點（FAF）高度偏低警告。（1） 對機場的進(jìn)近方法掌握不透徹；（2） 忽略了對 FAF 點高度限制的監(jiān)控。超 襟翼 標(biāo)牌 限制 速度我司一架飛機執(zhí)行長沙-福州航班，福州機場進(jìn)近過程中，觸發(fā)進(jìn)近超襟翼標(biāo)牌限制速度警告（602）。（1） 未嚴(yán)格執(zhí)行 SOP；（2） 機組 CRM；（3） 機組對飛機性能變化確。我司一架飛機執(zhí)行廈門-北京航班，在北京機場進(jìn)

14、近過程中，持續(xù) 10 秒觸發(fā)超襟翼標(biāo)牌限制速度警告。（1） 機組未對實際顯示空速進(jìn)行核實；（2） 修正不正常狀態(tài)的時間偏晚；我司一架飛機執(zhí)行青島-寧波航班，寧波機場進(jìn)近過程中，持續(xù) 9 秒觸發(fā)超襟翼標(biāo)牌限制速度警告。（1） 機組 CRM 管理，缺少交叉檢查，未核實速度、襟翼實際位置，（2） 標(biāo)準(zhǔn)喊話流于形式和應(yīng)付；重 著陸我司一架飛機執(zhí)行虹橋- 航班，烏魯木齊機場著陸過程中，觸發(fā)接地垂直載荷大警告（710）。（1） 機組不當(dāng)引起飛機跳躍是此的誘因；（2） 跳躍后修偏不當(dāng)是此發(fā)生的直接；（3） 機組對飛機的動態(tài)下降率。我司一架飛機執(zhí)行鄭州-貴陽航班，在貴陽機場 01 號跑道拉平著陸過程中，觸發(fā)接

15、地垂直載荷大警告（710）。（1） 受到天氣亂流影響；（2） 機組對飛機的動態(tài)下降率；（3） 跳躍后修偏不當(dāng)。我司一架飛機執(zhí)行?？?北京航班，在北京機場拉平著陸過程中，觸發(fā)接地垂直載荷大警告（710）。（1） 遭遇亂流是此次的誘因；（2） 修正動作與手冊要求不符；（3） 機組對飛機的動態(tài)下降率。我司一架飛機執(zhí)行太原-廣州航班，在廣州機場拉平著陸過程中，觸發(fā)接地垂直載荷大警告（710）（1） 存在微暴流天氣，是此次發(fā)生的一個誘因；（2） 機組著陸技術(shù)能力不足；（3） 機組在復(fù)雜環(huán)境下的 CRM 管理能力不足。五、2013 年同期（8-10 月）公司發(fā)生的不安全六、空中顛簸風(fēng)險8 月份以來，國內(nèi) 發(fā)生多起空中顛簸 。例如，8 月 10 日， 我司航班在北京到沈陽的 交接點區(qū)域遭遇中度以上顛簸 ；8 月21 日我司航班在 25 號盲降進(jìn)近過程中受地面煙囪影響，飛機發(fā)生短時劇烈顛簸 ；9 月 7 日上海航空一架飛機在 區(qū)域遭遇顛簸，造成乘務(wù)員及旅客受傷 。七、機上航空安保和機組人身安全風(fēng)險機上安保工作一直以來備受關(guān)注，請機組嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)出駕駛艙的相關(guān)規(guī)定，出入境航班嚴(yán)禁捎買帶，機組不得攜帶品登機，并嚴(yán)格遵2013 年同期發(fā)生安全嚴(yán)重差錯質(zhì)量嚴(yán)重差錯序號序號1酒測12 起拉平著陸坡度大警告（701）2復(fù)飛過程擦機尾2著陸滑跑方向不穩(wěn)定警告（712）320001000 英尺下降