病房病歷管理制度

1、病房病歷管理制度一、患者住院期間，病歷由病房管理。要保持病案的整潔、完整，防止破損和殘缺。不得丟失。二、除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。三、患者轉(zhuǎn)科、會診或到他科檢查治療時，由病房工作人員遞送病歷，不得交患者或家屬攜帶。四、患者或公安、司法機關(guān)需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，應(yīng)在接到病案室、醫(yī)務(wù)科通知后予以協(xié)助。住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病房時，應(yīng)當(dāng)由病房指定專門人員負責(zé)攜帶和保管，到病案室復(fù)印。五、當(dāng)發(fā)生醫(yī)療事故爭議封存病歷時，病房應(yīng)報告醫(yī)務(wù)科及醫(yī)患溝通辦。派專人負責(zé)保管和攜帶病歷，與患者或其代理人一起到病

2、案室封存。封存的病歷由醫(yī)患溝通辦保管。六、患者出院（或死亡）后，醫(yī)護人員應(yīng)按規(guī)定在24小時內(nèi)填寫出院（死亡）記錄、病歷首頁等，并檢查病歷書寫質(zhì)量和各種記錄、輔助檢查報告單是否齊全，補充完善后簽字。質(zhì)控醫(yī)師根據(jù)山東省病歷書寫規(guī)范（2010年版）進行檢查評分，在病歷首頁“質(zhì)控醫(yī)師”欄簽字。質(zhì)控護士要按規(guī)定排列順序整理病歷;患者出院時按規(guī)定對病歷中的護理內(nèi)容進行質(zhì)量檢查，并在病歷首頁“質(zhì)控護士”欄簽字。七、病房應(yīng)在患者出院或死亡后1周內(nèi)將住院病歷送病案室。各病房建立出院病歷登記本，嚴格執(zhí)行院內(nèi)病歷交接制度，雙方查收后簽名。八、任何人員不準將病歷資料提供給他人;不得擅自從病房直接復(fù)印病歷;不準扣留病歷

3、資料;未經(jīng)許可不得將病歷帶離醫(yī)院。九、嚴格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護患者隱私。病案室病案管理制度為進一步貫徹落實衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、山東省醫(yī)療書寫基本規(guī)范（2010年版），結(jié)合我院實際情況，特制定病案室病案管理制度。病案室負責(zé)檢查、保存與管理醫(yī)院全部住院病歷;受理復(fù)印或者借閱病歷資料的申請;按規(guī)定復(fù)印、借閱有關(guān)病歷資料;負責(zé)對發(fā)生醫(yī)療爭議病歷的封存和保管。一、上交制度:患者出院或死亡后在一周內(nèi)，由各科室統(tǒng)一將整理好的住院病歷上交病案室，病案室負責(zé)及時對病案進行質(zhì)量檢查、整理、登記、編碼（包括疾病、手術(shù)等）、首頁信息錄入及病歷復(fù)印等。對于未及時上交的病歷，

4、負責(zé)催交并記錄。二、借閱制度:（一）門診復(fù)查須參考住院病案者，原則上不予外借，可由患者本人提供復(fù)印件，特殊情況由接診醫(yī)師負責(zé)填寫病案借條，交由其他本院人員到病案室借閱，不得交患者或家屬攜帶。（二）再入院患者需參閱原病案者，由本院醫(yī)師到病案室辦理借閱手續(xù)，一周內(nèi)歸還。如需進修醫(yī)師、學(xué)生等來借取病案，請攜帶本院醫(yī)師簽字蓋章的借條到病案室辦理借閱手續(xù)，一周內(nèi)歸還。（三）科研病案借閱時，科主任或?qū)煹讲“甘姨顚懡栝喌怯洸⒑炞?，研究生帶科主任或?qū)熀炞纸钘l方可借閱。大批量借閱者分批提供。（四）下列情況可提供病案，須憑科主任簽字借條，一周內(nèi)送還:1、醫(yī)療事故、糾紛病案討論。2、示教、尸解病案。3、教學(xué)、會

5、診病歷討論。（五）未歸檔病案，概不外借。庫存病案資料為本院臨床醫(yī)教研工作服務(wù)，非本院臨床人員不得借閱。借閱者不得修改病案內(nèi)容。（六）病案室應(yīng)建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進行匯總。及時追回未歸檔病案。三、質(zhì)量控制制度:病案室人員有控制病歷質(zhì)量的責(zé)任，在工作中發(fā)現(xiàn)病歷缺陷，應(yīng)向病歷質(zhì)量檢查人員或主管醫(yī)師及時提出。病案室質(zhì)量檢查人員負責(zé)檢查出院病歷的終末質(zhì)量。如發(fā)現(xiàn)有缺陷者，及時通知相關(guān)醫(yī)師到病案室檢查病案。每月將檢查結(jié)果匯總報醫(yī)務(wù)科。四、復(fù)印制度:嚴格執(zhí)行有關(guān)的法律、法規(guī)，恪守保密規(guī)定，保護患者隱私;依照相關(guān)規(guī)定受理、復(fù)印有關(guān)病案資料;驗查申請人有關(guān)證明材料;登記備案。復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請

6、人核對無誤后加蓋證明印記。（ 1） 由病案室全面負責(zé)全院病歷的復(fù)印、復(fù)制工作，其他任何部門及個人不得復(fù)印、復(fù)制患者的病案（病歷）資料。（ 2） 復(fù)印時間為正常工作日，每周一至周五:上午8:00-11:00.下午1:304:30，節(jié)假日隨國家規(guī)定調(diào)節(jié)。（ 3） 患者在出院七個工作日后可向病案室提出復(fù)印申請，病案室有專人負責(zé)受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理:1、患者本人或其代理人;2、死亡患者近親屬或其代理人;3、保險機構(gòu)等人員和機構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的申請。受理申請時，申請人應(yīng)提供下列有關(guān)證明材料:1、申請人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。2、申請人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代

7、理人的有效身份證明、申請人與患者代理關(guān)系的法定證明材料。3、申請人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。4、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。5、申請人為保險機構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險合同復(fù)印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。6

8、、公安、司法機關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，在公安、司法機關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后予以協(xié)助。（四）可為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括:門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。（五）受理復(fù)印或者復(fù)制病歷資料申請后，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供。（六）未出院患者需要復(fù)印病歷資料者，由病案室對符合復(fù)印規(guī)定者，通知病區(qū)醫(yī)務(wù)人員，由病區(qū)派專人將需要復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料在規(guī)定時間內(nèi)送至病案室復(fù)印。（七）在申

9、請人在場的情況下復(fù)印或者復(fù)制病歷資料。復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。（八）病案室應(yīng)設(shè)立病歷復(fù)印登記本，按照規(guī)定收取復(fù)印或者復(fù)制病歷資料費用。（九）申請復(fù)?。ù蛴。┎v的患者或代理人的相關(guān)身份證明（證件）的復(fù)印件需交病案室存檔，委托書、申請書原件需交病案室存檔。五、封存拆封制度:當(dāng)患方要求封存病歷時，由主管醫(yī)師報科主任、醫(yī)務(wù)科和病案室，并由醫(yī)護人員帶病歷原件和患者或近親屬同時到病案室，在醫(yī)患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。（一）若患者仍在院繼續(xù)治療，為保證患者治療的連續(xù)性及安全，病歷原件不能封存，可將復(fù)印件封存。（二）患者已結(jié)束治療，原則上封存復(fù)印件，封

10、存前，復(fù)制一份完整病歷。特殊情況封存病歷原件，保存完整復(fù)印件。（三）若患方同時需要復(fù)印者，除特殊情況外，復(fù)印其病歷中的客觀病歷，并按規(guī)定收費。（四）用醫(yī)院大號信封封存病歷。病案管理人員在信封正頁寫清住院號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章。病房醫(yī)護人員在下面簽字認可封存內(nèi)容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字或做標記。（五）封存病歷交醫(yī)患溝通辦保管。（六）非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場并簽字。封存病歷行政值班人員暫時保管，過后交醫(yī)務(wù)科保管。（七）封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫(yī)患雙方同時在場的情況下拆封。五、保管制度:（ 一）患者出院一個月后的病歷，先按住院號排列次序，認真核對患者姓名、住院號，確保無誤后上架、