進出有限空間作業(yè)申請單

1、地下有限空間資質和條件核查登記表 編號： 字第 號地下有限空間名稱、作業(yè)內容序號核查內容核查結論一企業(yè)資質營業(yè)執(zhí)照有效無效法人代表資格證書有效無效企業(yè)資質等級證書有效無效安全生產許可證有效無效承裝（修、試）電力設施許可證有效無效發(fā)包的電力生產項目與承包方經營范圍、資質是否相符有效無效二工程承包合同（項目合同、工作通知書）是否三斷面審批單和占用證明是否四電力設施保護協(xié)議書是否五安全協(xié)議是否六授權委托書是否七安全機構安全組織機構圖是否八地下有限空間作業(yè)專職安全員名單施工隊伍超過30人的是否配有專職安全員并提供名單是否30人以下的是否設有兼職安全員并提供名單是否九地下有限空間作業(yè)規(guī)章制度地下有限空間

2、作業(yè)安全管理生產責任制是否地下有限空間安全操作規(guī)程是否地下有限空間審批制度是否地下有限空間教育培訓制度是否地下有限空間安全事故應急救援預案及預案演練記錄是否十地下有限空間作業(yè)方案是否十一地下有限空間作業(yè)教育培訓記錄是否建立健全了安全生產教育培訓制度并提供制度清單是否安規(guī)培訓考試記錄是否完整、合格并提供安規(guī)考試成績單是否特殊工種是否持證上崗并提供清單是否十二地下有限空間作業(yè)作業(yè)人員身份證及特殊工種證件地下有限空間作業(yè)人員身份證及有限空間作業(yè)特種作業(yè)操作證，特殊工種是否持證上崗并提供清單是否十三地下有限空間作業(yè)設備清單及各設備照片、檢測報告、合格證是否核查單位（蓋章）： 核查人簽字： 核查時間：

3、年 月 日注：核查結果在登記表結論中畫勾。核查結束后登記表與資質材料冊留檔一年。地下有限空間作業(yè)各類設備清單單位名稱（蓋章）：時間： 年 月 日作業(yè)器材名稱型號數(shù)量是否檢測合格安全帽防爆照明設備工作服、手套有限空間作業(yè)工作證安全錐筒井口安全爬梯安全護欄嚴禁無關人員進入有限空間警示牌有限空間作業(yè)告知牌有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人袖標四合一有害氣體檢測儀發(fā)電機電源軸及漏電保護插座鼓風機排風機反光馬甲（紅）工作負責人反光馬甲（黃）專業(yè)監(jiān)護人對講機全方位安全帶及安全繩索救援三角架防墜器正壓式呼吸機紅色閃爍燈逃生呼吸器（井下作業(yè)人員每人一臺）高可視警示服其他注：以上設備需附設備照片、合格證及檢測報告，每張照片

4、需加蓋公章。有限空間作業(yè)安全承諾單 字第 號有限空間名稱及作業(yè)范圍：作業(yè)內容：作業(yè)單位： 作業(yè)人員： 共 人作業(yè)起止時間： 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分 本人已接受過有限空間作業(yè)安全培訓并考試合格，觀看過有限空間作業(yè)安全指導片和案例警示教育片，熟知有限空間現(xiàn)場作業(yè)安全要求、裝備使用及應急救援措施，并承諾不發(fā)生以下六項嚴禁內容。1、 嚴禁未經過許可進入有限空間作業(yè)；2、 嚴禁未進行通風、氣體檢測進入有限空間作業(yè)；3、 嚴禁有限空間作業(yè)不設具備資格的地上監(jiān)護人；4、 嚴禁使用純氧進行通風換氣；5、 嚴禁在有限空間內使用燃油（氣）發(fā)電機等設備；6、 嚴禁有限空間內發(fā)生人員傷亡盲目施救?？?/p>

5、試成績姓名成績姓名成績所有作業(yè)人員確認上述內容,并簽字：說明：外包單位每次進行有限空間作業(yè)前，所有作業(yè)人員應履行承諾單確認簽字,不夠時可附頁。電纜通道作業(yè)現(xiàn)場許可單作業(yè)地點：作業(yè)內容：作業(yè)范圍：作業(yè)時間：發(fā)包方：作業(yè)單位：作業(yè)負責人： 聯(lián)系電話：許可單編號：序號作業(yè)程序備注1檢查申請單及工作票現(xiàn)場具備國網北京市電力公司進出有限空間作業(yè)申請單，內容填寫規(guī)范，并已由批準人審核批準。(是否)現(xiàn)場具備工作票及危險點控制單，內容填寫規(guī)范，所有工作人員均已簽字確認。(是否)工作票所列人員不多于國網北京市電力公司進出有限空間作業(yè)申請單填寫申請數(shù)量，且工作票所列人員與現(xiàn)場相符。(是否)2核實人員信息工作票所填

6、工作負責人、監(jiān)護人信息與國網北京市電力公司進出有限空間作業(yè)申請單一致。(是否)監(jiān)護人持有特種作業(yè)操作證，且證件在有效期內。(是否)3核實安全防護設備名稱數(shù)量是、否合格備注安全帽(是否)防爆照明設備(是否)工作服、手套(是否)有限空間作業(yè)工作證(是否)安全錐筒(是否)井口安全爬梯(是否)安全護欄(是否)嚴禁無關人員進入有限空間警示牌(是否)有限空間作業(yè)告知牌(是否)有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護人袖標(是否)四合一有害氣體檢測儀(是否)發(fā)電機及接地裝置(是否)電源軸及漏電保護插座(是否)鼓風機(是否)名稱數(shù)量是、否合格備注排風機(是否)反光馬甲（紅）工作負責人(是否)反光馬甲（黃）專業(yè)監(jiān)護人(是否)對講機

7、(是否)全方位安全帶及安全繩索(是否)救援三角架(是否)防墜器(是否)逃生呼吸器(是否)井下作業(yè)人員每人一臺正壓式呼吸機(是否)紅色閃爍燈(是否)高可視警示服(是否)4許可前準備工作許可人向作業(yè)單位交待作業(yè)范圍，檢查作業(yè)單位封閉作業(yè)區(qū)域，設置安全警示，設備自檢情況。(是否)許可人留取影像資料。(是否)許可人要求作業(yè)單位開啟出入口（電力隧道、雙孔井至少開啟兩個出入口），由作業(yè)單位進行持續(xù)機械通風。(是否)許可人要求作業(yè)單位在地下有限空間外的上風口對電纜通道內部環(huán)境進行觀察，存在積水的，檢查作業(yè)單位應在地下有限空間外采取的排水措施。(是否)許可人要求作業(yè)單位在地下有限空間外的上風口對地下有限空間氣

8、體進行檢測并記錄。(是否)5工作許可許可人簽字：時間：年月日時分工作負責人簽字：時間：年月日時分許可人于年月日時分，將本次許可計劃執(zhí)行情況電話通知本單位管理部門（具體人員姓名）。注：一式兩份，一份由許可單位存檔，一份由作業(yè)單位留存。有限空間作業(yè)指導卡有限空間現(xiàn)場作業(yè)六項嚴禁1、嚴禁未經過許可進入有限空間作業(yè)；2、嚴禁未進行通風、氣體檢測進入有限空間作業(yè)；3、嚴禁有限空間作業(yè)不設具備資格的地上監(jiān)護人；4、嚴禁使用純氧進行通風換氣；5、嚴禁在有限空間內使用燃油（氣）發(fā)電機等設備；6、嚴禁有限空間內發(fā)生人員傷亡盲目施救。現(xiàn)場工作內容：穿電纜做電纜頭 封堵 掛牌工作負責人： 日期： 年月日控制內容實證

9、材料執(zhí)行情況備注工作前現(xiàn)場勘查1.電纜線路施工作業(yè)或必要的檢修作業(yè)，工作票簽發(fā)人或工作負責人是否組織現(xiàn)場勘查，并填寫現(xiàn)場勘查記錄。是否2.勘查記錄人等簽字是否齊全。是否申請單是否填寫進出有限空間作業(yè)申請單，并履行審批、許可手續(xù)。是否工作票是否填寫工作票或安全施工作業(yè)票，并履行簽發(fā)、許可手續(xù)。是否危險點分析控制單危險點分析控制單是否經工作票簽發(fā)人或管理人員審核簽字。是否安全防護設備檢查班組有限空間作業(yè)安全防護設備、應急救援設備是否齊全、有效，且能夠正常使用。主要包括氣體檢測儀、通風設備、安全帶、安全繩、正壓隔絕式（逃生）呼吸器、救援三腳架、安全爬梯、防墜器、安全護欄、警示牌等。是否風險管控1.是

10、否填寫安全風險管控單，并通過審核流程。是否2.地上監(jiān)護人是否持有特種作業(yè)證、工作人員是否攜帶有限空間作業(yè)證。是否安全交底安全交底作業(yè)人員全體知曉后，是否在工作票或安全施工作業(yè)票、危險點分析控制單等履行確認簽字。是否工作中現(xiàn)場安全措施布置、通風、檢測1.有限空間作業(yè)現(xiàn)場出入口是否裝設遮欄，是否有專人看守，告示牌和信息公示牌是否有效裝設，信息是否準確，夜間是否設置紅色閃爍燈。是否2.現(xiàn)場通風設備、氣體檢測儀、照明設備、通訊設備、安全帶、安全繩、正壓隔絕式（逃生）呼吸器、應急救援設備等是否到位。是否3.現(xiàn)場是否使用專用工具開啟井蓋，并放置在平坦地面上。是否4.打開井蓋后，工作人員是否使用氣體檢測儀進

11、行評估檢測，并做好記錄；是否5.進入電纜井、電力隧道作業(yè)前，工作人員是否使用機械設備進行通風；是否6.通風后，工作人員是否進行準入檢測，并做好記錄；是否7.工作人員進出有限空間是否做好防墜落措施；是否8.有限空間作業(yè)過程中，工作人員是否對作業(yè)面氣體進行持續(xù)檢測，有無遮擋氣體測試儀采樣器的情況。是否9.有限空間二級作業(yè)環(huán)境是否增加監(jiān)護人監(jiān)測，并做記錄。是否人員、設備管理1.有限空間地上監(jiān)護人是否佩戴“有限空間作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)護”袖標；作業(yè)人員是否佩戴“有限空間作業(yè)工作證”。是否2.工作現(xiàn)場設置的專責監(jiān)護人（非有限空間監(jiān)護人）是否穿黃馬甲，是否存在參與工作的情況。是否3.現(xiàn)場是否使用具有漏電保護裝置的電

12、源。是否4.井口附近使用燃油（氣）發(fā)電機是否放置在下風側，并與井口保持一定距離。是否5.廠家配合人員是否進行安規(guī)考試合格，是否列在工作票中，是否知曉現(xiàn)場危險點和安全注意事項。是否現(xiàn)場動火1.現(xiàn)場動火作業(yè)是否提前辦理動火票，并履行簽發(fā)、許可手續(xù)。是否2.現(xiàn)場是否配備充足的滅火器。是否風險管控安全風險管控單是否攜帶，措施是否落實是否工作后工作終結1.作業(yè)人員是否將全部作業(yè)設備和工具帶離有限空間。是否2.監(jiān)護人是否進行人員及設備數(shù)量清點，確保有限空間內無人員遺留后，關閉出入口。是否3.是否履行工作票或安全施工作業(yè)票終結手續(xù)，并通知有限空間設施運維管理單位。是否注：有限空間作業(yè)指導卡供作業(yè)負責人現(xiàn)場使

13、用，對照控制內容逐一落實執(zhí)行情況，并在執(zhí)行情況欄內確認劃勾，不涉及的內容在備注欄內說明。如檢修工作內容簡單沒有組織現(xiàn)場勘查，可在備注欄內寫“檢修工作簡單，不需要現(xiàn)場勘查”。電力管道基本信息告知書告知單位：懷柔供電公司運維檢修部接受告知單位：懷柔供電公司營銷部 （工程組織單位和作業(yè)單位）貴方 （作業(yè)名稱）將在我公司管理的電力管道進行作業(yè)。該等電力管道屬于地下有限空間，屬于高危作業(yè)。貴方進入電力管道實施的任何作業(yè)活動都屬于地下有限空間作業(yè)，屬于高危作業(yè)。我公司根據北京市質量技術監(jiān)督局于2012年5月7日發(fā)布的地下有限空間作業(yè)安全技術規(guī)范（第1部分：通則）（DB11/852.1-2012）第5.1.

14、8條“管理單位應向作業(yè)單位如實提供地下有限空間類型、內部設施及外部環(huán)境等基本信息”的規(guī)定，在貴方進行作業(yè)前對貴方此次作業(yè)工程涉及電力管道的基本信息進行告知：一、電力管道基本信息：1、地下有限空間類型：貴方擬實施作業(yè)工程的地下有限空間類型為地下電力管道（電力隧道、電力溝、管道、電力工作井等），是封閉或部分封閉、進出口較為狹窄有限、未被設計為固定工作場所、自然通風不良，易造成易燃易爆物質積聚或含氧量不足的地下空間。有毒有害氣體、蒸汽、水、塵?；蚰嗌车韧{作業(yè)安全的物質可能涌入或積聚于地下電力管道。2、地下電力管道內部設施：1）電力管道中存在各類金屬構件，主要包括預埋鐵、電纜支吊架、接地極、地線、拉

15、力環(huán)、休息平臺、掛梯、爬梯、井篦子等；2）地下電力管道內有各類帶電線纜（36V-220kV）；3）地下電力管道內有各類帶電附屬設備（36V-380V），主要包括：通風、排水、照明等設備；4）地下電力管道內有防火設施，包括：滅火彈等；5）地下電力管道內有防盜設施，包括：監(jiān)控裝置等；6）地下電力管道地面有集水坑；7）地下電力管道作業(yè)面與進出口垂直距離大于2米。8）地下有限空間作業(yè)典型危險點分析及控制措施清冊（見表一）3、地下電力管道外部環(huán)境基本信息：地下電力管道位于道路綠地/人行步道/非機動車道/機動車道/鐵路路軌下，地下電力管道周邊存在熱力管溝（泵站）、油管、加油站、燃氣管道（站）、自來水管道（

16、泵站）、污水管道（池）、排水管道（溝），地下電力管道周邊存在能產生有毒有害物質的廠房、倉庫、堆放地等場所。特別提示：貴方在實施作業(yè)前及作業(yè)過程中應嚴格遵守國家、地方法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范指引，應履行作業(yè)程序，且滿足地下有限空間作業(yè)安全生產條件。如發(fā)生有限空間作業(yè)事故嚴禁盲目施救，有限空間事故應急救援電話：119，應急醫(yī)療救援電話：120或999。接受告知單位（工程組織單位蓋章）：接受告知人（簽字）：接受告知日期：年月日接受告知單位（施工作業(yè)單位蓋章）：接受告知人（簽字）：接受告知日期：年月日告知單位（蓋章）：告知人（簽字）：告知日期：年月日注：本告知書一式兩份，一份由告知單位存檔，一份由接受告知單

17、位留存。表一地下有限空間作業(yè)典型危險點分析及控制措施清冊序號危險點控制措施1物體打擊1. 進入現(xiàn)場人員應正確佩戴安全帽。2. 井下作業(yè)應使用工具袋或繩索傳遞工具、材料或設備，不得用上下拋擲的方法。3. 坑邊應留有通道，井邊或坑邊不得放置工具、材料，傳遞物件注意遞接遞放。2中毒或窒息1. 作業(yè)前，作業(yè)單位應對實施作業(yè)的全體人員進行安全交底，告知作業(yè)內容、作業(yè)方案、危險點及控制措施、安全注意事項、采取的安全措施及應急處置方案等內容，并履行簽認手續(xù)。2. 作業(yè)單位需配備合格的有限空間安全防護設備、個人防護用品、作業(yè)設備及工具，保證設備設施正常使用。3. 進入隧道工作前必須打開工作地點兩側井蓋并持續(xù)通

18、風。4. 有限空間作業(yè)必須執(zhí)行“先檢測、后作業(yè)”的原則。進入有限空間作業(yè)前應使用“四合一復合型氣體檢測儀”對所作業(yè)空間進行氣體檢測，應檢測氧氣含量、硫化氫、一氧化碳、可燃氣體，并使用通風設備持續(xù)通風，確保氣體濃度符合安全要求時，方可下井作業(yè)。5. 有限空間作業(yè)必須在井口處設立專責監(jiān)護人，監(jiān)護人應持有特種作業(yè)操作資格證書。與井下作業(yè)人員保持通訊暢通。6. 在有限空間內工作，作業(yè)人員應隨身攜帶有害氣體檢測儀，且需持續(xù)檢測。檢測儀報警，所有作業(yè)人員應迅速撤離，不得耽擱。危險消除后方可重新進入作業(yè)。7. 嚴禁在井內、隧道內使用燃油燃氣發(fā)電機等設備，以防止工作人員缺氧或有害氣體中毒。8. 在井口附近使用

19、燃油發(fā)電機時，應將發(fā)電機放置在下風口，防止有害氣體侵入有限空間。9. 清理有限空間內的雜物和廢棄物，防止有毒有害氣體的產生，10. 有限空間內存在的有毒有害物料確實無法處理時，必須經有關部門批準，采取安全可靠的措施后，方可進入有限空間內作業(yè)。11. 在有限空間作業(yè)過程中，采取強制性持續(xù)通風措施降低危險，保持空氣流通。嚴禁用純氧進行通風換氣。12. 工作過程中，如感到身體不適，應及時離開有限空間，并告知工作負責人。13. 進入有限空間內作業(yè)人員必須是無職業(yè)禁忌癥的健康人員，人員所在公司每年對工作人員進行健康體檢。14. 酒后或帶病人員嚴禁進入有限空間內作業(yè)。15. 有限空間作業(yè)班組配備應配備急救

20、藥箱。汛期、暑天、雪天等惡劣天氣和山區(qū)進行管道巡視時，應配備必要的防護用品、自救器具和藥品。3高空墜落（在墜落高度基準面2米及以上的高處進行作業(yè)，含井下作業(yè)）1. 井口裝設安全爬梯或采取其它防墜落措施。2. 下井前，查看井內安全爬梯牢固性，無爬梯或爬梯不牢固時不冒險作業(yè)。3. 作業(yè)中所有打開的井口應設專人看護。4. 有限空間作業(yè)，必須佩帶安全帶，將安全帶掛鉤掛在合適的位置（不要掛在傳動設備上），符合高掛低用的使用要求。5. 工作結束，確保所有工作人員離開有限空間后，將井蓋蓋好，并確保牢固。4觸電1. 雷雨、大風天氣或事故進行管道巡視，巡視人員應穿絕緣鞋或絕緣靴，帶絕緣手套。2. 進入管道要注意

21、與電纜保持足夠的安全距離。3. 不觸碰與工作無關的設備。4. 禁止割斷運行中電纜頭地線和交叉互聯(lián)線。5. 檢修電纜宜停電進行，不許帶電鋸鋼帶和加熱封補。6. 接低壓電源應兩人進行，一人接線，一人監(jiān)護。7. 禁止施工現(xiàn)場配電箱、用電設備一閘多機，不接地線。8. 有限空間內照明電壓應使用小于等于36V的安全電壓，在潮濕容器、狹小容器內作業(yè)使用小于等于12V的安全電壓。9. 使用超過安全電壓的手持電動工具，必須按規(guī)定配備漏電保護器。10. 臨時用電線路裝置，應按規(guī)定架設和拆除，保證線路絕緣良好。使用通風設備前應進行檢查，確保設備完好，外殼可靠接地?，F(xiàn)場應使用具有漏電保護裝置的電源。5火災和爆炸1.

22、進入有限空間作業(yè)，需使用通風設備持續(xù)通風，防止可燃氣體聚集，并使用氣體檢測儀進行檢測，確保氣體濃度符合安全標準。2. 工作現(xiàn)場不得私自使用明火，動火必須提前辦理動火票（動火票格式執(zhí)行電力安全工作規(guī)程附表樣式）。3. 確認工作空間內不含有可燃性氣體情況下，方可進行動火工作。4. 作業(yè)過程中持續(xù)監(jiān)測氣體含量變化。5. 工作現(xiàn)場備好滅火器等消防設施，并明示責任人及聯(lián)系方式。6. 動火作業(yè)時，必須設專人監(jiān)護。7. 工作完畢后將現(xiàn)場清理干凈，防止遺留火種。6管理缺陷1. 有限空間作業(yè)必須在井口處設立專責監(jiān)護人，監(jiān)護人應持有特種作業(yè)操作資格證書。與井下作業(yè)人員保持通訊暢通。2. 進入有限空間作業(yè)前，必須向

23、有限空間設施管理單位提出申請，并填寫有限空間作業(yè)申請單，履行審批手續(xù)。3. 嚴格執(zhí)行工作票制度，對有限空間作業(yè)危險點全面分析，填寫危險點控制單。4. 工作前，工作負責人對所有工作人員進行安全交底，明確危險點和控制措施。5. 作業(yè)人員熟悉作業(yè)內容、工作流程，掌握安全措施。6. 組織應急知識的培訓，制定有針對性的應急預案，并定期組織演練。7. 公司生產性部門配備有經驗的安全管理人員，有限空間作業(yè)安全防護用品配備齊全，并正確使用，定期進行保養(yǎng)和檢測。電纜通道地下有限空間作業(yè)安全協(xié)議書甲方（通道運維單位）：乙方（施工作業(yè)單位）：由于乙方需要在甲方運維管理的電纜通道地下有限空間區(qū)域內進行施工作業(yè)，為進一

24、步明確雙方安全職責，依據地下有限空間作業(yè)安全技術規(guī)范第1部分：通則(DB11/852.1-2012)、地下有限空間作業(yè)安全技術規(guī)范第2部分：氣體檢測與通風(DB11/852.2-2013)、北京市電力公司有限空間作業(yè)防氣體傷害安全工作規(guī)定（京電安201237號）等法律、法規(guī)要求，經協(xié)商，雙方達成一致，特簽訂本協(xié)議。第一條 施工作業(yè)基本情況工程項目、名稱：地下有限空間名稱、范圍：地下有限空間作業(yè)內容：現(xiàn)場負責人及聯(lián)系電話：第二條 協(xié)議期限自 年 月 日 時 分至 年 月 日 時 分第三條 甲方責任1、甲方應向乙方如實提供地下有限空間類型、內部設施及外部環(huán)境等基本信息。2、甲方接到地下有限空間作業(yè)

25、申請后，應核查乙方企業(yè)資質和有限空間作業(yè)條件材料，對乙方地下有限空間作業(yè)內容、范圍、計劃起止時間、作業(yè)單位及作業(yè)負責人等信息審查、登記備案。 第四條 乙方責任1、乙方須嚴格遵守地下有限空間作業(yè)安全技術規(guī)范第1部分：通則(DB11/852.1-2012)、地下有限空間作業(yè)安全技術規(guī)范第2部分：氣體檢測與通風(DB11/852.2-2013)、北京市電力公司有限空間作業(yè)防氣體傷害安全工作規(guī)定（京電安201237號）及國家相關法律、法規(guī)要求。2、乙方應按照甲方關于地下有限空間作業(yè)審批制度的要求提供審批文件，辦理審批備案登記制度。未經甲方審批合格，不得擅自進入甲方管理的地下有限空間進行作業(yè)。3、乙方應設置安全管理