幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診療分析與治療新進(jìn)展幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診治方法進(jìn)展

1、幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診療分析與治療新進(jìn)展幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎診治方法進(jìn)展 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（JIA）是兒童時期）是兒童時期一種常見的風(fēng)濕性疾病。以慢性關(guān)節(jié)炎一種常見的風(fēng)濕性疾病。以慢性關(guān)節(jié)炎為主要特征，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，為主要特征，并伴有全身多系統(tǒng)的受累，是造成小兒殘疾和失明的首要原因。是造成小兒殘疾和失明的首要原因。 JIA=5D 痛苦（discomfort） 殘廢（disability） 死亡（death） 藥物中毒（drug toxity） 經(jīng)濟損失（dollar lost） 近年來國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟兒科專家組經(jīng)過3次討論，將16歲以下不明原因的關(guān)節(jié)腫脹并持續(xù)6周以上的關(guān)節(jié)

2、炎，定名為JIA，取代了原來美國應(yīng)用的幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和歐洲應(yīng)用的幼年慢性關(guān)節(jié)炎。 由于采用“特發(fā)性”這一命名，明確表明這是一類病因尚不清楚的疾病。目前對于JIA病因的認(rèn)識主要來自遺傳、環(huán)境和感染等方面。 JIA起病方式不同，臨床表現(xiàn)多樣，包括多種類型。 相比較于成人類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，JIA更為復(fù)雜。有時診斷很困難。 JIA的預(yù)后,一些患兒可完全恢復(fù),另一些患兒終身有癥狀及顯著殘疾,因此日益引起人們廣泛關(guān)注。JIA國際風(fēng)濕病學(xué)會聯(lián)盟兒科常委專家組（ILAR）加拿大愛得蒙頓診斷分類 （2001年8月） 全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(systemic J IA) 少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(Oligoart

3、icular J IA) 多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticular JIA) (類風(fēng)濕因子陰性) 多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(polyarticular JIA) (類風(fēng)濕因子陽性) 銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(psoriatic JIA) 與附著點炎癥相關(guān)的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎( Enthesitis Related JIA ,ERA) 未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefined J IA) 全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(systemic J IA) 又稱又稱Still病病 每日發(fā)熱至少每日發(fā)熱至少2 周以上周以上, 同時伴隨以下一項或更多癥狀同時伴隨以下一項或更多癥狀

4、: (1) 皮疹皮疹; (2) 全身淋巴結(jié)腫大全身淋巴結(jié)腫大; (3)肝脾腫大肝脾腫大; (4) 漿膜炎漿膜炎; (5)關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)少關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎炎(Oligoarticular J IA) 發(fā)病最初發(fā)病最初6 個月個月14 個關(guān)節(jié)受累。個關(guān)節(jié)受累。 有兩個亞型有兩個亞型: (1) 持續(xù)性關(guān)節(jié)型持續(xù)性關(guān)節(jié)型J IA ,整個疾病過程整個疾病過程中關(guān)節(jié)受累數(shù)中關(guān)節(jié)受累數(shù)4 個。個。 (2) 擴展性關(guān)節(jié)型擴展性關(guān)節(jié)型J IA ,病程病程6 個月后個月后關(guān)節(jié)受累數(shù)達(dá)關(guān)節(jié)受累數(shù)達(dá)5 個。個。 多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎炎(polyart

5、icular JIA) (類風(fēng)濕因子陰性類風(fēng)濕因子陰性) 發(fā)病最初的發(fā)病最初的6 個月個月,5 個以上關(guān)節(jié)受累個以上關(guān)節(jié)受累, 類風(fēng)濕因子陰性。類風(fēng)濕因子陰性。 多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)多關(guān)節(jié)型幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎炎(polyarticular JIA) (類風(fēng)濕因子陽性類風(fēng)濕因子陽性) 發(fā)病最初發(fā)病最初6 個月個月5 個以上關(guān)節(jié)受累個以上關(guān)節(jié)受累, 類風(fēng)濕因子陽性。類風(fēng)濕因子陽性。 銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎銀屑病性幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(psoriatic J IA) (1) 1 個或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病個或更多的關(guān)節(jié)炎合并銀屑病, (2)關(guān)節(jié)炎合并以下任何關(guān)節(jié)炎合并以下任何2 項項: a.指指(趾趾

6、) 炎炎; b. 指甲凹陷或指甲脫離指甲凹陷或指甲脫離; c. 家族史中一級親屬有銀屑病。家族史中一級親屬有銀屑病。 與附著點炎癥相關(guān)的與附著點炎癥相關(guān)的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎( Enthesitis Related JIA ,ERA) （1）關(guān)節(jié)炎合并附著點炎癥）關(guān)節(jié)炎合并附著點炎癥, （2）關(guān)節(jié)炎或附著點炎癥）關(guān)節(jié)炎或附著點炎癥,伴有下列至伴有下列至少少2 項項 a 骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及骶髂關(guān)節(jié)壓痛或炎癥性腰骶部及脊柱疼痛脊柱疼痛,而不局限在頸椎而不局限在頸椎; b. HLA-B27 陽性陽性; c. 8 歲以上發(fā)病的男性患兒歲以上發(fā)病的男性患兒; d.家族史中一級親屬有

7、家族史中一級親屬有HLA-B27 相關(guān)的疾病相關(guān)的疾病未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎未定類的幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎(undefined J IA) 不符合上述任何一項不符合上述任何一項 或符合上述或符合上述2項以上類別的關(guān)節(jié)炎項以上類別的關(guān)節(jié)炎 現(xiàn)就本院2002年1月至2006年12月診治的98例JIA患兒臨床資料結(jié)合文獻(xiàn)談一談JIA的診斷分析和治療進(jìn)展.診斷及臨床分型的思考 病例來源 98例均為本院住院患兒，男64例，女34例，年齡最小1.5歲，最大15歲，病程1.5個月至8年。 所有患兒均經(jīng)詳細(xì)詢問病史、治療情況及家族史，進(jìn)行全面體檢，并做血常規(guī)、尿常規(guī)、血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清類風(fēng)

8、濕因子（RF）、抗核抗體（ANA）、抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）、補體C3和C4、HLAB27等實驗室檢測；近3年疑為全身型JIA者，檢測血清鐵蛋白，同時進(jìn)行關(guān)節(jié)X線或關(guān)節(jié)MRI 檢查。 98例中ESR明顯升高92例（93.88%），RF陽性4例（4.08%），CRP陽性95例（96.94%），HLA-B27陽性10例（10.20%），ANA、dsDNA均為陰性。診斷及臨床分型 JIA診斷及臨床分型標(biāo)準(zhǔn)按國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟兒科專家組新的分類標(biāo)準(zhǔn)討論稿進(jìn)行診斷及臨床分型，總結(jié)患兒的臨床表現(xiàn)及輔助檢查指標(biāo)。除感染、腫瘤和其他風(fēng)濕性疾病，本組患兒全身型JIA70例（71.4%），年齡1.515歲，男

9、50例，女24例；少關(guān)節(jié)型JIA12例（12.2%），年齡2.514歲，男7例，女5例；多關(guān)節(jié)型JIA（類風(fēng)濕因子陰性）10例（10.2%），年齡215歲；多關(guān)節(jié)型JIA（類風(fēng)濕因子陽性）2例（2%）。附著點炎癥相關(guān)性關(guān)節(jié)炎4例(4%). 關(guān)于全身型JIA的診斷問題 無論按美國風(fēng)濕病協(xié)會JRA或新的JIA分類標(biāo)準(zhǔn),關(guān)于全身型JIA的診斷問題的必備條件還存在很多困惑,有時診斷較容易,有時診斷很困難. 全身型JIA的診斷問題我們基本遵循以下4條:（1）癥狀：不明原因每日發(fā)熱超過6周，近2年按新的JIA分類標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱超過2周，呈弛張高熱或稽留高熱，用解熱止痛藥熱退，出汗多，但熱退鞏固時間不長，每天須用

10、解熱止痛藥34次?；純喊l(fā)熱時呈熱病容，但無明顯中毒癥狀，熱退后進(jìn)食、玩耍正常。（2）體征：發(fā)熱同時伴有以下5項中1項或多項：一過性非固定性皮疹、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎。 （3）實驗室檢查：發(fā)病初期白細(xì)胞總數(shù)升高、核左移，體溫在38.5以上時至少1次血培養(yǎng)未生長細(xì)菌，ESR明顯增快。 （4）抗感染治療無效：腎上腺皮質(zhì)激素試驗治療退熱明顯，如1次地塞米松25mg肌注，熱退至正常并常維持24h左右。 張奉春等1998年發(fā)現(xiàn)活動期斯蒂爾病患者血清鐵蛋白明顯高于活動期SLE、活動期RA和感染患者。Schwarz等提出血清鐵蛋白高于10倍以上可作為成人斯蒂爾病診斷的標(biāo)志。 我們遇到 4例難以

11、診斷的全身型JIA，來院病程46周，除發(fā)熱、皮疹外，1例有胸腔積液，3例有胸腔積液和心包少量積液。經(jīng)血清鐵蛋白檢測，4例均1000ng/mL（正常值 22-322 ng/mL）。診斷為全身型JIA并治療36個月，均獲得緩解。上述4例血清鐵蛋白均高于正常25倍以上。關(guān)于血清鐵蛋白在全身型JIA診斷的作用有待于進(jìn)一步探討。 對與附著點炎癥相關(guān)的關(guān)節(jié)炎（ERA）的認(rèn)識 按國際風(fēng)濕病學(xué)聯(lián)盟，兒科專家組新的分類標(biāo)準(zhǔn)，JIA分為7類，其中第六類是ERA。我們總結(jié)的98例JIA中,ERA4例(占4%).各家報告ERA占JIA的比例相差懸殊，可能對本類的認(rèn)識有待進(jìn)一步探討。 影像檢查對JIA診斷的作用 根據(jù)受

12、累關(guān)節(jié)的部位選擇不同方式的檢查。我們的體會是：外周關(guān)節(jié)選擇X線正側(cè)位；骶髂關(guān)節(jié)CT掃描能較早發(fā)現(xiàn)異常改變；懷疑髖關(guān)節(jié)病變應(yīng)進(jìn)行MRI檢查。如腰骶部疼痛，彎腰困難（Schober實驗陽性），“4”實驗陽性，應(yīng)及早做骶髂關(guān)節(jié)CT掃描，發(fā)現(xiàn)異常則提示強直性脊柱炎。治療新進(jìn)展 Murray等回顧過去的10年里，JIA的治療取得了巨大進(jìn)展，這種進(jìn)展很大程度上得益于相關(guān)成人風(fēng)濕疾病治療的進(jìn)展，也得益于對疾病在成長中兒童的獨特影響的深入理解，特別是可用藥物的更有效的利用和新開發(fā)藥物的應(yīng)用，對許多患者有不容置疑的療效。 緩解嚴(yán)重多關(guān)節(jié)炎的治療方法是應(yīng)用氨甲喋呤（MTX）。其他的緩解病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARD

13、s）像柳氮磺胺吡啶和環(huán)孢素A，當(dāng)它們與MTX配伍應(yīng)用時，對難治性疾病有特效。 對正規(guī)DMARDs治療方法不能耐受或反應(yīng)差的患者采用生物制劑，如腫瘤壞死因子抑制劑（依那西普），其很可能會成為一種替代治療藥物。激素應(yīng)用的技巧也有重要變化，如靜脈沖擊療法優(yōu)于長時間大量口服皮質(zhì)激素，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素在少關(guān)節(jié)型的JIA兒童中普遍應(yīng)用。JIA治療的最新進(jìn)展 2000年以前我們治療JIA主要是應(yīng)用非甾體類抗炎藥物（第一線抗風(fēng)濕藥）及腎上腺皮質(zhì)激素，大部分病例病情反復(fù)，激素的劑量較大。1999年亞太地區(qū)風(fēng)濕病聯(lián)盟大會（北京）以后，第二線抗風(fēng)濕藥如MTX、柳氮磺胺吡啶（SASP）等逐漸應(yīng)用于JIA。近3年來

14、，我們根據(jù)JIA患兒的病程、病情和臨床類型將一線和二線抗風(fēng)濕藥結(jié)合起來治療JIA，取得很好療效。 非甾體類抗炎藥物 非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）是治療JIA的第一線藥物。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶（COX），減少前列腺素的合成，從而起到抗炎、止痛、退熱、消腫的作用，該類藥物起效較快，耐受性好，副作用較少，已用于治療JIA幾十年。美國FDI推薦:布洛芬、扶他林、尼美舒利,但該類藥物只能緩解癥狀，不能緩解病情。傳統(tǒng)的NSAIDs 目前只有少數(shù)的NSAIDs用于治療JIA，如雙氯酚酸、布洛芬、萘普生及阿司匹林等。此類藥物不能疊加使用，以免加重毒副反應(yīng)。至于何為治療JIA的最佳NSAIDs，目前

15、尚無一致意見，許多臨床醫(yī)生對NSAIDs的選擇是根據(jù)藥物的個體反應(yīng)、患兒的偏愛或藥物的口味等。 我們常用雙氯酚酸（扶他林），每日劑量是0.52mg/kg,分2-3次口服，偶爾應(yīng)用布洛芬，每日30-40 mg/kg，分2-3次口服。根據(jù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛緩解情況，NSAIDs的療程通常是4-8周。 COX-2抑制劑 與傳統(tǒng)的NSAIDs相比，選擇性COX-2抑制劑具有抗炎作用大而副反應(yīng)小的優(yōu)點。我們常用尼美舒利分散片，每日劑量是5mg/kg，分23次口服。緩解病情的抗風(fēng)濕藥物 緩解病情的抗風(fēng)濕藥物（DMARDs）是治療JIA的二線藥物，近年認(rèn)為及早使用本組藥物能防止或延緩關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕病變，但它們

16、起效慢，須數(shù)周至數(shù)月方能見效，也稱慢作用藥物。這類藥物有MTX、SASP、來氟米特、環(huán)孢素A（CSA）、硫唑嘌呤（AZA）、腫瘤壞死因子-（TNF-）抑制劑依那西普（etanercept）及TNF-單克隆抗體英夫利昔（infliximab）等。我們常用的是MTX和SASP。美國FDI推薦病情緩解藥物:柳氮磺胺吡啶、羥氯喹、甲氨喋啶、來氟米特、環(huán)孢霉素等. MTX MTX是最早應(yīng)用于治療JIA并取得成功的抗葉酸制劑。除治療白血病、實體瘤以外，具有很強的免疫抑制和抗炎作用。MTX是目前治療JIA得到最廣泛應(yīng)用的DMARDs。接受MTX治療的患兒，通常在治療3-4周有60%-80%可得到一些臨床上的

17、改善。Giannini等在多關(guān)節(jié)型JIA患兒中做了一個安慰劑對照的雙盲的隨機試驗之后,MTX就成為治療JIA首選的DMARDs. MTX劑量：通常是5-10mg/m2（體表面積）或，每周口服1次。但在兒科實踐中的用量與在成人中應(yīng)用相比不同，并相對大一些，可達(dá)到30mg/m2（體表面積）或1mg/kg的劑量。這也可能因為JIA患兒（或兒童）對MTX副反應(yīng)有更強的耐受性。 MTX副反應(yīng)：Giannini等提出兒童與患同樣疾病的成人相比，對絕大多數(shù)MTX的副反應(yīng)較輕。通常大多數(shù)的有害反應(yīng)都是劑量依賴性的。胃腸道的副反應(yīng)是最常見的，包括：惡心、嘔吐、腹瀉、消化不良、消化道潰瘍及罕見的穿孔。 其肝毒性在

18、兒童并不嚴(yán)重，因為在大多數(shù)兒童患者一般不會同時存在其他的肝毒性危險因素，14例JIA用MTX治療平均達(dá)6.3年，肝穿刺結(jié)果顯示無人發(fā)生肝纖維化。 盡管MTX得到廣泛應(yīng)用，但還是缺乏有關(guān)長期應(yīng)用MTX后發(fā)生免疫抑制、致畸危險性的數(shù)據(jù)，目前的建議是接受MTX治療者不要接受肝炎病毒疫苗的接種，病情已得到完全控制者應(yīng)停藥。 SASP 從20世紀(jì)80年代起已被證實是治療早期輕至中度RA的第二線有效藥物。一個雙盲隨機對照的多中心研究顯示，SASP對少關(guān)節(jié)型或多關(guān)節(jié)型起病的JIA是有效和安全的。 SASP每日劑量50mg/kg，最大量不超過2g/d，分3次口服。開始時為避免過敏反應(yīng)宜從小劑量（每日10mg/

19、kg）開始，在1-2周內(nèi)加到足量。對病程長病情重的患兒常常MTX與SASP二者合用。 來氟米特 來氟米特為人工合成的異惡唑免疫抑制劑，通過抑制嘧啶的全程生物合成，直接抑制T、B淋巴細(xì)胞及非免疫細(xì)胞的增殖。已有研究顯示，它對成人RA的療效顯著優(yōu)于安慰劑，并且與SASP和MTX同樣有效，這3種藥物對延緩或組織關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨質(zhì)侵蝕的作用也是相似的。雖然來氟米特在RA的應(yīng)用非常有效和安全，但在JIA中只有少數(shù)病例報告。來氟米特有很強的半衰期,并可能引起不孕。國外研究認(rèn)為,當(dāng)應(yīng)用于兒童和青少年,必須考慮這些特征。另外,由于該藥存在潛在的致畸性,因此在兒童患者特別是青春期女性的應(yīng)用還應(yīng)慎重。臨床多用于治療難治

20、性JIA全身型,如MTX無效患兒。 環(huán)磷酰胺（CTX） 在國外研究中，作為細(xì)胞毒性或免疫抑制劑的CTX被認(rèn)為對患有特別重的全身型JIA患兒是一種有用的治療方法。 每月1次在500-1000mg/m2，至少6個月，通常同時繼續(xù)其他藥物治療。 在聯(lián)合應(yīng)用免疫抑制劑過程中,在全身型JIA的早期,可能有一個”機會窗口”,此時治療更易于產(chǎn)生療效. 環(huán)孢素A (CSA) 幾個小型的開放式無對照的研究提示CSA對JIA患者有作用。CSA與MTX合用可以提供有用的相加作用，并可以使每個制劑的用量減少，從而減少副反應(yīng)的發(fā)生率而提高耐受能力。在風(fēng)濕疾病常用的劑量是每天2-5 mg/kg，這個劑量下，比治療腎病時副

21、反應(yīng)更少見。 腫瘤壞死因子-抑制劑療法 依那西普（etanercept）是FDA批準(zhǔn)應(yīng)用的新藥，它由2個可溶性的P75腫瘤壞死因子（TNF）-受體融合于免疫球蛋白G的Fc部分組成，是TNF和淋巴毒素的有效抑制劑，而在JIA患者的滑膜組織發(fā)現(xiàn)TNF是一個關(guān)鍵的致炎細(xì)胞因子，在發(fā)出致炎信號的過程中起著重要作用。淋巴毒素也是與TNF受體結(jié)合的相關(guān)細(xì)胞因子，并且特異地存在于JIA患者，因此從理論上來說，依那西普應(yīng)該對JIA有效。 目前關(guān)于它的療效研究較多，已獲得的數(shù)據(jù)提示依那西普是控制JIA的有效的藥物。推薦劑量0.4mg/kg，每周2 次。 國內(nèi)已有少數(shù)報道,應(yīng)用國內(nèi)制劑益賽普治療重癥JIA全身型,

22、取得較好療效。 英夫利昔（infliximab）英夫利昔單抗，是一種嵌合分子，由基因調(diào)控將鼠的TNF-抗體的不同區(qū)域和人的免疫球蛋白GI組合而成的，是另一種臨床應(yīng)用的TNF抑制劑，它是定期靜脈應(yīng)用的。很多成人風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中的臨床證據(jù)顯示它可能與依那西普同樣有效。在兒科實踐中關(guān)于它的應(yīng)用，只有很少的病例報道或小型開放的臨床試驗，但現(xiàn)在有推廣的趨勢。國內(nèi)還未見兒科應(yīng)用的報道。 以往的抗風(fēng)濕藥物如金制劑、青霉胺已不再應(yīng)用,因為它們的功效被證明是次要的. 糖皮質(zhì)激素 在第二線抗風(fēng)濕藥物普遍應(yīng)用以前，糖皮質(zhì)激素（簡稱激素）是治療RA的主要藥物。在過去的10年里，避免長期應(yīng)用口服激素已成為JIA治療中的主題

23、，這歸因于許多因素，包括一旦開始應(yīng)用就難以停用及遠(yuǎn)期副反應(yīng)（像骨質(zhì)疏松和生長障礙）。但激素仍在一些重癥中應(yīng)用，可能因為其復(fù)雜而快速的效應(yīng)。不用激素則骨質(zhì)疏松、生長不良和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)損害也會發(fā)生。為了平衡，在許多患者中慎重應(yīng)用激素是合適的。 全身型患者或有重要臟器受累、嚴(yán)重多關(guān)節(jié)腫痛、活動嚴(yán)重受限或虹膜睫狀體炎局部應(yīng)用激素?zé)o效時，有短期全身性應(yīng)用激素的指征。應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍沖擊療法變得越來越普遍，特別是近10年。對全身型JIA或伴發(fā)全身癥狀（如體溫高、ESR快和嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛）的嚴(yán)重的多關(guān)節(jié)病，這種方法可能特別有效，由于減少激素每日用量，可能會減輕生長障礙、骨質(zhì)疏松和類庫欣綜合征。 在許多兒

24、科風(fēng)濕病中心，很多JIA患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)應(yīng)用激素已變成一種非常有效、普遍應(yīng)用的治療技術(shù)。對年齡在12-14歲以下的兒童，通常在鎮(zhèn)靜或普通麻醉下行關(guān)節(jié)注射，特別是需要反復(fù)注射或多處注射時。關(guān)節(jié)注射引起的嚴(yán)重并發(fā)癥是罕見。 激素不能改變RA的病程和轉(zhuǎn)歸，因此一般病例不作單獨應(yīng)用和首選，近些年來，以激素及第一線抗風(fēng)濕藥物、第二線藥物聯(lián)合治療，待第二線藥物發(fā)揮作用后激素及第一線抗風(fēng)濕藥物減量或停藥。我們應(yīng)用激素治療JIA通常采用3種療法。 口服潑尼松 用于治療JIA全身型、多關(guān)節(jié)腫痛、活動受限、間斷發(fā)熱、血沉明顯增快的活動期JIA患兒，劑量按每天，晨起1次或分3次口服。根據(jù)關(guān)節(jié)腫痛及血沉下降情況逐漸減量至

25、停藥，通常用2-4周，最長不超過3個月。 甲基潑尼松龍沖擊 全身型JIA患兒表現(xiàn)為重要臟器受累（如漿膜炎）、嚴(yán)重多關(guān)節(jié)腫痛、活動嚴(yán)重受限甚至關(guān)節(jié)強直、ESR明顯增快、病程長（超過3個月）。劑量10-15 mg/kg，加入5%-10%葡萄糖溶液中每天1次，連用3d為1療程，第4天開始口服潑尼松，方法同上,或30mg/kg,單劑;或中等劑量,5mg/kg/d,用3天, 2.5mg/kg/d,用5天,此后強的松1mg/kg/d,口服維持。 關(guān)節(jié)腔注射激素 主要用于治療JIA少關(guān)節(jié)型，腫脹明顯的大關(guān)節(jié)（如膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)），能解除疼痛，防止再滲液，并有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。 中草藥的應(yīng)用 目前，已有多種用

26、于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的中草藥。研究較多的藥物為雷公藤多苷、正清風(fēng)痛寧和帕夫林等。帕夫林是從中藥白芍中提取的苷類物質(zhì)。觀察表明，帕夫林可改善類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、晨僵及握力，可使ESR及CRP下降。 兒童劑量:口服帕夫林0.03-0.06 30mg/kg/日,連用6個月.抗關(guān)節(jié)炎作用起效較MTX早,療效與MTX相當(dāng),可以減少激素的用量,縮短激素的療程,不良反應(yīng)少,是一種較有效及較安全的治療JIA的藥物. 聯(lián)合治療 由于單用第一線抗風(fēng)濕藥物不能獲得滿意的療效，因此第一、二線藥物的聯(lián)合應(yīng)用得到推崇。目前的聯(lián)合用藥策略并不統(tǒng)一，有的開始治療時就聯(lián)合用藥，有的在第一線藥物療效欠佳時再加用第二線藥物

27、和小劑量激素。第二線藥物因作用機制不同可以疊加使用，以提高療效。 近來的研究主要是有關(guān)MTX與其他藥物的聯(lián)合應(yīng)用。研究顯示，MTX加用小劑量SASP比單用MTX的療效要好，而這2種再加用羥氯喹的三聯(lián)療法要比單用MTX、MTX加SASP或MTX加羥氯喹的療效更佳。 DMARDs效果:1+1+11+11. 近幾年來，我們治療JIA通常采用聯(lián)合治療方案，即“降階方案”。因為來院的患兒多為病情重、病程長，根據(jù)病情及患兒的依存性采用NSAID+MTX、NSAID+SASP、NSAID+MTX+SASP、NSAID+MTX+SASP+激素。以求盡快控制病情，以后再逐漸減少藥品品種和劑量，撤藥次序首撤激素和

28、NSAID，而緩慢作用藥物（MTX和SASP等）應(yīng)長期維持治療。預(yù) 后 繼發(fā)感染; 嚴(yán)重關(guān)節(jié)炎伴關(guān)節(jié)畸形,嚴(yán)重影響生活; 虹膜睫狀體炎,甚至失明; 發(fā)展為強直性關(guān)節(jié)炎; 并發(fā)巨噬細(xì)胞活化綜合征. 幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎各型預(yù)后不同,差異較大.以全身型預(yù)后最差,其次為多關(guān)節(jié)炎RF陽性型.ERA型以年長男孩為主,與HLA-B27密切相關(guān),有55%最終診斷為強直性脊柱炎,顯示出與其他各型不同的轉(zhuǎn)歸特點. 巨噬細(xì)胞活化綜合征-幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎全身型的一個致死性并發(fā)癥 巨噬細(xì)胞活化綜合征（巨噬細(xì)胞活化綜合征（macrophage activation syndrome,MAS）是風(fēng)濕性疾病嚴(yán)重而致）是風(fēng)濕性疾

29、病嚴(yán)重而致命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)命的并發(fā)癥。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，肝、脾、淋巴結(jié)大，全血細(xì)胞急劇減少、凝血障礙，嚴(yán)重肝損害大，全血細(xì)胞急劇減少、凝血障礙，嚴(yán)重肝損害及神經(jīng)系統(tǒng)受累等多臟器病變，死亡率高。及神經(jīng)系統(tǒng)受累等多臟器病變，死亡率高。M A S尤 其 多 見 于 幼 年 特 發(fā) 性 關(guān) 節(jié) 炎 全 身 型尤 其 多 見 于 幼 年 特 發(fā) 性 關(guān) 節(jié) 炎 全 身 型（systemic-onset juvenile idiopathic arthritis, soJIA）。）。 soJIA相關(guān)MAS的臨床特點如下： 男女發(fā)病率相同，任何年齡均可發(fā)病。常有多器官受累表現(xiàn)甚至多器

30、官衰竭。重癥MAS預(yù)后差。病死率達(dá)8%22%。MAS早期臨床表現(xiàn)常似原發(fā)疾病活動，或似重癥敗血癥表現(xiàn)。 發(fā)熱 :往往持續(xù)不退，明顯乏力； 肝脾大明顯（肋下3cm），并呈進(jìn)行性增大； 皮疹:無特征性，常為一過性，高熱時顯 著； 淋巴結(jié):部分患兒有淋巴結(jié)大甚至有巨大淋巴結(jié)表現(xiàn)。 血液系統(tǒng) :約60%患者有血液系統(tǒng)受累，主要為凝血障礙導(dǎo)致出血傾向； 中樞神經(jīng)系統(tǒng) :是MAS常見臨床癥狀，臨床表現(xiàn)為激惹、抽搐甚至昏迷、顱內(nèi)壓增高等。 呼吸系統(tǒng) :約50%患者有呼吸系統(tǒng)損害，部分患者可進(jìn)展為呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭。 腎臟病變 :40%50%患者有腎臟病變，包括血尿、蛋白尿、少尿和無尿、腎衰竭。 心臟改

31、變 :近40%患者有心臟改變，包括心包炎、心肌炎、心律失常、擴張型心肌病及心力衰竭等。 肝功能損害 :可以表現(xiàn)黃疸、肝區(qū)疼痛及腹痛、食欲減退等。 Ravelli等采用流行病學(xué)方法研究表明，MAS最具鑒別診斷意義的臨床表現(xiàn)指標(biāo)是出血傾向和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。實驗室檢查特點 血清鐵蛋白10000g/L TG2.5nmol/L AST、ALT均40U/L -GT40U/L 血小板15109/L 白細(xì)胞4109/L ESR50mm/h LDH900U/L 膽紅素20.5mol/L 血鈉130mmol/L。 骨髓細(xì)胞學(xué)檢查： 早期表現(xiàn)為反應(yīng)性組織細(xì)胞增生，無惡性細(xì)胞浸潤。 極期有多少不等的吞噬性組織細(xì)胞，可吞噬紅細(xì)胞、血小板、有核細(xì)胞。 治 療 一般治療 針對觸發(fā)MAS的不同誘因，進(jìn)行