上消化道出血的診斷

1、歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11上消化道出血的診斷時間：2021.03. 11創(chuàng)作：歐陽音(-)上消化道出血診斷的確立根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床 表現(xiàn)，嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性，血紅蛋白 濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的實驗室證 據(jù)，可作出上消化道出血的診斷，但必須注意以下 情況：1. 排除消化道以外的出血因素(1) 排除來自呼吸道的出血：咯血與嘔血的鑒 別診斷可參閱診斷學有關章節(jié)。(2) 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史詢問 和局部檢查。(3) 排除進食引起的黑糞：如動物血、炭粉、 鐵劑或祕劑等藥物。注意詢問病史可鑒別。2. 判斷上消化道還是下

2、消化道出血嘔血提示上 消化道出血，黑糞大多來自上消化道出血，而血便 大多來自下消化道出血。但是，上消化道短時間內(nèi) 大量出血亦可表現(xiàn)為暗紅色甚至鮮紅色血便，此時歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11如不伴嘔血，常難與下消化道出血鑒別，應在病情 穩(wěn)定后即作急診胃鏡檢查。胃管抽吸胃液檢查作為 鑒別上、下消化道出血的手段已不常用，因為胃液 無血亦不能除外上消化道出血，這一方法一般適用 于病情嚴重不宜行急診胃鏡檢查者。高位小腸乃至 右半結(jié)腸出血，如血在腸腔停留時間久亦可表現(xiàn)為 黑糞，這種情況應先經(jīng)胃鏡檢查排除上消化道出血

3、后，再行下消化道出血的有關檢查（詳見本章第二 節(jié)）。（二）出血嚴重程度的估計和周圍循環(huán)狀態(tài)的判斷據(jù)研究，成人每日消化道出血510ml糞便隱 血試驗出現(xiàn)陽性，每日出血量50100ml可出現(xiàn)黑 糞。胃內(nèi)儲積血量在250300ml可引起嘔血。一 次出血量不超過400ml時，因輕度血容量減少可由 組織液及脾臟貯血所補充，一般不引起全身癥狀。出血量超過400500ml,可出現(xiàn)全身癥狀，如頭 昏、心慌、乏力等。短時間內(nèi)出血量超過1000ml, 可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。急性大出血嚴重程度的估計最有價值的指標是歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.11

4、2021.03.11血容量減少所導致周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，而周圍循 環(huán)衰竭又是急性大出血導致死亡的直接原因。因 此，對急性消化道大出血患者，應將對周圍循環(huán)狀 態(tài)的有關檢查放在首位，并據(jù)此作出相應的緊急處 理。血壓和心率是關鍵指標，需進行動態(tài)觀察，綜 合其他相關指標加以判斷。如果患者由平臥位改為 坐位時出現(xiàn)血壓下降（下降幅度大于15 20mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次/分）， 已提示血容量明顯不足，是緊急輸血的指征。如收 縮壓低于90mmHg、心率大于120次/分，伴有面色 蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不清則已進入休 克狀態(tài)，屬嚴重大量出血，需積極搶救。應該指出，嘔血與黑糞的頻度與量對

5、出血量的 估計雖有一定幫助，但由于出血大部分積存于胃腸 道，且嘔血與黑糞分別混有胃內(nèi)容物與糞便，因此 不可能據(jù)此對出血量作出精確的估計。此外，患者 的血常規(guī)檢驗包括血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血 細胞比容雖可估計失血的程度，但并不能在急性失 血后立即反映出來，且還受到出血前有無貧血存在 的影響，因此也只能供估計出血量的參考。歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11（三）出血是否停止的判斷上消化道大出血經(jīng)過恰當治療，可于短時間內(nèi) 停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（一般約3 日）才能排盡，故不能以黑糞作為繼續(xù)出血的指 標

6、。臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出 血：反復嘔血，或黑糞次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，伴 有腸鳴音亢進；周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液 輸血而未見明顯改善，或雖暫時好轉(zhuǎn)而又惡化； 血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下 降，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高；補液與尿量足夠 的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。（四）出血的病因過去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提 供重要線索，但確診出血的原因與部位需靠器械檢 查。1 臨床與實驗室檢查提供的線索慢性、周期 性、節(jié)律性上腹痛多提示出血來自消化性潰瘍，特 別是在出血前疼痛加劇，出血后減輕或緩解，更有 助于消化性潰瘍的診斷。有服用非宙體抗炎藥等損 傷胃黏膜的藥物或

7、應激狀態(tài)者，可能為急性糜爛出歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11血性胃炎。過去有病毒性肝炎、血吸蟲病或酗酒病 史，并有肝病與門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)者，可能是 食管胃底靜脈曲張破裂出血。還應指出，上消化道 出血的患者即使確診為肝硬化，不一定都是食管胃 底靜脈曲張破裂的出血，約有1/3患者出血實系來 自消化性潰瘍、急性糜爛出血性胃炎或其他原因， 故應作進一步檢查，以確定病因診斷。此外，對中 年以上的患者近期出現(xiàn)上腹痛，伴有厭食、消瘦 者，應警惕胃癌的可能性。肝功能試驗結(jié)果異常、血常規(guī)白細胞及血小板 減少等有助于肝硬化

8、診斷。2. 胃鏡檢查是目前診斷上消化道出血病因的首 選檢查方法。胃鏡檢查在直視下順序觀察食管、 胃、十二指腸球部直至降段，從而判斷出血病變的 部位、病因及出血情況。多主張在出血后2448 小時內(nèi)進行檢查，稱急診胃鏡檢查(emergency endoscopy)。一般認為這可大大提高出血病因診 斷的準確性，因為有些病變?nèi)缂毙悦訝€出血性胃炎 可在短短幾天內(nèi)愈合而不留痕跡；有些病變?nèi)缪?異常在活動性出血或近期出血期間才易于發(fā)現(xiàn)；對歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11同時存在2個或多個病變者可確定其出血所在。急 診胃

9、鏡檢查還可根據(jù)病變的特征判斷是否繼續(xù)出血 或估計再出血的危險性，并同時進行內(nèi)鏡止血治 療。在急診胃鏡檢查前需先糾正休克、補充血容 量、改善貧血。如有大量活動性出血，可先插胃管 抽吸胃內(nèi)積血，并用生理鹽水灌洗，以免積血影響 觀察。3. X線欽餐檢查X線欽餐檢查目前已多為胃鏡 檢查所代替，故主要適用于有胃鏡檢查禁忌證或不 愿進行胃鏡檢查者，但對經(jīng)胃鏡檢查出血原因未 明，疑病變在十二指腸降段以下小腸段，則有特殊 診斷價值。檢查一般在出血停止數(shù)天后進行。4. 其他檢查選擇性腹腔動脈造影、放射性核素 掃描、膠囊內(nèi)鏡及小腸鏡檢查等主要適用于不明原 因消化道出血（詳見本章第二節(jié)）。由于胃鏡檢查 已能徹底搜尋

10、十二指腸降段以上消化道病變，故上 述檢查很少應用于上消化道出血的診斷。但在某些 特殊情況，如患者處于上消化道持續(xù)嚴重大量出血 緊急狀態(tài)，以至胃鏡檢查無法安全進行或因積血影 響視野而無法判斷出血灶，而患者又有手術禁忌，歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11歐陽音創(chuàng)編歐陽音創(chuàng)編2021.03.112021.03.11此時行選擇性腸系膜動脈造影可能發(fā)現(xiàn)出血部位， 并同時進行介入治療。（五）預后估計據(jù)臨床資料統(tǒng)計，總的來說，約80%85%急 性上消化道大量出血患者除支持療法外，無需特殊 治療出血可在短期內(nèi)自然停止。僅有15%20%患 者持續(xù)出血或反復出血，而主要是這類患者由于出 血并發(fā)癥而導致死亡。如何早期識別再出血及死亡 危險性高的患者，并予加強監(jiān)護和積極治療，便成 為急性上消化道大量出血處理的重點。提示預后不 良危險陛增高的主要因素有：高齡患者（60 歲）；有嚴重伴隨?。ㄐ?、肺、肝、腎功能不 全、腦血管意外等）