輸血質(zhì)量PDCA

1、輸血質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)（PDCA）一、 策劃1.實(shí)施背景2012年8月1日起正式實(shí)施醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法，為提高我院醫(yī)務(wù)人員對臨床用血安全管理知識(shí)的認(rèn)識(shí)，培養(yǎng)科學(xué)合理用血的理念，血庫對既往臨床用血管理及實(shí)施中存在問題進(jìn)行了梳理，發(fā)現(xiàn)存在的困難與不足。2.臨床用血中存在的問題 輸血質(zhì)量管理中各部門職責(zé)范圍不夠明確，輸血風(fēng)險(xiǎn)控制不到位。臨床用血管理委員會(huì)不能真正履行其職責(zé)，沒有很好地行使監(jiān)督管理職能。由于缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)管機(jī)制，臨床輸血工作不夠規(guī)范，對臨床科室的輸血管理督導(dǎo)不到位。實(shí)際工作中，少部分臨床醫(yī)生對輸血風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，沒有嚴(yán)格把握輸血指征和正確選擇血液成分，出現(xiàn)了輸“保險(xiǎn)血”、“營養(yǎng)血”和

2、“人情血”等不恰當(dāng)?shù)妮斞F(xiàn)象； 輸血管理人員的素質(zhì)不高。臨床輸血質(zhì)量管理人員中合格的高層次技術(shù)人才相對短缺。醫(yī)院未設(shè)立專職管理人員，管理人員素質(zhì)偏低，管理職責(zé)往往難以落實(shí)，臨床輸血技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施以及科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行等均難以較好開展。 相關(guān)硬件設(shè)施不足，業(yè)務(wù)用房面積不足，達(dá)不到四川省輸血科(血庫)基本標(biāo)準(zhǔn)。儀器設(shè)備配置有所欠缺，未獨(dú)立設(shè)置輸血科，輸血科建設(shè)和發(fā)展緩慢，與衛(wèi)生部要求難相適應(yīng)。 臨床用血管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范。表現(xiàn)為醫(yī)師用血權(quán)限把握不嚴(yán)，臨床用血不規(guī)范，成分輸血存在誤區(qū)，臨床用血計(jì)劃不落實(shí)，臨床醫(yī)生輸血適應(yīng)癥把握不嚴(yán)，人情輸血、安慰輸血時(shí)有發(fā)生。輸血前檢查不規(guī)范，輸血記錄單

3、記載不全， 無輸血管理信息系統(tǒng)等。 臨床科室對用血情況未進(jìn)行考評分析，臨床醫(yī)師對輸血知識(shí)更新較慢，對合理用血、輸血嚴(yán)重危害知識(shí)掌握較少。3. 確定方針和目標(biāo)并制定計(jì)劃調(diào)整臨床用血質(zhì)量管理二級組織：醫(yī)院成立由分管院長、醫(yī)務(wù)科長、血庫主任、臨床各科科主任及相關(guān)臨床科室主任或?qū)＜医M成的臨床用血管理委員會(huì)；輸血科成立輸血質(zhì)量管理小組。制定各級組織的計(jì)劃目標(biāo)、工作職責(zé)和活動(dòng)細(xì)則 。制定并實(shí)施輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案。(1) 落實(shí) 獻(xiàn)血法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范。(2) 輸血科為臨床提供24小時(shí)配血、供血服務(wù)，滿足臨床需要，不得非法自采、自供血。(3) 嚴(yán)格掌握輸血適

4、應(yīng)癥，根據(jù)患者病情和血液中心血液制品種類提出合理用血方案，開展對臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。(4) 建立輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。(5) 落實(shí)臨床用血申請、登記制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗(yàn)和核對制度，并做好室內(nèi)質(zhì)量控制，參加室間質(zhì)評。完善輸血不良反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報(bào)告制度。(6) 簽署“輸血治療同意書”，告知輸血的目的及風(fēng)險(xiǎn)，取得患方的知情同意。(7) 建立手術(shù)用血前評估及用血后療效評估、記錄制度 。二、組織實(shí)施計(jì)劃和目標(biāo)1.醫(yī)院用血管理委員會(huì)每季度召開例會(huì)，分析總結(jié)本季度全院臨床用血情況，指導(dǎo)和監(jiān)督臨床科室

5、科學(xué)合理用血，部署下一步管理工作。2.依據(jù) 輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案并按照醫(yī)院制定的輸血質(zhì)量檢查考核辦法，醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)每月對各臨床科室用血情況進(jìn)行檢查考核，結(jié)果納入病歷質(zhì)量考核。附件：醫(yī)務(wù)科對輸血臨床科室的督導(dǎo)情況:3.在醫(yī)院用血管理委員會(huì)的直接領(lǐng)導(dǎo)下，輸血科輸血質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)輸血安全的預(yù)防及監(jiān)控，收集、分析臨床信息，促進(jìn)科學(xué)合理用血 。定期檢查與隨機(jī)抽查相結(jié)合，質(zhì)量檢查每月至少進(jìn)行一次，主要檢查各種記錄的完整性和有效性，分析存在的問題，提出整改措施。4.建立輸血管理信息系統(tǒng)。5.每年至少兩次對臨床醫(yī)師輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)。三、檢查執(zhí)行情況針對上一個(gè)階段提出的整改措施，認(rèn)真檢查落實(shí)情況。1.

6、用血委員會(huì)指定醫(yī)務(wù)科牽頭對運(yùn)行病歷抽查、歸檔病歷專項(xiàng)檢查。2.輸血科對輸血申請單、輸血醫(yī)囑權(quán)限、輸血合理性、輸血不良反應(yīng)、血袋回收等進(jìn)行檢查。3.護(hù)理部對標(biāo)本采集、運(yùn)送全過程及取血流程進(jìn)行監(jiān)管、檢查。四、分析、總結(jié)、處理（一）取得的成效1.2011年至2014年，醫(yī)院根據(jù)臨床輸血工作需要對“臨床用血委員會(huì)”進(jìn)行了三次人員調(diào)整，人員構(gòu)架對臨床用血環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)管和指導(dǎo)作用更有針對性，在臨床用血委員會(huì)指導(dǎo)下更新并完善了輸血制度，制定了急診用血及搶救用血流程。2.建立了輸血前評估及輸血后評價(jià)質(zhì)量監(jiān)控表并納入病歷管理，定期分析評價(jià)了用血趨勢，對不合理輸血及各科用血情況進(jìn)行院內(nèi)公示。3.對輸血不良反應(yīng)納入

7、了不良事件上報(bào)管理，輸血科與臨床科室共同對輸血不良反應(yīng)進(jìn)行鑒別，由輸血科進(jìn)行追蹤反饋。4.臨床醫(yī)師對合理用血指征掌握更加嚴(yán)格，合理用血率達(dá)到100%。輸血無效的監(jiān)管及采取措施已在輸血后評價(jià)中得到體現(xiàn)。5. 建立了輸血管理軟件并對漏洞修復(fù)，功能優(yōu)化；儲(chǔ)血冰箱更換；冰箱溫度不間斷無線網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測；全自動(dòng)血型鑒定儀投入使用；輸血科改建。6. 輸血申請單由手工開單改為電子申請，提高了準(zhǔn)確性，規(guī)范了填寫內(nèi)容。7.血液采集流程、配血完成后至護(hù)士領(lǐng)取時(shí)的血液保存、血液輸注完成時(shí)限得到規(guī)范了。8. 在醫(yī)院用血管理委員會(huì)指導(dǎo)下，由醫(yī)務(wù)科牽頭對臨床用血定期檢查，不足或缺陷公示在院內(nèi)網(wǎng)中，引起了臨床重視。通過PDCA管理，臨床科室輸血質(zhì)量得到較明顯提高（二）存在的問題1.根據(jù)我院目前實(shí)際情況已設(shè)置了血庫，隸屬檢驗(yàn)科管