普外科所有手術(shù)記錄文本

1、.胃腸外科常見胃腸道手術(shù)記錄 直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù)(Miles operation)術(shù)前診斷：直腸癌 Rectal carcinoma術(shù)后診斷：直腸癌 Rectal carcinoma手術(shù)方式：直腸、肛管經(jīng)腹會陰聯(lián)合切除術(shù) Abdominoperineal resection of anus and rectum (Miles operation)手術(shù)人員：麻醉方式：插管全麻麻醉人員：術(shù)中所見：術(shù)中見肝臟、腹主動脈旁、腸系膜下血管和髂內(nèi)血管附近淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移。腫瘤經(jīng)腹未能觸及。直腸指檢示腫瘤位于直腸前壁，距肛門3cm，可推動，上緣未及。手術(shù)經(jīng)過： 1 氣插全麻，膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾。

2、 2 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹，保護(hù)膀胱。腹腔探查入術(shù)中所見。擬行Miles手術(shù)。 3 用紗布條于腫瘤近端結(jié)扎后提起乙狀結(jié)腸，沿乙狀結(jié)腸系膜左側(cè)根部及降結(jié)腸發(fā)腹膜返折處剪開，并向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹）。向左分離盆腔腹膜，顯露并保護(hù)左側(cè)輸尿管、精索（或卵巢）血管。向右游離乙狀結(jié)腸系膜到腹主動脈分叉處。 4 切開乙狀結(jié)腸系膜的右側(cè)根部，上至腸系膜下動脈根部，下至直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹），與對側(cè)切口相會合，并認(rèn)清右側(cè)輸尿管的走向。 5 切斷腸系膜下動、靜脈，近端結(jié)扎。提起乙狀結(jié)腸及其系膜，鈍性分離直腸后壁直達(dá)尾骨尖肛提肌平面。分離

3、直腸前壁和兩側(cè)直腸側(cè)韌帶，將直腸前后、左右都分離到肛提肌平面。 6 在左髂前上棘與臍連線的中、外1/3交界處作一直徑約3cm的圓形切口，切除皮膚、皮下組織和腹外斜肌腱膜，分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌后切開腹膜。用一把腸鉗由造口處伸入腹腔內(nèi)，夾住近端乙狀結(jié)腸，遠(yuǎn)側(cè)再夾一把止血鉗后，在兩鉗間切斷乙狀結(jié)腸。將近端乙狀結(jié)腸斷端自造口處拉出腹腔外4cm，采用開放吻合法作人工肛門，即將腸壁邊緣全層與周圍皮膚間斷縫合一周，針距約1cm。觀察造口處結(jié)腸血供正常。 7 遠(yuǎn)端結(jié)腸斷端結(jié)扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹內(nèi)。 8 會陰部手術(shù)組用荷包縫合關(guān)閉肛門口，距肛門3cm處作一梭形切口，前至?xí)幹虚g，后至尾骨尖端。 9 切

4、開皮膚和皮下組織，沿坐骨結(jié)節(jié)及臀大肌內(nèi)側(cè)緣分離，并盡量切除坐骨直腸窩脂肪，顯露肛提肌，結(jié)扎肛門動脈。在尾骨尖前方切斷肛門尾骨韌帶。切斷左側(cè)和右側(cè)髂骨尾骨肌。將肛門直腸向前方牽拉，切開盆筋膜壁層，鈍性分離至骶骨前間隙，與腹部手術(shù)組會合。將遠(yuǎn)端乙狀結(jié)腸和直腸拉出切口外，切斷部分恥骨直腸肌，直至將肛門、直腸和乙狀結(jié)腸由會陰部切除。 10 沖洗腹腔及盆腔創(chuàng)面，確切止血，縫合盆腔底部兩側(cè)腹膜，重建盆底。清點(diǎn)器械無誤后常規(guī)關(guān)腹。盆腔創(chuàng)面內(nèi)置一200ml負(fù)壓引流球后縫合會陰部切口。 11 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約500ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)

5、術(shù)后診斷：腸梗阻，乙狀結(jié)腸癌 Intestinal obstruction, sigmoid colon cancer 手術(shù)方式：乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù) Radical resection of sigmoid colon cancer 麻醉方式：插管全麻 術(shù)中所見：腫塊位于乙狀結(jié)腸，約5*5cm大小，距肛約25cm。已浸潤至漿膜層，周圍可及腫大淋巴結(jié)。腫塊以上結(jié)腸腸段明顯擴(kuò)張。盆腔、肝臟、胃、腹主動脈旁、腹壁等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。 手術(shù)經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 取下腹部正中切口，上至臍上4cm，下至恥骨聯(lián)合上緣，逐層進(jìn)腹。 3 探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行乙狀結(jié)腸癌根治切除術(shù)。

6、 4 游離左半結(jié)腸：沿降結(jié)腸旁溝剪開側(cè)腹膜，上至乙狀結(jié)腸上方10cm，下至直腸、乙狀結(jié)腸交界處。預(yù)定切除腸管至腫瘤上、下各10cm處。將預(yù)定切除的腸段、系膜及腫大淋巴結(jié)與腹膜后組織分離。注意保護(hù)輸尿管及精索血管。 5 切除并吻合：在腫瘤上、下各10cm處切斷腸管，移去切下的腸段。兩端腸管行端端吻合。 6 吻合切口：間斷縫合側(cè)腹膜及腸系膜裂口。沖洗腹腔，確切止血后腹腔內(nèi)灌注5- FU，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。 7 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。胰十二指腸除術(shù)手術(shù)日期： 術(shù)前診斷：腹痛待查 腸梗阻 Acute abdominal

7、 pain Intestinal obstruction 術(shù)后診斷：十二指腸間質(zhì)瘤 Dedunon stroma tumor with infection and necrosis 手術(shù)方式：胰十二指腸除術(shù) Pancreaticoduodenectomy (Childs operation) 手術(shù)人員：麻醉方式：全麻 麻醉人員： 術(shù)中所見：十二指腸降部可及5cm大小實(shí)質(zhì)性腫塊，內(nèi)有壞死，表面有膿苔。送術(shù)中冰凍提示 十二指腸間質(zhì)瘤，至少低度惡性。胰腺質(zhì)地正常。膽總管內(nèi)徑約0.8cm，膽囊張力 大。腹腔盆腔余未見異常。 手術(shù)經(jīng)過： 1 平臥位，氣插全麻，常規(guī)消毒鋪巾。 2 取上腹部正中切口，逐層進(jìn)

8、腹。探查腹腔，同術(shù)中所見。 3 作Kocher手法，切開十二指腸外側(cè)腹膜，將十二指腸第二、三段連同胰腺頭部從腹膜后向前游離，以左手食指和中指在十二指腸后方，拇指在其前方，探查腫塊。沿腫塊周圍分離，切除部分腫塊送冰凍活檢。打開十二指腸壁后，見腫塊緊貼十二指腸乳頭，遂決定行胰十二指腸切除。 4 游離橫結(jié)腸肝曲和橫結(jié)腸的右端，將十二指腸第二、三段向前游離，探查胰腺頭部、鉤突部及腸系膜血管間的關(guān)系。 5 在橫結(jié)腸上緣剪開大網(wǎng)膜，切開胃結(jié)腸韌帶，打開小網(wǎng)膜，顯露胰腺。在胰腺的下緣找到腸系膜上動脈，剪開腹膜層及纖維脂肪組織，分離至腸系膜上靜脈。剪開靜脈前的疏松組織并向上分離，直至手指能沿門靜脈前方伸至胰腺

9、的上緣?？梢孕幸仁改c切除術(shù)。 6 橫斷胃體，切除40%的胃及其網(wǎng)膜和幽門區(qū)的淋巴結(jié)。將遠(yuǎn)端胃向左翻轉(zhuǎn)，切斷胃右動脈、小網(wǎng)膜。 7 分離出肝總動脈及肝固有動脈，分開動脈周圍的淋巴-脂肪組織，分離出胃十二指腸動脈，切斷胃十二指腸動脈，近端結(jié)扎。順行式膽囊切除，于膽總管起始部橫行切斷，結(jié)扎膽管遠(yuǎn)側(cè)斷端，膽總管切斷后連同膽管旁的淋巴組織向下分離，顯露門靜脈，沿門靜脈前面向下分離直至與從腸系膜上靜脈向上分離的手指會合。在腸系膜上靜脈的左側(cè)胰腺上、下緣各縫一絲線，結(jié)扎以作止血和牽引，在腸系膜上靜脈左側(cè)逐步切斷胰腺，找到胰管的開口。胰腺斷面確切止血。并游離3cm左右胰腺供胰腸吻合。 8 將胃遠(yuǎn)端和胰頭翻

10、向右側(cè)，顯露脾靜脈、腸系膜上靜脈和門靜脈，切斷引流胰頭及鉤突部的靜脈，使胰頭及鉤突部與門靜脈和腸系膜上靜脈分離。 9 上提橫結(jié)腸，找出空腸上段，剪開Treitz韌帶，游離近端空腸，在離Treitz韌帶 15cm處切斷空腸，近端以粗絲線結(jié)扎，從小腸系膜的后方拉至右側(cè)。 10. 將胃遠(yuǎn)端、胰頭、十二指腸、空腸上段向右側(cè)牽引，以門靜脈拉鉤將門靜脈牽至左側(cè)，顯露腸系膜上動脈，分離并結(jié)扎胰腺鉤突部和腸系膜上動脈間組織和血管，直至將標(biāo)本全部切除。 11. 胰十二指腸切除術(shù)后消化道的重建?？p合小腸系膜和腹后壁間的間隙。在結(jié)腸中動脈左側(cè)橫結(jié)腸系膜上的無血管區(qū)切開，將空腸上端上提，先與殘留的胰腺吻合，采用胰空腸

11、端端捆綁式吻合法，將胰腺斷端套入空腸約3cm，作胰腺包膜與空腸全層間斷縫合。再用羊腸線距胰腺斷端1 cm處捆綁一道。距胰空腸吻合口10cm作膽管空腸端側(cè)吻合，于空腸系膜對側(cè)緣作一切口，長度與膽管開口相當(dāng)，全層間斷縫合，間距0.1cm。于膽管空腸吻合口下方40cm處作胃空腸端側(cè)吻合，胃斷端小彎側(cè)縫閉后采用橫結(jié)腸前輸入端空腸對胃小彎側(cè)的方式，吻合口直徑約4cm。置胃管于輸入袢，營養(yǎng)管于輸出袢。 14. 縫合系膜間隙，沖洗腹腔，確切止血，分別于膽腸吻合口后方和胰空腸吻合口后方置腹引管2根。清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。 15. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約1200ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本

12、送病檢，病人送ICU。胃腸道手術(shù)術(shù)前診斷：胃竇癌術(shù)后診斷：胃竇癌手術(shù)名稱：腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除D2），畢I氏吻合術(shù)。術(shù)中所見：大網(wǎng)膜與右側(cè)膽囊底、腹膜明顯粘連。腫瘤位于胃竇部，為潰瘍型，約1.5cm×1cm×0.5cm大小，尚未侵及漿膜。局部及胃周未探及明顯淋巴結(jié)腫大。肝、膽、胰、脾未見明顯異常。手術(shù)經(jīng)過：1改良膀胱截石位，全麻成功后，常規(guī)消毒、鋪巾、導(dǎo)尿。于臍下作弧行小切口，以氣腹針刺入腹腔，充入二氧化碳?xì)怏w成12mmHg氣腹。拔出氣腹針，以套管針穿刺腹腔，拔出內(nèi)芯，插入腹腔鏡，檢查腹腔及腸管未見穿刺損傷。2腹腔鏡明視下在左右上腹作2個(gè)套管針穿刺、兩側(cè)平臍

13、左右水平作2個(gè)套管針穿刺，分別置腹腔鏡操作器械。探查全腹，術(shù)中所見如上。擬行根治性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)。3在橫結(jié)腸上緣用超聲刀銳性切開胃結(jié)腸韌帶，向左游離至脾門，離斷胃網(wǎng)膜左血管。將橫結(jié)腸系膜前葉剝離至胰腺下緣，再分離胰腺包膜至胰腺上緣。4向右游離胃結(jié)腸韌帶，至胃網(wǎng)膜右血管根部，于胃網(wǎng)膜右動脈、靜脈根部分別用生物夾、鈦夾鉗夾后切斷，清除第6組淋巴結(jié)。5沿幽門上分離胃右動脈，于其根部離斷，清除周圍淋巴結(jié)。游離十二指腸上段約4cm。6.在肝下緣切開小網(wǎng)膜，裸化肝動脈、胃左動脈根部、胃冠狀靜脈，清除血管旁淋巴結(jié)。于胃冠狀靜脈根部用生物夾、鈦夾鉗夾后切斷；同法處理胃左動脈根部。7.沿小網(wǎng)膜繼續(xù)向左游離，清

14、掃第3組淋巴結(jié)，直至距腫瘤近側(cè)上緣約12cm。8.停氣腹。取上腹部正中約6cm切口，逐層進(jìn)腹。再次探查腹腔，如上所見。距幽門下約3cm切斷十二指腸，荷包包埋25吻合器蘑菇頭待吻合用。于胃小彎側(cè)距腫瘤近端約12cm，大彎側(cè)相等位置上用閉合器閉合切斷胃體，移出標(biāo)本，術(shù)后送病理。于胃殘端近側(cè)胃前壁切開小口，置入吻合器，從胃后壁穿出中心桿，與蘑菇頭對接，完成胃-十二指腸吻合。吻合口加漿肌層縫合數(shù)針加強(qiáng)。胃殘端與吻合口相距約3cm。用閉合器閉合胃前壁小口并漿肌層間斷縫合包埋。將胃管放過吻合口，置于十二指腸降段內(nèi)。胃殘端予漿肌層間斷縫合包埋。9.腹腔徹底止血，滅菌水沖洗腹腔后，5-FU 4支浸泡腹腔。于文

15、氏孔處放置橡膠引流管1根從右側(cè)腹壁切口外側(cè)另戳孔引出固定。10.清點(diǎn)器械及紗布無誤后，檢查無活動性出血后，用薇蕎線逐層關(guān)腹。術(shù)畢。手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人安返病房。胃癌根治術(shù)（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除）手術(shù)記錄 手術(shù)日期： 術(shù)前診斷：胃癌Gastric Carcinoma 術(shù)后診斷：胃癌Gastric Carcinoma 手術(shù)方式：胃癌根治術(shù)（全胃切除，Roux-en-Y 吻合,脾切除） radical resection of gastric carcinoama（ total gastrectomy ，Rou

16、x-en-Y rec onstruction and splenectomy） 手術(shù)人員： 麻醉方式：插管全麻 general anesthesia 麻醉人員： 術(shù)中所見：胃體小彎側(cè)可及10*12cm大小腫塊，侵潤性生長，穿破漿膜層，侵犯網(wǎng)膜。腹腔干、脾動脈、肝總動脈旁及脾門均可及腫大淋巴結(jié)。肝臟、雙腎、橫結(jié)腸、小腸系膜根部、腹壁及盆腔等無轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。 手術(shù)經(jīng)過： 1 氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。 2 取上腹部正中由劍突至臍下2cm切口。 3 逐層進(jìn)腹,探查腹腔，如術(shù)中所見。擬行全胃切除術(shù)，脾切除術(shù)。 4 在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，將橫結(jié)腸系膜之前葉分離，分離胃與橫結(jié)腸間的粘連，向上至胰腺

17、下緣，再分離胰腺包膜至胰腺上緣。 5 游離胃網(wǎng)膜右動脈根部，將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離斷結(jié)扎。清除第6組淋巴結(jié)。 6 沿胃大彎側(cè)離斷大部分脾胃韌帶，在胰體尾部上緣找到脾動脈，切斷，近端雙重結(jié)扎。將脾臟下極向左向上翻開，顯露、切斷、結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，游離脾下極。后將脾外下方向內(nèi)向上翻轉(zhuǎn)，顯露并切斷脾腎韌帶。 7 托出脾臟，分離、結(jié)扎，切斷脾隔韌帶和上極的脾胃韌帶。充分游離脾臟。將胰尾與脾蒂分開，用3把全齒血管鉗夾住脾蒂，在貼近脾門的血管鉗內(nèi)側(cè)切斷脾蒂，移走脾臟，殘端脾蒂絲線結(jié)扎并逢扎止血。 8 游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動脈，清除周

18、圍淋巴結(jié)。 9 在幽門右側(cè)約1cm處離斷十二指腸。采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端。 10 切斷胃左動靜脈，清除周圍淋巴結(jié)。 11 分別沿胃小彎、大彎側(cè)游離胃近端，緊貼胃壁分離，鉗夾，切斷，結(jié)扎入胃血管和迷走神經(jīng)至賁門上3cm食管處。清除周圍淋巴結(jié)。 12 賁門上2cm食管處切斷食管下段，距屈氏韌帶25cm處的切斷空腸，遠(yuǎn)端空腸和食道行食道空腸端側(cè)吻合，關(guān)閉殘端。 10. 近端空腸距胃腸吻合口約45cm處行腸腸端側(cè)吻合。 11. 腹腔徹底止血，蒸餾水沖洗腹腔后灌注5-FU，食道空腸吻合口旁及脾窩各放置引流管。清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹。 12. 手術(shù)經(jīng)過

19、順利，術(shù)中出血約100ml，麻醉效果滿意，術(shù)后標(biāo)本送病檢，病人送PACU。胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃切除D2淋巴結(jié)清掃畢II式消化道重建）患者取仰臥位，麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾留置導(dǎo)尿，取正中繞臍切口，長約25cm，切開皮膚，逐層進(jìn)腹，探查見：腫塊位于胃竇部，大小約3cm，已經(jīng)侵犯漿膜層，腫塊約在幽門上方3cm，肝臟、膽囊、脾臟、小腸、結(jié)腸、腸系膜、大網(wǎng)膜、盆腔、腹壁未見明顯轉(zhuǎn)移灶，未見腹水。決定行胃癌根治術(shù)。沿橫結(jié)腸壁分離胃結(jié)腸韌帶，從肝曲直至脾曲，并剝除淺層結(jié)腸系膜層；連帶剝除胰腺外包膜。打開Kocher切口，分離十二指腸起始段，分別結(jié)扎胃右動靜脈，并離斷；分別結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動靜脈，并離斷；分離幽門

20、周圍血管并結(jié)扎離斷，直至幽門下約3cm，避開膽總管，于十二指腸起始段上一80mm直線切割器，進(jìn)行切割吻合；并用絲線對十二指腸殘端進(jìn)行荷包包埋。分離肝胃韌帶，牽開胃壁，分離結(jié)扎胃短靜脈，并離斷；離遠(yuǎn)端胃約70左右，分離此處胃周圍各血管分支，結(jié)扎并離斷；在此處上2把80mm直線切割器，進(jìn)行切割吻合，切除標(biāo)本；用絲線對小彎側(cè)荷包包埋，剩下約5cm，用于消化道重建。沿肝固有動脈分離周圍結(jié)締脂肪組織（進(jìn)行第79組淋巴結(jié)清掃），沿門靜脈周圍清掃結(jié)締組織（第12、13組淋巴結(jié)）。取屈氏韌帶下約20cm處空腸長約4cm置于橫結(jié)腸前方，擬與胃殘端大彎側(cè)進(jìn)行吻合；與目標(biāo)空腸置一腸鉗，切開空腸壁，仔細(xì)消毒，取目標(biāo)胃

21、殘端大彎側(cè)上一腸鉗，剪去吻合器吻合處，長約4cm，仔細(xì)消毒，對攏吻合處，用絲線分別間斷縫合后壁及其前壁；用絲線荷包加固雙側(cè)角部，仔細(xì)檢查見吻合口可容納二橫指，仔細(xì)檢查吻合口，部分位置荷包加固。仔細(xì)止血，用溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡后，于吻合口處、睥窩各置一引流管，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，逐層關(guān)腹；術(shù)程順利，術(shù)中出血約300ml，標(biāo)本及淋巴結(jié)送病理，病人安返。胃癌根治術(shù)（全胃切除+胃癌根治術(shù)+食道空腸Roux-y吻合術(shù)）（沈倩云）麻醉達(dá)成后，取仰臥位，留置胃管，導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃體

22、小彎近賁門處，約3cm*2cm大小，呈潰瘍浸潤狀，漿膜光整，與胰腺無粘連，移動度大，各站均未見質(zhì)硬淋巴結(jié)。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行全胃切除+淋巴清掃術(shù)。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除其間的第6組淋巴結(jié)，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。80mm直線切割器封閉切斷十二指腸，1號絲線間斷縫合加強(qiáng)。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動脈，結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈，結(jié)

23、扎切斷胃左靜脈，找到胃左動脈根部，雙重結(jié)扎切斷。繼續(xù)向胃近端清掃，清除第1、2組淋巴結(jié)及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織。充分游離食管左右側(cè)，游離食管約7cm左右，于賁門上3.5cm處以荷包鉗鉗夾并切斷，移除全胃標(biāo)本。檢查食道粘膜，光滑無腫塊和潰瘍。置入25mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部。清除肝總動脈及腹腔干周圍淋巴結(jié)（第7、8、9組淋巴結(jié)），骨骼化動脈。充分暴露門靜脈、肝動脈及膽總管，將門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè)，并門靜脈右側(cè)淋巴結(jié)整塊切除（第12組淋巴結(jié)），近端淋巴管結(jié)扎。于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm切開空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，游離遠(yuǎn)端空腸。遠(yuǎn)端置入25

24、mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合口無張力。檢查食道空腸切緣，完整且未見肉眼異常病變。單純縫合封閉空腸斷端。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸間隙。于端側(cè)吻合口近端6cm左右代胃空腸處作空腸造瘺，越過端側(cè)吻合口入遠(yuǎn)端空腸，妥善固定。仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。手術(shù)過程順利，術(shù)中出血少，標(biāo)本剖驗(yàn)，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查，病人送復(fù)蘇室后安返病房。胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除+D1+根治術(shù)+畢II吻合術(shù)

25、）全麻達(dá)成后，仰臥位，胃腸減壓，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下1cm正中繞臍切口，逐層進(jìn)腹。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，術(shù)中未觸及腫塊，各站未見質(zhì)硬淋巴結(jié)?？紤]早期癌，遂準(zhǔn)備行遠(yuǎn)端胃切除+D1+清掃術(shù)。打開Kochers切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見肝下下腔靜脈、主動脈間隙腫瘤侵犯。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動脈，結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟緣電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈根部，清除其

26、間的NO6LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。80mm直線切割器封閉切斷十二指腸，切緣距腫瘤約5cm，殘端1號絲線荷包包埋。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜，結(jié)扎切斷胃左靜脈，于胃左動脈根部雙重結(jié)扎切斷，檢查肝動脈及脾動脈搏動良好。繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1 LN及其周圍組織。逐把切斷胃近脾側(cè)胃網(wǎng)膜左動脈第二分支以遠(yuǎn)大網(wǎng)膜，充分游離胃。80mm直線切割器于近側(cè)1/5處離斷胃，保留胃底及少量胃體,切緣距腫瘤約10cm。于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前，與殘胃作胃空腸端側(cè)吻合，輸入袢對小彎，小彎漿肌層包埋。吻合滿意，吻合口無張力。仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔處、置一根引流管，

27、并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。標(biāo)本剖驗(yàn)，胃竇部見約1cm粘膜凹陷，取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。胃癌根治術(shù)（遠(yuǎn)端胃大部切除+D3+腹主動脈旁LN根治術(shù)+畢II吻合術(shù)/R0）患者全麻持硬復(fù)合麻醉達(dá)成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進(jìn)腹，腹腔沖洗并送脫落細(xì)胞檢查。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃竇小彎近幽門管處，約3*4cm大小，呈潰瘍狀,侵出漿膜,與胰腺頭部粘連，移動度可，胰腺頭部后方站可及腫大淋巴結(jié)。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行遠(yuǎn)端胃切除

28、+D3清掃術(shù)。打開Kochers切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見肝下下腔靜脈、主動脈間隙腫瘤侵犯。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動脈，結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟緣電刀切斷肝胃韌帶。提起結(jié)腸,緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體前包膜。分別于胰腺頭部上緣結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈根部，清除其間的NO6LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。55 mm直線切割器切斷十二指腸，切緣距腫瘤約5cm, 殘端1號絲線荷包包埋，滿意。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離胰體前包膜，結(jié)扎切斷胃左靜脈，于胃左動脈根部雙重結(jié)扎切斷，檢查肝動脈

29、及脾動脈搏動良好。繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1LN及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管右側(cè)。逐把切斷胃近脾側(cè)胃網(wǎng)膜左動脈第二分支以遠(yuǎn)大網(wǎng)膜。充分游離胃。于胃近側(cè)1/5處，上腸鉗離斷胃，保留胃底及少量胃體,切緣距腫瘤約6cm。1號絲線單純縫合小彎側(cè)胃體。將殘胃翻向左側(cè)，清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動脈。暴露左、右腎靜脈，清除其周圍與腹主動脈旁淋巴結(jié)(No16A2、16B1 LN)。清掃完畢。于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm處空腸經(jīng)結(jié)腸前，與殘胃作胃空腸端側(cè)吻合，輸入袢對小彎，小彎漿肌層包埋。吻合口約3.5cm，吻合滿意，吻合口無張力。重建完成。仔細(xì)沖

30、洗腹腔，于winslows孔處、置一根引流管，并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。標(biāo)本剖驗(yàn)，并取各站淋巴結(jié)后送病理學(xué)檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢式吻合手術(shù)記錄 手術(shù)日期： 術(shù)前診斷：胃癌穿孔，局限性腹膜炎 Gastric Carcinoma with peforation,limited peritonitis 術(shù)后診斷：胃癌穿孔伴胰腺、橫結(jié)腸系膜、肝門侵犯，局限性腹膜炎 Gastric Carcin oma with peforation,invasion to the pancrease,tranverse

31、 colon and hilar of liver,limited peritonitis 手術(shù)方式：胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢式吻合，肝門部淋巴結(jié)無水酒精注射 palliative resection of gastric carcinoma，distal subtotal gastrectomy ，Bi llroth reconstruction, alcohol injection of the lymph node of the hilar. 麻醉方式：插管全麻 general anesthesi 術(shù)中所見：腹腔內(nèi)未見明顯腹水，胃小灣側(cè)胃角處后壁巨大潰瘍性病灶，6*8cm大小，

32、質(zhì)硬，浸出漿肌層，侵犯胰腺，橫結(jié)腸系膜，及肝門。胃小彎側(cè)，肝門部多枚腫大淋巴結(jié)。肝臟、膽囊、脾臟、雙腎、腹壁及盆腔等未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。 手術(shù)經(jīng)過： 1 氣插全麻，常規(guī)導(dǎo)尿，消毒鋪巾。 2 取上腹部正中由劍突至臍下1cm切口。 3 逐層進(jìn)腹,探查腹腔，見肝、膽、脾、腹壁及盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移。 4 在橫結(jié)腸上緣剪開胃結(jié)腸韌帶，見胃后壁腫瘤廣泛侵犯橫結(jié)腸系膜。分離胃后壁與橫結(jié)腸系膜后見腫瘤侵犯胰頭部，同時(shí)見肝門部多枚腫大淋巴結(jié)，難以根治切除，決定行胃癌姑息切除術(shù)，遠(yuǎn)端胃次全切除，畢式吻合，肝門部淋巴結(jié)無水酒精注射。 5 分離胃后壁與胰腺組織，游離胃網(wǎng)膜右動脈根部，將胃網(wǎng)膜右動脈由胰十二指腸動脈分支根部離

33、斷結(jié)扎。 6 游離小網(wǎng)膜，在肝下緣切開小網(wǎng)膜，清掃肝十二指腸韌帶及肝總動脈旁淋巴結(jié),離斷胃右動脈。 7 在幽門右側(cè)約4cm處離斷十二指腸。采用2-0Vicycle線全層連續(xù)縫合和絲線漿肌層間斷縫合法關(guān)閉十二指腸殘端。 8 切斷胃左動靜脈。于小彎側(cè)距腫瘤6cm處，大彎側(cè)脾門下方離斷胃。移去標(biāo)本。 10. 胃腸吻合重建通路：距屈氏韌帶25cm處提起空腸行殘胃空腸遠(yuǎn)端空腸畢式吻合。肝門部腫大淋巴結(jié)以5ml無水酒精注射。 11. 關(guān)閉腹部切口：腹腔徹底止血，蒸餾水沖洗腹腔，十二指腸殘端放置腹腔引流，清點(diǎn)器械無誤后逐層關(guān)腹，放置減張。 12. 手術(shù)經(jīng)過順利，術(shù)中出血約100ml，術(shù)中病人血壓平穩(wěn)，麻醉效果