妊娠期甲狀腺疾病診治指南

1、目錄目錄 妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值 臨床甲狀腺功能減退癥 亞臨床甲狀腺功能減退癥 低甲狀腺素血癥 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 產(chǎn)后甲狀腺炎 妊娠期甲狀腺毒癥 碘缺乏 甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌 先天性甲狀腺功能減退癥 妊娠期甲狀腺疾病篩查推推 薦薦 分分 級(jí)級(jí)強(qiáng)度分級(jí) 推薦強(qiáng)度涵義 A 強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定， 能夠改善健康結(jié)局， 利大于弊 B 推薦。有很好證據(jù)， 能夠改善健康結(jié)局， 利大于弊 C 不做推薦或不做為常規(guī)推薦。有證據(jù)能夠改善 健康結(jié)局。但是利弊接近均等 D 反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康 弊大于利 I 缺乏證據(jù)或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛 盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊妊娠期甲狀腺功

2、能相關(guān)指標(biāo)參考妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值值 診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能參考指標(biāo) （A） 血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值制訂方法采取美國(guó)臨床生化研究院（NACB)推薦的方法。參考值范圍是2.5th-97.5th （A）臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥診斷標(biāo)準(zhǔn)： 血清TSH妊娠期特異參考值的上限（97.5th） 血清FT42.5mU/L FT42.5mU/L FT4正常 低T4血癥：血清TSH正常 TT4或FT4正常 TSH正常 FT412.0pmol/l甲減的病因：甲減的病因： 甲亢治療后甲亢治療后 甲狀腺切除術(shù)后甲狀腺

3、切除術(shù)后 慢性自身免疫疾病慢性自身免疫疾病 甲狀腺炎甲狀腺炎 甲減的癥狀甲減的癥狀怕冷、嗜睡、便秘皮膚粗糙干燥面頰幾眼見(jiàn)虛腫毛發(fā)稀疏 乏力粘液性水腫心動(dòng)過(guò)緩心包積液等妊娠期甲減對(duì)母胎的影響母體：不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn)、早產(chǎn)其原因可能原因?yàn)辄S體功能不全胎兒： 妊娠早中期甲減可導(dǎo)致智力發(fā)育障礙 7-9歲 IQ低7分 臨床甲狀腺功能減退癥臨床甲狀腺功能減退癥 妊娠臨床甲減選擇左旋甲狀腺素（L-T4）治療。不給予三碘甲狀腺素原氨酸（T3）或者干甲狀腺素片治療 （A） 已患臨床甲減計(jì)劃妊娠的婦女，需將血清TSH控制到妊娠期特異參考值的上限97.5th 血清FT4在參考值范圍之內(nèi)（2.5th-97.5th）

4、 （A） 妊娠期亞臨床甲減增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的風(fēng)險(xiǎn)，但是由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不足，對(duì)于甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPOAb)陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對(duì)，也不予推薦L-T4治療 （I）亞臨床甲減亞臨床甲減 對(duì)于TPOAb陽(yáng)性的亞臨床甲減妊娠婦女，推薦給予L-T4治療 （ B） 妊娠期亞臨床甲減的治療方法、治療目標(biāo)和監(jiān)測(cè)頻度與臨床甲減相同?？梢愿鶕?jù)TSH升高程度，給予不同劑量的L-T4治療 （ B）低甲狀腺素血癥低甲狀腺素血癥 血清FT4水平低于妊娠期特異參考值的的第10個(gè)（P10)或者第5個(gè)百分位點(diǎn)（P5)，血清TSH正常（妊娠期特異參考值的2.5th-97.5th）

5、，可以診斷為低甲狀腺素血癥。單純低甲狀腺素血癥是指甲狀腺自身抗體陰性的低甲狀腺素血癥 （ B） 單純低甲狀腺素血癥增加不良妊娠結(jié)局和后代神經(jīng)智力發(fā)育損害的證據(jù)不足，所以不常規(guī)推薦L-T4治療 （ C）低甲狀腺素血癥低甲狀腺素血癥甲狀腺自身抗體陽(yáng)性甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 診斷標(biāo)準(zhǔn)：TPOAb的滴度超過(guò)試劑盒提供的參考值上線。單純甲狀腺自身抗體陽(yáng)性是指不伴有血清TSH升高和FT4降低者，也稱為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性 （A） 為甲狀腺功能正常的甲狀腺自身抗體陽(yáng)性婦女妊娠期間需要定期監(jiān)測(cè)血清TSH，妊娠前半期，血清TSH應(yīng)該每4-6周檢測(cè)一次，在妊娠26-32周至少檢測(cè)一次，如果發(fā)現(xiàn)TSH超過(guò)

6、了妊娠特異性參考值范圍，應(yīng)該給予L-T4治療 （ B） 甲狀腺自身抗體陽(yáng)性增加流產(chǎn)、早產(chǎn)等妊娠并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，但是RCT研究甚少，所以不推薦也不反對(duì)干預(yù)治療 （ I）產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT) PPT在產(chǎn)后1年內(nèi)發(fā)病，持續(xù)6-12個(gè)月，典型病例臨床經(jīng)歷三期，即甲狀腺毒癥期、甲減期和恢復(fù)期。非典型病例可僅表現(xiàn)為甲狀腺毒癥期或甲減期。妊娠初期TPOAb陽(yáng)性婦女，30-50發(fā)生PPT （A） PPT甲狀腺毒癥期不給予抗甲狀腺藥物（ATD)治療。受體阻斷劑（如普萘洛爾）可以減輕癥狀。受體阻斷劑盡量使用最小劑量。療程盡量縮短 （ B） 甲狀腺毒癥期之后，每1-2個(gè)月復(fù)查血清TSH，目的是及時(shí)發(fā)現(xiàn)甲

7、減期 （ B）產(chǎn)后甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎(PPT) 甲減期給予L-T4治療，每4-8周復(fù)查一次血清TSH 甲減期持續(xù)治療6-12個(gè)月后，L-T4開(kāi)始逐漸減量。如果此時(shí)患者正在哺乳，暫不減少L-T4劑量 （ C） 20以上的PPT患者發(fā)展為永久性甲減。需要在發(fā)病8年內(nèi)每年檢查血清TSH，早期發(fā)現(xiàn)永久性甲減并予以治療 （A） 使用L-T4不能預(yù)防TPOAb陽(yáng)性婦女產(chǎn)后發(fā)生PPT （ D）妊娠期甲亢 妊娠Graves病 彌漫性毒性甲狀腺腫 自身免疫性疾病 甲狀腺刺激免疫球蛋白診斷 血清TSH0.1mU/l FT3或FT4升高 Graves病 伴有彌漫性突眼、甲狀腺腫大 甲狀腺區(qū)震顫血管雜音 血清TSH

8、受體抗體（TRAb）陽(yáng)性妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥妊娠一過(guò)性甲狀腺毒癥 增高的HCG刺激TSH受體 出現(xiàn)FT4身高、TSH下降 偶爾有甲亢癥狀 無(wú)甲狀腺腫和眼癥 劇烈的惡心、嘔吐、脫水、尿酮體增加妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3、促甲狀腺素受體抗體（TRAb)和TPOAb，禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。禁忌做131碘治療 （A） 血清TSH妊娠特異性參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征（SGH)后，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）診斷可以成立 （A） SGH與胎盤(pán)分泌過(guò)量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正水和電解質(zhì)

9、紊亂。不主張給予ATD(抗甲狀腺治療）治療 （A）妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕。131碘治療治療的甲亢患者至少需要6個(gè)月后懷孕 （A） 控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶（PTU)，甲硫咪唑（MMI)為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI （ I） 控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減 （ D）妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選FT4?？刂颇繕?biāo)是使FT4接近或輕度高于參考值的上限 （ B） 應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)每2-6周監(jiān)測(cè)

10、一次 （ B） 妊娠期間原則上不采用手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期 （A） 如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20-24周測(cè)定TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助 （ B）妊娠期甲狀腺毒癥妊娠期甲狀腺毒癥 對(duì)存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開(kāi)始監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。對(duì)于具有甲狀腺高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能 （ I） 哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/d劑量是安全的，PTU做為二線藥物，ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用 ，間隔3-4小時(shí)。 （A）碘缺乏碘缺乏 根據(jù)

11、WHO的最新推薦標(biāo)準(zhǔn)，擬妊娠、妊娠期和哺乳期婦女每天要保證至少250ug的碘攝入量 （A） 為保證上述的碘攝入量，除了正常飲食外，每天需要額外補(bǔ)碘150ug。補(bǔ)碘的形式以碘化鉀為宜（或者含相同劑量碘化鉀的復(fù)合維生素）。食物形式的補(bǔ)碘（例如海產(chǎn)品）都不能達(dá)到這個(gè)劑量的要求 （ B） 妊娠期間要避免使用含碘藥物和診斷試劑。每天攝碘大于500-1100ug有導(dǎo)致胎兒甲減的危險(xiǎn)（ C）碘缺乏碘缺乏2007年WHO提出妊娠期碘營(yíng)養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)是： 嚴(yán)重碘缺乏：尿碘9mIU/L，F(xiàn)T40.6ng/dl（7.7pmol/L）作為CH的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以參考。尚需結(jié)合CH病因檢查的結(jié)果 （A） CH的治療應(yīng)當(dāng)在出生2個(gè)月

12、之內(nèi)開(kāi)始，越早預(yù)后越好。治療目標(biāo)是維持血清TSH5mIU/L，F(xiàn)T4、TT4維持在參考值的50上限水平 （A）妊娠期甲狀腺疾病篩查妊娠期甲狀腺疾病篩查 在高危人群中篩查，有30-80的甲亢或甲減、亞臨床甲減漏診 （A） 成本效益分析顯示，篩查整個(gè)妊娠人群優(yōu)于不篩查 （ B） 根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門(mén)對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查。篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和TPOAb。篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。本指南支持在懷孕前開(kāi)展甲狀腺功能指標(biāo)篩查 （ B）高危人群高危人群 有甲狀腺功能異常病史和/或甲狀腺手術(shù)史 有甲狀腺疾病家族史 患甲狀腺腫 甲狀腺抗體陽(yáng)性 有臨床甲減癥狀 I型糖尿病 既往流產(chǎn)或早產(chǎn)史 自身免疫性疾病的患者 不孕不育史高危人群高危人群 頭頸部放射線照射史 肥胖婦女（體重指數(shù)40） 30歲以上 服用胺碘酮治療者 接受鋰制劑的患者 6周內(nèi)曾暴露于含碘造影劑者總結(jié) 對(duì)計(jì)劃妊娠的婦女孕前開(kāi)展甲狀腺疾病篩查 妊娠婦女篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前 篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4和TPOAb T1期 1-12周 0.