頸椎間盤突出腦動脈硬化.總結(jié)

1、主訴：反復頭暈伴頸部疼痛三年余、加重5天?，F(xiàn)病史：患者近三年來無明顯誘因出現(xiàn)反復非旋轉(zhuǎn)性頭暈、頭暈時常伴有頭痛、頸項疼痛、頸肌痙攣、活動受限等癥狀。常因扭頭、轉(zhuǎn)頸誘發(fā)眩暈或上述行為致使頭暈加重。休息后往往能減輕或緩解。頭暈時無旋轉(zhuǎn)感、無惡心嘔吐，有時感覺胸悶、心悸。門診擬 “頭暈查因 ”收院?；颊呓聛砀杏X腰骶部酸麻、疼痛。患者發(fā)病以來，無發(fā)熱畏寒，腹痛、腹瀉。 “經(jīng)常失眠、記憶力下降 ”。胃納、精神一般，大小便正常。既往史：既往有高血壓病史， 否認有 “糖尿病 ”、“冠心病 ”、“高血壓 ”等病史， 否認 “肝炎”、“結(jié)核 ”、“傷寒 ”“痢疾 ”等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸

2、血史，無性病冶游史，預防接種史不詳。個人史：在原籍出生長大，無異地久居史，無疫源接觸史，無煙酒嗜好，亦無接觸化學藥品及刺激性氣體史，無冶游史。婚育史：未婚。家族史：家族中無相關(guān)疾病病史，否認家族中有傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫： T36.5 ， P70次/ 分， R20次 / 分， BP： mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，精神可，自動體位，檢查合作。全身皮膚紅潤有光澤、粘膜無黃染、蒼白，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭圓頸正，C4/5/6 椎體按壓疼痛，按壓肩部酸痛脹痛 ; 背部肌肉發(fā)緊、 較僵硬感，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形。兩眼瞼無浮腫，雙眼對稱，結(jié)膜無充血及出血，鞏膜無黃染，雙側(cè)

3、瞳孔等圓等大，對光反射靈敏。兩側(cè)耳廓無畸形，外耳道無溢膿、出血，乳突無壓痛。鼻腔無畸形及阻塞，無分泌物及血跡，各鼻竇區(qū)無壓痛。唇無發(fā)紺、蒼白，伸舌居中，無震顫，口腔粘膜無潰瘍、出血點及假膜，扁桃體不大，咽部無充血，懸雍垂居中。頸部對稱，柔軟， C、 C 、C椎體壓痛，無靜脈怒張及異常血管搏動；氣管居中，甲狀腺不大，無結(jié)節(jié)，無震顫及血管雜音；胸部胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無腫塊及壓痛，胸骨無壓痛，呼吸運動兩側(cè)相等，呈胸腹式呼吸，語音震顫兩側(cè)相等，無胸膜磨擦感，叩診音正常，雙肺呼吸音正常，無增強或減弱，未聞及干濕性羅音及哮鳴音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第 5肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 1cm處觸及，搏

4、動范圍 1.5cm，無抬舉性沖動， 心前區(qū)無細震顫及心包磨擦感，心界不大，心率 70 /min ，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞病理性雜音；腹壁平軟，無靜脈曲張，腹壁柔軟，無壓痛及反跳痛，未捫及包塊，肝、脾、膽囊、兩腎均未觸及，肝、脾、腎區(qū)無叩痛，腸鳴音正常3 4次 /min ，移動性濁音陰性，未聞及血管雜音；外陰及肛門外生殖器未查； 脊柱及四肢無畸形， 無壓痛，四肢肌力、肌張力正常，雙下肢無浮腫，膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌反射、三頭肌腱反射、腹壁反射均可引出，兩側(cè)對稱，巴彬斯奇征、尼格征陰性。輔助檢查 :暫缺入院診斷： 1、頸椎間盤突出？2、腦動脈硬化？醫(yī)生簽名：首次病程記錄 2015 - 11

5、- 3013 ：30患者因 “反復性頭暈三年多、 加重 5天”于今天來院就診， 擬“頭暈查因 ”收入本科室。(一) 病例特點：1 、老年男性，慢性病程。2 、 現(xiàn)病史：患者近年來無明顯誘因出現(xiàn)反復性頭暈、頭暈時常伴有頭痛、頸項疼痛、頸肌痙攣、活動受限等癥狀。常因扭頭、轉(zhuǎn)頸誘發(fā)眩暈或上述行為致使頭暈加重。休息后往往能減輕或緩解。頭暈時無旋轉(zhuǎn)感、無惡心嘔吐，有時感覺胸悶、心悸。門診擬“頭暈查因 ”收院。患者近月來感覺腰骶部酸麻、疼痛?；颊甙l(fā)病以來，無發(fā)熱畏寒，腹痛、腹瀉。 “經(jīng)常失眠、記憶力下降 ”。胃納、精神一般，大小便正常。3 、既往史：患者有 “高血壓 ”病史。否認有 “糖尿病 ”、“冠心病

6、 ”、等病史，否認 “肝炎 ”、“結(jié)核 ”、等傳染病史，無外傷手術(shù)史，無藥物過敏史，無輸血史，無性病冶游史，預防接種史不詳。4 、入院體檢： T36.5 ， P70次 / 分， R20次/ 分，BP：14580mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清晰，精神可，自動體位，檢查合作。全身皮膚紅潤有光澤、粘膜無黃染、蒼白，全身淺表淋巴結(jié)不腫大。 頭圓頸正，雙眼對稱、眼瞼無浮腫，結(jié)膜無充血及出血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對光反應靈敏，患有 C4/5 C6/7椎旁按壓疼痛，按壓肩部酸痛脹痛 ; 背部肌肉發(fā)緊、僵硬。心肺叩、聽無異常，心率 70次/ 分律齊。肝脾肋下未觸及，腹軟、無壓痛及反跳痛，腸鳴音

7、 3-4 次/min 。脊椎、四肢無畸形，肌力、肌張力正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。5、輔助檢查：暫缺(二) 診斷及鑒別診斷：1 、診斷： 1）、頸椎間盤突出？ 、 2 ）、腦動脈硬化？診斷依據(jù)：老年男性，頭暈、頭痛，經(jīng)常失眠。年來頸項部疼痛， 頸部僵硬感、活動受限、頸部肌痙攣、頸活動困難等。頭部常偏向一側(cè)，抬頭、低頭、旋轉(zhuǎn)困難。雙肩發(fā)沉 ; 肩部酸痛脹痛 ; 背部肌肉發(fā)緊、發(fā)僵，活動后或者按摩后好轉(zhuǎn)，勞累和受寒背部不適癥狀加重。 C4/5/6 按壓疼痛，按壓肩部酸痛脹痛 ; 背部肌肉發(fā)緊。2、鑒別診斷：與頸椎結(jié)核病鑒別。CT有診斷和鑒別意義。(三) 診療計劃1 、完善各項相關(guān)檢查。2 、疏通血管、改善微循環(huán)、營養(yǎng)骨細胞等治療。3 、對癥、支持、物理療法。醫(yī)生簽名：書是我們時代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人類進步的階梯 高爾基書籍是人類知識的總統(tǒng) 莎士比亞書籍是人類思想的寶庫 烏申斯基書籍 舉世之寶 梭羅好的書籍是最貴重的珍寶 別林斯基書是唯一不死的東西丘特書籍使人們成為宇宙的主人 巴甫連柯書中橫臥著整個過去的靈魂 卡萊爾人的影響短暫而微弱，書的影響則廣泛而深遠 普希金人離開了書，如同離