頸椎病診療手冊.總結(jié)

1、頸椎病診療手冊2015-11-29頸椎病的特殊體格檢查( l ）Spuli ng試驗(yàn)：其主要是用于檢查神經(jīng)根在根管通路上是否受到壓迫。方法：是頭被動(dòng)向一側(cè)和后方壓迫，出現(xiàn)同側(cè)上肢放射樣疼痛為陽性。原理：此動(dòng)作可以使同側(cè)的神經(jīng)根管明顯變窄，神經(jīng)根型頸椎病是由于在根管部位神經(jīng)根受到增生的骨贅或膨出的間盤壓迫而出現(xiàn)癥狀。 這個(gè)檢查是通過促進(jìn)壓迫加重使癥狀表現(xiàn)出來。是鑒別神經(jīng)根型和脊髓型頸椎病的重要檢查方法。( 2 ) Barre一 Lieou征：其主要是用于誘發(fā)和證明交感神經(jīng)型（或椎動(dòng)脈型）頸椎病。方法：將頭部向一側(cè)旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈并保持幾秒鐘，出現(xiàn)頭暈?zāi)垦！盒牡劝Y狀為陽性。原理：考慮椎動(dòng)脈型或交感型頸

2、椎病的發(fā)病是由于椎動(dòng)脈附近受到頸椎增生的壓迫，這樣的動(dòng)作可以使壓迫更加明顯， 誘發(fā)癥狀。實(shí)際上， Barre 一 Lieou 綜合征的發(fā)病原因仍然不清，這個(gè)動(dòng)作也不一定可以誘發(fā)癥狀出來，不可否認(rèn)的是， 確實(shí)有部分患者，頭部向一側(cè)傾斜或旋轉(zhuǎn)時(shí)容易出現(xiàn)癥狀。( 3 ) Lhermitte征：本法是檢查脊髓白質(zhì)由于各種原因處于炎癥狀態(tài)。 方法：讓患者屈曲或后伸頸部，出現(xiàn)上述沿著頸背部放電樣疼痛的狀態(tài)為陽性。 原理：頸椎病或脊髓其他原因造成脊髓白質(zhì)出現(xiàn)炎癥時(shí)， 屈曲和伸展頸部可以使頸髓移動(dòng)， 而脊髓又是被齒狀韌帶固定于硬膜，因此會(huì)出現(xiàn)微小的牽動(dòng)。正常時(shí)這樣的牽動(dòng)不會(huì)有異樣的感覺，但是脊髓白質(zhì)炎癥狀態(tài)時(shí)

3、，興奮閡值很低，會(huì)出現(xiàn)放電樣的感覺。( 4 ) 10秒手指屈伸試驗(yàn) （AMRalternative Motion Rate )：判斷脊髓內(nèi)部髓節(jié)間的聯(lián)絡(luò)功能。 方法：讓患者用最快的速度屈伸手指， 每一次必須完全伸直和屈曲，如果 10 秒鐘 20 次以下為異常。原理：伸直手指時(shí)需要屈曲的拮抗肌的同時(shí)松弛， 反之亦然。這需要脊髓灰質(zhì)的鄰近髓節(jié)之間的迅速信息交換。如果脊髓受壓導(dǎo)致髓節(jié)之間的聯(lián)系不暢， 手指屈伸的靈巧運(yùn)動(dòng)就會(huì)受限。( 5 ） 小指逃避征 （ FES一 finger Escape Sign )：判斷手的內(nèi)在肌群是否存在肌力障礙。 方法：讓患者伸直雙手手指， 并手指并攏。如果小指不能并攏為

4、陽性。 原理：脊髓受壓迫時(shí)， 常常較早地出現(xiàn)手的內(nèi)在肌的肌力下降，小指表現(xiàn)最明顯。嚴(yán)重時(shí)各指并攏都比較困難。(6 ）脊髓手 ：觀察是否出現(xiàn)嚴(yán)重的脊髓受壓。方法：讓患者盡量伸直雙手，并并攏手指。觀察患者的雙手是否出現(xiàn)小肌肉萎縮和靈巧運(yùn)動(dòng)障礙， 并檢查是否存在感覺障礙， 反射亢進(jìn)。出現(xiàn)上述表現(xiàn)即為陽性。( 7 ) Hoffmann病理征 ：了解是否出現(xiàn)上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能障礙。方法：將患者的中指掌指關(guān)節(jié)背伸，余指放松。迅速向掌側(cè)彈撥中指末節(jié)，如果出現(xiàn)拇指內(nèi)收動(dòng)作為陽性。原理：一般認(rèn)為這是上肢的病理征的表現(xiàn)， 但有人認(rèn)為這其實(shí)只不過是上肢肌鍵反射亢進(jìn)的一種表現(xiàn)。因此陽性不一定有臨床意義， 但是如果強(qiáng)

5、陽性或是單側(cè)陽性就有重要的臨床意義。( 8 ) Wartenberg征：了解是否出現(xiàn)上位運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的功能障礙。方法：將檢者的食指放在患者的2 一5 指的末節(jié)掌側(cè)，用檢查錘敲擊，如果出現(xiàn)患者拇指屈曲動(dòng)作為陽性。原理：比Hoffmann 反射更容易出現(xiàn)。因此不夠準(zhǔn)確。一般認(rèn)為這是上肢的病理征的表現(xiàn)，也有人認(rèn)為其實(shí)只不過是上肢肌鍵反射亢進(jìn)的一種表現(xiàn)。 因此陽性不一定有臨床意義，但是如果強(qiáng)陽性或是單側(cè)陽性就有重要的臨床意義。(9) 臂叢牽拉試驗(yàn)檢查者站于患者側(cè)方， 一手扶患者頭頸， 一手握患者手臂外展， 同時(shí)兩手向相反方向牽拉，若患者感放射痛，或疼痛加重，即為陽性。(10) 上肢腱反射檢查主要檢查肱二

6、頭肌及肱三頭肌腱反射。 支配肱二頭肌的主要神經(jīng)為頸 6 神經(jīng)，肱三頭肌為頸 7 神經(jīng)。在早期病變， 這些神經(jīng)根如受到刺激可呈現(xiàn)腱反射活躍， 損害性病變則腱反射減退或消失。(11) 感覺檢查痛覺改變及肌萎縮根性病變時(shí)病人淺部痛覺改變及肌萎縮體征局限于相應(yīng)的皮節(jié)和肌節(jié)。多數(shù)病人表現(xiàn)為頸肩部及上肢肌肉呈輕度肌力減弱和肌萎縮。(12) 椎間孔擠壓試驗(yàn)讓患者頭向患側(cè)傾斜， 檢查者左手掌平放于患者頭頂部， 右手握掌輕叩擊左手臂背側(cè)，如出現(xiàn)根性痛或麻木則為陽性。 在神經(jīng)根癥狀較重者則雙手輕壓頭部即可出現(xiàn)疼痛、麻木表現(xiàn)或加劇。(13) 椎間孔分離試驗(yàn)對疑有根性癥狀者， 患者坐位，雙手托住頭部并向上牽引， 如出

7、現(xiàn)上肢疼痛麻木減輕者則為陽性。(14) 頸椎活動(dòng)范圍即進(jìn)行前屈、后伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的檢查。神經(jīng)根型頸椎病者頸部活動(dòng)受限比較明顯，而椎動(dòng)脈型頸椎病者在某一方向活動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)眩暈。神經(jīng)根型頸椎病定位診斷頸3神經(jīng)根由于頸 3 神經(jīng)根后根神經(jīng)節(jié)靠近硬膜囊， 易受增生肥大的頸 3 鉤突和上關(guān)節(jié)突壓迫，而頸 23 椎間盤突出則不易對神經(jīng)根形成壓迫。疼痛劇烈、表淺，由頸部向耳廓、眼及顳部放射，患側(cè)頭部、耳及下頜可有燒灼、麻木感。體檢有時(shí)可發(fā)現(xiàn)頸后、耳周及下頜部感覺障礙。無明顯肌力減退。頸4神經(jīng)根常見，以疼痛癥狀為主， 疼痛由頸后向肩胛區(qū)及胸前區(qū)放射，頸椎后伸可使疼痛加劇。體檢時(shí)可見上提肩胛力量減弱。頸5神經(jīng)

8、根感覺障礙區(qū)位于肩部及上臂外側(cè)， 相當(dāng)于肩章所在部位。 主訴多為肩部疼痛、 麻木、上肢上舉困難，難以完成穿衣、吃飯、梳頭等動(dòng)作。體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)三角肌肌力減退，其他肌肉如岡下肌、 岡上肌及部分屈肘肌也可受累， 但體檢時(shí)難以發(fā)現(xiàn)。肱二頭肌反射也可減弱。頸6神經(jīng)根常見，僅次于頸 7 神經(jīng)根受累。 疼痛由頸部沿肱二頭肌放射至前臂外側(cè)、手背側(cè)( 拇指與食指之間 ) 及指尖。早期即可出現(xiàn)肱二頭肌肌力減退及肱二頭肌反射減弱，其他肌肉如岡上肌、岡下肌、前鋸肌、旋后肌、拇伸肌及橈側(cè)腕伸肌等也可受累。感覺障礙區(qū)位于前臂外側(cè)及手背“虎口區(qū)”。頸7神經(jīng)根最為常見?；颊咧髟V疼痛由頸部沿肩后、 肱三頭肌放射至前臂后外側(cè)及中

9、指， 肱三頭肌肌力在早期即可減弱， 但常不被注意， 偶爾在用力伸肘時(shí)方可察覺。 有時(shí)胸大肌受累并發(fā)生萎縮， 其他可能受累的肌肉有旋前肌、 腕伸肌、指伸肌及背闊肌等。感覺障礙區(qū)位于中指末節(jié)。頸8神經(jīng)根感覺障礙主要發(fā)生于環(huán)指及小指尺側(cè)， 患者主訴該區(qū)麻木感， 但很少超過腕部以下部位。疼痛癥狀常不明顯，體檢時(shí)可發(fā)現(xiàn)手內(nèi)在肌肌力減退。頸椎病影像學(xué)檢查1 、 頸椎病的X 線檢查正常50歲以上的男性，60歲以上的女性約有90%存在頸椎椎體的骨刺。故有X線平片之改變，不一定有臨床癥狀?，F(xiàn)將與頸椎病有關(guān)的X 線所見分述如后：一、 正位：觀察有無樞環(huán)關(guān)節(jié)脫位、齒狀突骨折或缺失。第七頸椎橫突有無過長，有無頸肋。鉤

10、錐關(guān)節(jié)及椎間隙有無增寬或變窄。二、側(cè)位：（一）曲度的改變：頸椎發(fā)直、生理前突消失或反彎曲。（二）異常活動(dòng)度：在頸椎過伸過伸過屈側(cè)位X 線片中，可以見到椎間盤的彈性有改變。（三）骨贅：椎體前后接近椎間盤的部位均可產(chǎn)生骨贅及韌帶鈣化。（四）椎間隙變窄：椎間盤可以因?yàn)樗韬送怀?，椎間盤含水量減少發(fā)生纖維變性而變薄，表現(xiàn)在X 線片上為椎間隙變窄。（五） 半脫位及椎間孔變?。鹤甸g盤變性以后，椎體間的穩(wěn)定性低下，椎體往往發(fā)生半脫位，或者稱之為滑椎。（六）項(xiàng)韌帶鈣化：項(xiàng)韌帶鈣化是頸椎病的典型病變之一。三、 斜位：攝脊椎左右斜位片，主要用來觀察椎間孔的大小以及鉤椎關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生的情況。2 、頸椎病的肌電圖檢查頸椎

11、病及頸椎間盤突出癥的肌電圖是由于不論是頸椎病還是頸椎間盤突出癥都可使神經(jīng)根長期受壓而發(fā)生變性， 從而失去對所支配肌肉的抑制作用。 這樣，失去神經(jīng)支配的肌纖維， 由于體內(nèi)少量乙酰膽堿的刺激， 可產(chǎn)生自發(fā)性收縮。 因此，在一側(cè)或兩側(cè)上肢肌肉中出現(xiàn)纖維電位，偶而出現(xiàn)少數(shù)束顫位。小用力收縮時(shí)，多相電位正常，不出現(xiàn)巨大電位。大用力收縮時(shí)，呈完全于擾相。運(yùn)動(dòng)單位電位的平均時(shí)限和平均電位正常。振幅為12毫伏。頸椎病因椎間盤廣泛變性，引起骨質(zhì)增生。 損害神經(jīng)根的范圍較廣， 出現(xiàn)失神經(jīng)支配的肌肉也多些。 在病變的晚期和病程較長的患者， 在主動(dòng)自力收縮時(shí)， 可以出現(xiàn)波數(shù)減少和波幅降低。 而頸椎間盤突出癥往往為單個(gè)

12、椎間盤突出， 其改變多為一側(cè)上肢， 失神經(jīng)支配的肌肉范圍呈明顯的節(jié)段分布。3 、頸椎病的 CT 檢查CT 已用于診斷椎弓閉合不全、骨質(zhì)增生、椎體暴破性骨折、后縱韌帶骨化、椎管狹窄、脊髓腫瘤所致的椎管擴(kuò)大或骨質(zhì)破壞， 測量骨質(zhì)密度以估計(jì)骨質(zhì)疏松的程度。此外，由于橫斷層圖象可以清晰地見到硬膜鞘內(nèi)外的軟組織和蛛網(wǎng)膜下腔。故能正確地診斷椎間盤突出癥、 神經(jīng)纖維瘤。 脊髓或延髓的空洞癥， 對于頸椎病的診斷及鑒別診斷具有一定的價(jià)值。4 、頸椎病 MRI 檢查磁共振成像 (MRI) 對頸椎病的診斷是非常有價(jià)值的，與CT 檢查相比具有以下優(yōu)勢：能夠獲得任意方向的斷面圖像；不受肩胛骨等影響，圖像分辨率高，解剖層

13、次清楚，除兼有常規(guī) x 線和 CT 檢查的優(yōu)點(diǎn)外， MRI 能顯示椎間盤早期變性，能更清楚顯示骨贅、椎問盤突出和韌帶肥厚與脊髓的關(guān)系；能顯示脊髓變性如萎縮、膠質(zhì)增生、壞死及囊變等；能顯示靜脈叢迂曲擴(kuò)張，椎動(dòng)脈及橫突孔狹窄等；無 x 射線危害。觀察頸椎病 MR 檢查圖像要注意兩方面因素：一方面是形態(tài)學(xué)改變；另一方面是組織T1和 rr2信號(hào)變化，這往往受到不同的磁共振裝置和不同的掃描方式影響而變化。T1加權(quán)像 (TR<1000，TE<20)顯示椎體結(jié)構(gòu)、腦脊液和脊髓等解剖結(jié)構(gòu)方面較為理想；T2加權(quán)像(TR>1000，TE>70)顯示椎間盤病變、鑒別腦脊液與骨質(zhì)結(jié)構(gòu)和髓內(nèi)脫髓

14、鞘斑方面比較優(yōu)越。首先在矢狀位圖像上觀察頸椎的序列和生理曲度，有無椎體滑脫、椎間盤突出、骨質(zhì)增生和韌帶骨化。椎體松質(zhì)骨含脂肪成分，在T1 加權(quán)像上呈中等信號(hào)，骨皮質(zhì)、骨贅和后縱韌帶骨化為無信號(hào)黑影。與椎體相比正常椎間盤呈長T1 和長，r2信號(hào)，變性椎間盤含水減少， T1 和 T2 值均縮短，信號(hào)減弱和不均勻，椎間隙變窄，椎間盤變薄，并可見問盤突出。第二步，觀察頸椎間盤突出、骨贅、后縱韌帶骨化和椎管狹窄范圍和程度，對硬膜囊和脊髓的壓迫情況，椎管內(nèi)靜脈叢是否迂曲擴(kuò)張等。頸椎管硬膜外間隙主要包含血管、少量脂肪和結(jié)締組織，脂肪在Tl 加權(quán)像上呈高信號(hào)。頸段黃韌帶較薄，位于脊髓后方，呈中等信號(hào)。椎管容積

15、的一半為蛛網(wǎng)膜下腔所占據(jù)，脊髓前方和后方的蛛網(wǎng)膜下腔間隙大致相等，蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液與脊髓容易區(qū)別，Tl 加權(quán)像上腦脊液的信號(hào)比脊髓低，T2 加權(quán)像上腦脊液信號(hào)比脊髓高。頸段脊髓 呈柱狀 , 橫斷面呈橢圓形，在臂叢神經(jīng)根發(fā)出的C56水平略粗，正常情況下信號(hào)均勻。椎間盤突出、骨贅和韌帶骨化等長期壓迫脊髓可導(dǎo)致脊髓變性，MRI 主要表現(xiàn)為脊髓內(nèi)軟化灶、囊變和萎縮。第三步觀察橫斷面掃描圖像，進(jìn)一步了解間盤突出、骨贅和韌帶骨化對硬膜囊、脊髓和神經(jīng)根的壓迫情況。第四步，解釋臨床癥狀，對頸椎病進(jìn)行分型，綜合判斷頸椎病的嚴(yán)重程度。書是我們時(shí)代的生命 別林斯基書籍是巨大的力量 列寧書是人類進(jìn)步的階梯 高爾基書籍是人類知識(shí)的總統(tǒng) 莎士比亞書籍是